Острый гепатит С у детей

Определение Острый гепатит С (ОГС) Антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита С (HCV), с парентеральным, преимущественно гемотрансмиссивным, механизмом передачи Клинически проявляется симптомами поражения печени (гепатита) различной степени тяжести, характеризующийся высокой частотой перехода в хроническую форму Этиология и патогенез Возбудитель ОГС Вирус гепатита С (HCV) Семейство Flaviviridae Род Hepacivirus Содержит Однонитевую РНК Структурные белки C-core protein Гликопротеины оболочки Е1 и Е2 Неструктурные белки NS 2-3 – NS-5: NS2. NS3, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b К каждому из структурных и неструктурных белков вируса вырабатываются антитела Обладают вируснейтрализующим свойством Особенности HCV Быстрая замена нуклеотидов Образование большого числа генотипов, субтипов, мутантных штаммов Изменения в строении антигенных детерминант Специфические антитела не способны элиминировать вирус из организма Препятствие созданию эффективной вакцины 8 генотипов вируса Подразделяются на подтипы Более 90 подтвержденных подтипов HCV В РФ распространены 1, 2, 3 генотипы и субтипы 1в и За Определение генотипа и субтипа вируса гепатита C Обязательно у детей с ХВГС Позволяет распознать повторное инфицирование другим генотипом вируса Определяет предикторы ответа на терапию Определяет выбор препарата, необходимые дозы и длительность лечения Устойчивость в окружающей среде Малоустойчив во внешней среде Малоустойчив к действию физических и химических факторов Чувствителен к хлороформу, формалину, действию УФО При температуре 60°С инактивируется через 30 мин., при кипячении (100°С) – в течение 2 мин Патогенез Попадание HBV в организм человека С инфицированной кровью Гематогенное распространение Клетки мишени Гепатоциты Клетки иммунной системы Ткани головного мозга В гепатоцитах Репликация вируса Прямое цитопатическое действие Взаимодействие с иммунной системой Активизация клеточного и гуморального иммунитета Поражение гепатоцитов с целью элиминации HCV Клеточные цитотоксические реакции, опосредованные различными классами клеток-эффекторов Нарушение баланса продукции цитокинов Th1/Th2 клетками Усиленная продукция IL-4 и IL-10 ингибирует функцию Th1, угнетает продукцию IFN-y и IL-2, способствуя хроническому течению болезни Иммунный цитолиз, апоптоз, развитие аутоиммунных процессов Внепеченочные проявления Васкулит, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит, артриты, синдром Шегрена В детском возрасте при ВГС полиорганность поражения практически не прослеживается Верифицированы два специфичных лимфотропных штамма вируса гепатита С (Ly-HCV и SB-HCV) Влияют на иммунокомпетентные клетки периферической крови PBMC/WBC Подавляют активацию CD4+ Нарушают взаимодействие антигенпрезентирующих клеток и Т-лимфоцитов Гуморальный ответ при ВГС выражен слабее Возможно прерывание беременности в ранние сроки При внутриутробном инфицировании в первые 12 недель При высокой вирусной нагрузке При наличии патологии фетоплацентарного комплекса Хроническая внутриутробная гипоксия плода, задержка внутриутробного развития, плацентит Возможно позднее прерывание беременности/ развитие аномалий печени и желчевыводящих путей/ развитие ранних фетопатий При продолжающейся инфекции у матери При высокой ВН в сроки от 75 до 180 дней внутриутробного периода плода Возможно развитие фетального HCV-гепатита / фетального HCV- цирроза печени При продолжающейся инфекции у матери при высокой ВН в сроки более 180 дней Эпидемиология Источником инфекции Лица, инфицированные HCV Лица, находящиеся в инкубационном периоде: 14-180 дней Больные бессимптомной острой или хронической формой ВГС Механизм инфицирования Парентеральный Гемоконтактный Пути передачи Естественный Искусственный Естественный путь передачи Вертикальный От матери к ребенку: трансплацентарный, интранатальный, постнатальный При высокой концентрации HCV, при наличии ВИЧ у матери возрастает риск инфицирования Частота передачи увеличивается при длительных родах, при амниоцентезе, мониторинговом заборе крови из кожи головы плода, длительном безводном периоде Горизонтальный Подростки при сексуальном контакте Искусственный путь передачи Артифициальный (гемоконтактный) Оказанием медицинской помощи (ИСМП) посттрансфузионный Катетер-ассоциированный Постинъекционный Ассоциированный с другими инвазивными вмешательствами Проведении немедицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек Введение наркотических средств Нанесение татуировок Пирсинг Проведение косметических, маникюрных, педикюрных Особые ритуальные обряды у отдельных этносов Бытовое общение в семье Скрытое гемоконтактное инфицирование через микротравмы наружных покровов Основные медицинские манипуляции Переливание крови или ее компонентов Пересадка органов или тканей Гемодиализ Парентеральные вмешательства Основной фактор передачи Кровь или ее компоненты В меньшей степени сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др. Инфицирующая доза HCV на 2-3 порядка выше, чем при ВГВ Вероятность инфицирования при контакте ниже Грудное вскармливание не влияет на частоту инфицирования детей Заболеваемость в РФ Составляет 0,18 случаев на 100 тыс. детского населения С 2021 отмечается прогрессивный рост Значительная доля (25-30%) подростки в возрасте старше 14 лет В раннем детском возрасте 90-95% протекает