Острый гепатит С у детей

Определение Острый гепатит С Вирус гепатита С был открыт в 1989 году. За открытие и изучение этого вируса Н.J. Alter (США), М. Houghton (Великобритания) и С.М. Rice (США) в 2020 году были награждены Нобелевской премией Антропонозное инфекционное заболевание Вызывается вирусом гепатита С Передается парентеральным путём Преимущественно гемотрансмиссивный механизм передачи Клинически проявляется симптомами поражения печени Высока частота перехода в хроническую форму Этиология и патогенез Вирус гепатита С Содержит однонитевую РНК Относится к семейству Flaviviridae Род Hepacivirus Геном HCV кодирует структурные и неструктурные белки Структурные белки — C-core protein и гликопротеины оболочки Е1 и Е2 Неструктурные белки — комплекс белков, имеющих определенную ферментативную активность (NS 2-3— NS-5: NS2. NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b) К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела, которые не обладают вируснейтрализующим свойством Особенностью HCV является способность к быстрой замене нуклеотидов, что приводит к образованию большого числа Генотипов Субтипов Мутантных штаммов Выделяют 8 генотипов вируса Новый 8 генотип HCV, который образует отличную филогенетическую группу из ранее описанных последовательностей, недавно был идентифицирован у четырех эпидемиологически несвязанных пациентов из Индии Генотипы подразделяются на подтипы с расхождением нуклеотидных последовательностей более 15% На сегодняшний день описано более 90 подтвержденных подтипов HCV, и возможно, будет идентифицировано еще больше генотипов и подтипов У инфицированных пациентов вирус существует в виде набора вирионов, содержащих слегка измененные, но близкородственные геномы — квазивиды Вариабельность генома вируса приводит к изменениям в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, не способных элиминировать вирус из организма и препятствующих созданию эффективной вакцины против гепатита С В РФ наиболее распространены 1, 2, 3 генотипы и субтипы 1в и За Прочие генотипы вируса на территории РФ практически не встречаются Генотипирование 11CV (методом ПЦР или секвенированием) с определением генотипа и субтипа вируса обязательно у детей с ХВГС Имеет диагностическое значение Позволяет определить предикторы ответа на терапию Определить выбор препарата Необходимые дозы Длительность лечения HCV, по сравнению с HAV и HBV, малоустойчив во внешней среде, и к действию физических и химических факторов Чувствителен к хлороформу Формалину Действию УФО При температуре 60°С инактивируется через 30 мин При кипячении (100°С) — в течение 2 мин Патогенез Вирус попадает в организм восприимчивого человека вместе с инфицированной кровью Клетки — мишени Гепатоциты Иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC Начало развития инфекционного процесса — проникновение HCV в гепатоциты, где происходит его репликация и взаимодействие с иммунной системой Поражение гепатоцитов — включение клеточных и гуморальных реакций иммунной системы, направленных на удаление HCV На элиминацию HCV работают клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками играет важнейшую роль в развитии различных форм HCV- инфекции Усиленная продукция IL-4 и IL-10 Ингибирует функцию Th1 Угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни Верифицированы два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С (Ly-HCV и SB-HCV) В случае инфицирования восприимчивого организма одним из этих лимфотропных штаммов, патологический (воспалительный) процесс в печени минимален, так как свой основной «удар» вирус HCV наносит не по клеткам печени гепатоцитам, а по иммунным клеткам периферической крови PBMC/WBC со всеми вытекающими неблагоприятными клиническими последствиями HCV способен подавлять активацию CD4+, нарушая взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов Возможность репликации вируса в иммунопривилегированных местах (клетках иммунной системы, тканях головного мозга) делает его недоступным для цитотоксических лимфоцитов Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее Кроме прямого цитопатического действия, ведущими механизмами повреждения печени являются Иммунный цитолиз Апоптоз Аутоиммунный механизм, с которым связана высокая частота внепеченочных проявлений при HCV-инфекции Васкулит Гломерулонефрит Периферическая нейропатия Узелковый периартериит Артрит Синдром Шегрена В генезе этих заболеваний лежат иммуноклеточные и иммунокомплексные процессы, HCV-инфекцию возможно рассматривать как мультисистемное заболевание В детском возрасте при ВГС полиорганность поражения практически не прослеживается Возможно прерывание беременности в ранние сроки При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель (главным образом 15-75 дней) При высокой вирусной нагрузке При наличии патологии фетоплацентарного комплекса Хроническая внутриутробная гипоксия плода Задержка внутриутробного развития Плацентит При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода плода Развитие ранних фетопатий, приводящих к позднему прерыванию беременности Аномалиям развития печени и желчевыводящих путей При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней внутриутробного