Острый гепатит B у детей

Определение Острый гепатит В (ОГВ) Антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV), с преимущественно парентеральным механизмом инфицирования и естественными и искусственными путями передачи Характеризуется циклически протекающим гепатитом (с желтухой или без нее) с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни и риском перехода в хроническую форму Этиология и патогенез Возбудитель ОГВ Вирус гепатита В (hepatitis B virus — HBV) Семейство Hepadnaviridae Род Orthohepadnaviridae ДНК-содержащий вирус Диаметр 42-45 нм Высокая ткане- и видоспецифичность Суперкапсид Липидная мембрана Содержит HBsAg Рre-S1 и pre-S2 протеины Капсид (нуклеокапсид) Форма многогранника (икосаэдра) Размер 28 нм Содержит HBcoreAg/HBcAg HBeAg (трансформированный HBcAg) HBxAg ДНК-полимеразу Обратную транскриптазу Нуклепротеид Генетический материал вируса Расположен внутри капсида Геном релаксированная кольцевая частично-двухцепочечная ДНК (ркдДНК) 4 открытые рамки считывания, кодирующие 7 белков Ген P (полимераза): Pol/RTHBV — полимераза, обратная транскриптаза Ген S (поверхностный): pre-S1, pre-S2, HBsAg Ген C (ядерный): HBcAg, HbeAg Ген X: HBxAg Антигены вируса HBsAg с pre-S1 и pre-S2 — белками Интеграция вируса в гепатоциты HBcAg Протеинкиназная активность Фосфорилирование белков Высокая иммуногенностью HBcAg Расположен в гепатоцитах Не попадает в кровеносное русло НвеАg Маркер активной репликации вируса ДНК-полимеразная активность HBxAg Активация экспрессии всех вирусных генов Усиление синтеза вирусных протеинов Развитие эпигенетических мутаций Мутации в отдельных участках гена ответственных за preS-, pre-S1, и pre-C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса, что может быть причиной ацикличного течения гепатита и затруднений в диагностике Участие в онкогенезе Формирование гепатоцеллюлярной карциномы Генотипы HBV 10 (A-J) Различие в нуклеотидных последовательностях Есть субгенотипы (A1-A4, B1-B5, C1-C16 и пр) Вследствие мутаций при ко-инфицировании различными генотипами образуются рекомбинантные штаммы вируса Различия между генотипами оказывают влияние на Эффективность проводимой терапии Частоту формирования хронической инфекции Тяжесть заболевания Генотипы имеют филогенетически сложившееся географическое распределение Географическое распространение различных генотипов HB Генотип Географическое распространение A США, Африка, Индия, Европа B Китай, Индонезия, Вьетнам C Азия, Корея, Китай, Вьетнам, Япония, Тайвань, Вьетнам, Полинезия, Австралия, США D Россия, Средиземноморье, Средний Восток, Индия, США E Африка F Южная и Центральная Америка, Полинезия G Европа H Мексика, Никарагуа I Южный Китай, Вьетнам, Лаос, Индия J Единичные изоляты в Японии, Малайзии (Борнео) Патогенез Инфицирование и репликация Попадание HBV в организм человека Гематогенное проникновение в печень Взаимодействие HBsAg со специфическими рецепторами на поверхности гепатоцитов В норме через рецепторы желчные кислоты попадают в гепатоциты Проникновение вируса в клетку Освобождение вируса от оболочки Проникновение ркдДНК в ядро гепатоцита Трансформация ркдДНК в нуклеоплазме в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК) КзкДНК обволакивается гистоновыми и негистоновыми белками Формируется структура «бусин на нитке» Матрица транскрипции HBV Поддержание кзкДНК необходимо для сохранения вируса Ацетилирование гистонов регулирует транскрипционную активность кзкДНК Синтезированные РНК перемещаются в цитоплазму мРНК (матричная РНК) транслируется и прегеномная РНК вместе с полимеразой укладывается в белковую оболочку Репликация HBV включает обратную транскрипцию прегеномной РНК с образованием новой ркдДНК Трансляция вирусных белков Поражение клеток происходит по иммуноопосредованному механизму Вирус не цитопатогенен Избыток синтезированных HBsAg и HBeAg поступает в кровь Презентация HBcAg и HBeAg на мембране гепатоцита «Узнавание» иммуноцитами Взаимодействие вируса и иммунной системы макроорганизма Активация звеньев иммунной системы Т-лимфоциты оказывают Прямое цитолитическое действие Непрямой противовирусный эффект посредством экспрессии антивирусных цитокинов Активируют В-клетки В-лимфоциты способствуют Продукции нейтрализующих