в безжелтушной, субклинической и инаппарантной формах Высокая частота хронизации МКБ B17.1 – Острый гепатит С Классификация Клиническая классификация По клинической картине Типичная (манифестная) Желтушная Безжелтушная Атипичная Субклиническая Инаппарантная По степени тяжести Легкая Средняя Тяжелая По длительности течения Острое – до 3 мес. Острое затяжное (прогредиентное) – 3-6 мес. Желтушная форма Клиника Интоксикация Диспептические нарушения Гепатомегалия Лабораторные изменения Цитолиза Повышение билирубина за счет прямой фракции Диспротеинемия Снижение протромбинового индекса Безжелтушная форма Клиника Интоксикация Диспептические расстройства Гепатомегалия/ минимальное увеличение печени Лабораторные изменения Гиперферментемия Течение заболевания Легкая форма Затяжной, прогредиентный характер Бессимптомные формы Диагностируются при Проведении иммунобиохимических исследований в очагах Плановых обследованиях отдельных категорий граждан: доноров, медицинского персонала, работников общественного питания, военнослужащих Субклиническая форма Умеренная гиперферментемия Гепатомегалия Инаппарантная форма Клинико-биохимические симптомы отсутствуют Подтверждение диагноза серологические маркеры репликативной активности вируса Критериями оценки тяжести заболевания Клинические Выраженность интоксикации, желтухи, гепатомегалии Лабораторные отклонения Уровни печеночных трансаминаз, билирубина, нарушение белково-синтетической функции печени Критерии тяжести ОГС Симптомокомплекс Характеристика симптомов Тяжесть заболевания Легкая Среднетяжелая Тяжелая Выраженность и длительность интоксикации Отсутствует или легко выраженная слабость, тошнота, снижение аппетита, 5-7 дней Умеренная интоксикация (анорексия, слабость, нарушение сна, тошнота, рвота и др.) Резко выражены симптомы интоксикации (нарастающая общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия, повторная рвота) Интенсивность и длительность желтушности кожи Слабо или умеренно выраженная, 2-3 недели Интенсивно выраженная, 3-4 недели, при холестатическом синдроме до 40-45 дней Интенсивно выраженная, может прогрессировать на фоне нарастания интоксикации, превышает 4 недели Тахикардия Отсутствует Отсутствует, склонность к брадикардии Появление на фоне развития и прогрессирования желтухи Геморрагический синдром Отсутствует Отсутствует или слабо выражен – единичные петехии на коже и носовые кровотечения Петехиальная сыпь на коже, носовые кровотечения, рвота «кофейной гущей», кровоизлияния в местах инъекций, «дегтеобразный» стул Размеры печени В норме, либо увеличены до 3 см Увеличены на 3-4 см Резкое уменьшение размеров на фоне прогрессирования болезни, болезненность края Билирубин, мкмоль/л 170 Протромбиновый индекс, % >60 50-60 <50 Примеры формулировки диагноза Предварительный диагноз (впервые выявленное заболевание – случай подозрительный на ОГС/вероятный случай ОГС): Острый вирусный гепатит С, типичная желтушная форма средней тяжести? Клинический диагноз (подтвержденный случай ОГС): B17.1 Острый вирусный гепатит С (anti-HCV суммарные положительно; РНК HCV положительно), вызванный вирусом генотипа 1а, типичная желтушная форма средней степени тяжести О рекомендации Оригинальная версия - Острый гепатит С (ОГС) у детей Кодирование по МКБ: B17.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: дети Разработчик клинической рекомендации: Международная общественная организация "Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням" Список сокращений Aнти-NS3, -NS4, -NS5 – Anti-HCV-NS3, Anti-HCV-NS4, Anti-HCV-NS5 – антитела к неструктурным белкам NS3, NS4, NS5, NS4a, NS4b, NS5a, NS5b Анти-core, Anti-HCV-core IgG – антитела к ядерному белку класса G вируса гепатита С Анти-НСV IgM – антитела класса IgM к антигенам вируса гепатита С Анти-НСV Anti-НС V-total – антитела к вирусу гепатита С (суммарные) АЛТ – аланинаминотрансфераза ACT – аспартатаминотрансфераза ВГВ – вирус гепатита В ВГС – вирус гепатита С ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВН – вирусная нагрузка – Viral Load (VL) – количественное содержание нуклеиновой кислоты вируса в 1 мкл крови/плазмы (копий/мкл, МЕ/мкл/МЕ/мл) ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГГТП – гамма-глютамилтрансфераза ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДНК – дезоксирибонуклеаза ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ИФА – иммуноферментный анализ ЛДГ – лактатдегидрогеназа ME – международные единицы М3 РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная томография ОАК – общий (клинический) анализ крови ОАМ – общий (клинический) анализ мочи ОГС – острый гепатит С ОРИТ – отделение интенсивной терапии ПВТ – противовирусная терапия ПППД – противовирусные препараты прямого действия ПТИ – протромбиновый индекс ПЦР – полимеразная цепная реакция РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование УФО – ультрафиолетовое облучение ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ФЗ – федеральный закон ХГС – хронический вирусный гепатит С ХЛИА – хемилюминисцентный иммунный анализ ЧДД – частота дыхательный движений ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза CD – антигены дифференцировки лейкоцитов человека HAV – вирус гепатита А HBV – вирус гепатита В HCV – вирус гепатита С IgM, G – иммуноглобулины класса М, G Th – Т-хелперы Л – литр Мкл – микролитр Мкмоль – микромоль