периода плода Развитие фетального HCV-гепатита Крайне редко при отсутствии коморбидной патологии фетального HCV- цирроза печени Эпидемиология Источник инфекции Лица, инфицированные HCV Лица, находящихся в инкубационном периоде (14-180 дней) Больные бессимптомной острой или хронической формой ВГС Механизм инфицирования Парентеральный Гемоконтактный Естественные пути передачи Вертикальный Трансплацентарное Интранатальное Постнатальное инфицирование ребенка от матери Горизонтальное инфицирование — у подростков при сексуальном контакте Артифициальный путь инфицирования, при котором ХВГС развивается как инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи Посттрансфузионный Катетер-ассоциированный Постинъекционный Ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами Скрытый гемоконтактный — инфицирование через микротравмы наружных покровов ( в семье) Искусственные пути передачи При проведении немедицинских манипуляций Инъекционное введение наркотических средств (наибольший риск) Парамедицинские вмешательства с использованием контаминированных HCV инструментов Нанесение татуировок Пирсинг Проведение косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур Ритуальные обряды у отдельных этносов Незащищённая сексуальная практика, особенно среди мужчин-гомосексуалистов Медицинские манипуляции, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения Переливание крови или ее компонентов Пересадка органов или тканей Процедуры гемодиализа Различные парентеральные вмешательства Факторы передачи Кровь или ее компоненты Другие биологические жидкости человека (в меньшей степени) Сперма Вагинальный секрет Слезная жидкость Слюна и др Инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГВ, соответственно, вероятность инфицирования при контакте ниже Инфицирование ВГС при гетеро и гомосексуальных половых контактах практически не имеют значения в детском возрасте Указанные эпидемиологические факторы необходимо учитывать при оценке эпидемиологической ситуации по HCV-инфекции в семье, особенно в случаях инфицирования матери, ухаживающей за ребенком Передача вируса от инфицированной матери к ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1-5%) Вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях HCV в сыворотке крови матери (7- 12%), а также при наличии у нее ВИЧ-инфекции (14-16%) Частота передачи HCV увеличивается При увеличении продолжительности родов Использовании амниоцентеза При мониторинговом заборе крови из кожи головы плода Длительном безводном периоде Грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей В России ОГС у детей обнаруживается редко и составляет 0,55 случаев на 100 тыс. детского населения, а в структуре всех острых гепатитов доля детей, больных острым ВГС, не превышает 1-2% В 90-95% случаев заболевание в раннем детском возрасте протекает В безжелтушной форме Субклинической форме Инаппарантной форме Частота хронизации — от 40-56% до 81% и более МКБ В17.1 – Острый вирусный гепатит С Классификация По клинической картине Манифестная Бессимптомная Желтушная Безжелтушная Субклиническая Инаппарантная (наличие только серологических маркеров репликации) По степени тяжести Легкая Средняя Тяжелая По длительности Острое 6 мес По клинической картине Типичная (манифестная) Желтушная цитолитическая Безжелтушная Атипичная Субклиническая Инаппарантная По степени тяжести Легкая Средняя Тяжелая По длительности течения Острое — до 3 мес Острое затяжное (прогредиентное) — 3-6 мес Хроническое — более 6 мес Желтушная форма — степень выраженности симптомов и лабораторных отклонений вариабельна и коррелирует со степенью тяжести заболевания Интоксикация Диспептические нарушения Цитолиз Повышение билирубина за счет прямой фракции Гепатомегалия Нарушение белково-синтетической функции печени С диспротеинемией Снижением протромбинового индекса Безжелтушная форма — протекает в легкой форме, но носит затяжной, прогредиентный характер Интоксикация Диспептические расстройства Гепатомегалия Гиперферментемия Бессимптомные формы При проведении иммунобиохимических исследований в очагах Плановых обследованиях отдельных категорий граждан Доноров Медицинского персонала Работников общественного питания Военнослужащих и других Субклиническая форма Умеренная гиперферментемия Гепатомегалия Инаппарантная форма Клинико-биохимические симптомы отсутствуют Подтверждение диагноза — серологические маркеры репликативной активности вируса Критерии оценки тяжести заболевания Клинические проявления Выраженность интоксикации Желтухи Гепатомегалии Лабораторные отклонения Уровень печеночных трансаминаз Уровень билирубина Нарушение белково-синтетической функции печени Примеры формулировки диагноза Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание/случай подозрительный на ОГС/вероятный случай ОГВ) Острый вирусный гепатит С, желтушная форма средней тяжести Клинический диагноз (подтвержденный случай ОГС) В17.1 Острый вирусный гепатит С (anti-HCV IgM положительно; РНК HCV положительно), вызванный вирусом генотипа 1а, средней степени тяжести О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей-инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» Год утверждения: 2022 Пересмотр не позднее: 2024