антител Накоплению специфических антител (анти-HBc, анти-НВе, анти-HBs) Связываются с соответствующими антигенами Свободная циркуляция антигенов в крови прекращается Образуются иммунные комплексы антиген, антитело, фрагмент С3 комплемента Макрофаги Фагоцитоз иммунных комплексов Сменяемость гепатоцитов в результате гибели инфицированных клеток Лизис кзкДНК Элиминация вируса из организма Избыток иммунных комплексов способствует Развитию аутоиммунного патологического процесса Усугублению аутоиммунного цитолиза гепатоцитов Дальнейшему распространению некроза печени Развитию фульминантного гепатита Хронизации На течение и исход болезни влияют Характер и степени выраженности иммунного ответа Возраст Генетическая детерминированность Особенности самого вируса При адекватном иммунном ответе наблюдается Тяжелое течение болезни Полная элиминация вируса При гипериммунном ответе Запуск аутоиммунных процессов Слабый иммунный ответ При низкой активности заболевания Течение гепатита легкое или стертое Высокая вероятность формирования хронического гепатита Фульминантное течение Редко встречается среди младенцев и детей Чаще у младенцев, рожденных от матерей с ХГВ, отрицательным по HBeAg Вакцинация не гарантирует развития молниеносного гепатита B Частота развития хронического гепатита Находится в обратной зависимости от возраста на момент инфицирования ХГВ формируется у 80-90% младенцев, инфицированных в перинатальном периоде У 30-60% детей, инфицированных в возрасте до 6 лет И менее чем в 5% случаев в более старших возрастных группах Иммунный ответ Генетически детерминирован Связан с антигенами гистосовместимости При гипериммунном ответе В крови выявляются антигены В8, А1-В8 При замедленном или ослабленном В7, В18, В35 Антивирусный ген INTS10 Хромосомная локализация 8p21.3 Подавляет репликацию HBV в клетках печени с помощью интерферон-зависимого регуляторного фактора 3-го типа Способствует элиминации вируса из организма Пути персистенции вируса и хронизации процесса Внепеченочная репликации вируса В клетках крови Костного мозга Селезенки Лимфатических узлах Способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита Высокая мутагенность В случае полной элиминации вируса и достижения сероконверсии после перенесенного острого гепатита формируется стойкий иммунитет Эпидемиология ГВ — антропоноз Резервуар инфекции Больные различными формами гепатита В Все пациенты с хронической инфекцией могут представлять пожизненную опасность как источник заражения Человек заразен с середины инкубационного периода вплоть до полной санации организма от вируса Особая опасность — больные бессимптомными формами ГB Механизм передачи Парентеральный (гемоконтактный) Пути передачи Естественный Половой Бытовой (гемоконтактный) Перинатальный Наиболее часто среди детей Во время беременности и родов Риск заражения выше от матерей позитивных по HBsAg и HBеAg Наибольший риск инфицирования от матерей с высокой репликацией вируса и биохимической активностью Искусственный У детей старшего возраста и взрослых Медицинские манипуляции Переливание инфицированной крови и ее компонентов Проведение инструментальных обследований Немедицинские манипуляции Внутривенное введение наркотиков Татуаж с использованием контаминированных инструментов Пирсинг с использованием контаминированных инструментов Косметические процедуры с использованием контаминированных инструментов Маникюр с использованием контаминированных инструментов Педикюр с использованием контаминированных инструментов Факторы передачи Кровь, ее продукты Сперма Вагинальные выделения Кесарево сечение снижает риск передачи НВV в перинатальном периоде от HBsAg-позитивных матерей Грудное молоко не является фактором риска передачи инфекции HBV обладает Высокой инвазивностью Для инфицирования достаточно 0,0000001 мл крови Длительно выживает вне организма человека Сохраняет вирулентность При комнатной температуре нескольких недель В сыворотке крови при +30°C – 6 мес. , при -20°C – 15 лет В сухой плазме – 25 лет Заболеваемость По данным ВОЗ, количество людей, живущих с ГВ в мире составляет порядка 300 млн. (3,8% населения земного шара) Ежегодно регистрируются ок. 1,2 млн. новых случаев инфицирования Большинство пациентов в странах с высокой распространенностью HBV были инфицированы перинатальным путем, еще до внедрения программ вакцинопрофилактики гепатита В В РФ заболеваемость острым гепатитом В в детской популяции снизилась с 73,4 на 100 тыс. нас. в 2000 г. до 0,05 на 100 тыс. нас. в 2024 г Всего по стране за 2024 г. было зарегистрировано лишь 16 случаев ОГВ у детей, из них 12 – у детей младше 14 лет На сегодняшний день уже достигнуты большие успехи — согласно последним оценкам ВОЗ, доля детей в возрасте до пяти лет, инфицированных HBV, сократилась до 0,9% (2019 г.), тогда как до начала эпохи вакцинации (1980 — начало 2000-х гг.), этот показатель составлял 4,7% МКБ B16 — Острый гепатит B B16.0 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой B16.1 Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы B16.2 Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой B16.9 Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы Острый гепатит B (вирусный) БДУ Классификация Клиническая классификация «Острого гепатита В» По клинической форме Типичная (манифестная) Желтушная цитолитическая Желтушно цитолитическая с холестатическим синдромом Желтушная холестатическая Атипичная Безжелтушная Субклиническая Инаппарантная По степени тяжести Легкая Средняя Тяжелая Крайне тяжелая (фульминантная/молниеносная) По длительности течения Острое циклическое — до 3 мес Острое затяжное (прогредиентное) — 3-6 мес Желтушная цитолитическая форма (типичная) Интоксикация Диспептические нарушения Цитолиз Повышение билирубина за счет прямой фракции Гепатомегалия Возможно нарушение белково-синтетической функции печени Диспротеинемия Снижением протромбинового индекса Степень выраженности симптомов и лабораторных отклонений коррелирует со степенью тяжести заболевания Желтушная цитолитическая форма с холестатическим синдромом Выраженный цитолиз Высокая активности печеночных трансаминаз Диспротеинемия Низкий протромбиновый индекс в разгар желтухи Прогрессирование признаков холестаза Зуд кожи Гипербилирубинемия за счет прямой фракции Повышение ЩФ, ГГТП, холестерина У детей регистрируется реже Желтушная холестатическая форма Симптомы холестаза Нормальные или минимально измененные показателями трансаминаз Безжелтушная форма Интоксикация Диспептические расстройства Может быть сыпь различного характера Отсутствие желтухи Увеличение печени Гиперферментемия Часто легкая форма Затяжной, прогредиентный характер Бессимптомные формы Диагностируются при проведении иммунобиохимических исследований в очагах При плановых обследованиях отдельных категорий Доноров Медицинского персонала Работников общественного питания Военнослужащих Субклиническая форма Умеренная гиперферментемия Гепатомегалия Инаппарантная форма Клинико-биохимические симптомы отсутствуют Наличие серологических маркеров репликативной активности вируса О рекомендации Оригинальная версия — Острый гепатит В (ОГВ) у детей Кодирование по МКБ: B16 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: дети Разработчик клинической рекомендации: Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Список сокращений HBсAg – Ядерный антиген вируса гепатита В HВeAg – Конформационно измененный ядерный антиген вируса гепатита В HBsAg – Поверхностный антиген вируса гепатита В НВV – Вирус гепатита В НВхAg – х-антиген вируса гепатита В Ig M, G – Иммуноглобулины класса М, G АЛТ – Аланинаминотрансфераза Анти- HВe – Антитела к HВe-антигену Анти-HBs – Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В Анти-НDV – Антитела к вирусу гепатита D Анти-НВс – Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В АСТ – Аспартатаминотрансфераза ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГВ – Гепатит В ГГТП – Гаммаглютаминтранспептидаза ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота ИФА – Иммуноферментный анализ кзкДНК – Ковалентно замкнутая кольцевая ДНК МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра ОРИТ – Отделение реанимации и интенсивной терапии ОГВ – Острый гепатит В ОПН – Острая печеночная недостаточность ПТИ – Протромбиновый индекс ПЦР – Полимеразная цепная реакция СОЭ – Скорость оседания эритроцитов ФЗ – Федеральный закон ХГВ – Хронический гепатит В ХЛИА – Хемилюминесцентный иммунный анализ ЩФ – Щелочная фосфатаза