Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

Определение Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (HC) Термин «ОКС» используется, когда недостаточно диагностических критериев для нозологического диагноза («ИМ» или «НС») и представляет собой предварительный диагноз в первые часы и сутки заболевания Термины «ИМ» и «НС» используются при формулировании окончательного диагноза Термин «ОКС» может использоваться на догоспитальном или раннем госпитальном этапах и в дальнейшем трансформируется в диагноз «Острый ИМ», «НС» либо, по результатам дифференциальной диагностики, – в любой другой диагноз, в том числе некардиологический ОКС может быть: Проявлением дестабилизации хронического течения ишемической болезни сердца (ИБС) Первым проявлением поражения коронарного русла у пациентов, не предьявлявших ранее каких-либо кардиологических жалоб Острый коронарный синдром со стойким подьемом сегмента ST на электрокардиограмме (OKCпST) – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойкого (длительностью >20 минут) подъема сегмента ST как минимум в 2 смежных отведениях электрокардиограммы (ЭКГ) или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) ИМ – острое повреждение миокарда вследствие его ишемии Для диагностики острого ИМ, не связанного с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) или операцией коронарного шунтирования (КШ), следует документировать: Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо Должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы Увеличение и/или снижение концентрации сердечного тропонина > 20% при его исходно стабильно (вариабельность была ≤ 20%) повышенном уровне , в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда Критерии ишемии миокарда: Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарографии (КГ) или на аутопсии Критерии диагностики инфаркта миокарда Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение >20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация ≤20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда: Симптомы ишемии миокарда Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа) Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов Критерии диагностики острого ИМ 3 типа Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа Критерии диагностики острого ИМ 4а типа (первые 48 часов после процедуры ЧКВ) Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должна повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда: Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация) Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией Критерии диагностики острого ИМ 4b типа Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии Критерии диагностики острого ИМ 4с типа Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза) Критерии диагностики острого ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ) Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должен повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда: Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней референсной границы не выше 20% (оптимально — не выше 10%) Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ: Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или без них) при отсутствии не ишемических причин для появления патологических зубцов Q Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с потерей жизнеспособности в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ Изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда: Остро возникшие подъемы сегмента ST на уровне точки J как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ ≥ 0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2-V3, где элевация сегмента ST должна составлять: При отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады ЛНПГ) ≥ 0,2 мВ у мужчин в возрасте ≥40 лет ≥ 0,25 мВ у мужчин 0,1 мВ как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды зубцов R/S > 1 ИМ со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) – ИМ, при котором в ранние сроки заболевания имеют место стойкий (длительностью >20 минут) подъем сегмента ST как минимум в 2 смежных отведениях ЭКГ. К этой категории также относят пациентов с остро возникшей блокадой ЛНПГ В абсолютном большинстве случаев подобные изменения ЭКГ вызваны трансмуральным ишемическим повреждением миокарда, обусловленным острой полной окклюзией крупной ветви КА При отсутствии реваскуляризации в дальнейшем формируется некроз большого участка сердечной мышцы – трансмуральный Виды реваскуляризации: интервенционной, хирургической, медикаментозной или спонтанной Трансмуральное повреждение и некроз миокарда сопряжены с очень высоким риском смерти от: Фатальных нарушений ритма и проводимости сердца Разрыва миокарда Острой сердечной недостаточности (OCH) Постинфарктная стенокардия – стенокардия, возникшая в первые 2 недели от начала инфаркта миокарда «Инфаркт миокарда» – нозологический диагноз (не может быть установлен до повышения сердечных тропонинов, доказанного лабораторными методами), а медицинская помощь должна быть оказана до eго верификации (при условии, что установлен предварительный диагноз «ОКС» и его тип согласно смещению сегмента ST на ЭКГ), то приведенные в данном документе рекомендации справедливы как для диагноза «ИМпST», так и для диагноза «ОКСпST» Этиология и патогенез ИМ – следствие атеротромбоза крупной КА Син.: эпикардиальной артерии Тромб формируется: Чаще всего на месте разрыва покрышки – «уязвимой» (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) С большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой Возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА Не обязательно локализованном на поверхности АБ Источник — Острый коронарный синдром: патофизиология, диагностика и лечение / Е.В. Вышлов, Ю.С. Попонина, М.В. Балахонова, В.В. Рябов. – Томск: Изд-во СибГМУ, 2019. – 91 с. Нередко окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА При ОКСпST почти всегда имеется полная и стойкая тромботическая окклюзия крупной эпикардиальной артерии, вызывающая трансмуральную ишемию / повреждение / некроз миокарда В отличие от ОКСбпST, основу патогенеза которого составляет неокклюзирующий пристеночный тромбоз В КА пациентов с ИМпST нередко находят несколько «уязвимых» АБ В том числе с нарушенной целостностью их поверхностных структур Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий КА требуется сочетать у таких пациентов локальные воздействия (на уровне конкретной АБ, обусловившей развитие клинической картины ИМ) с системными лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности повреждения других АБ и формирования атеротромбоза Тромб, расположенный на поверхности и даже в структурах АБ, может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло сердца Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к образованию мелких очагов некроза и/или способствовать расширению основного участка некроза В случае устранения окклюзии крупной КА, мелкие тромбоэмболы могут нарушать кровоток на уровне микроциркуляции, препятствуя полноценному восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) Ишемию миокарда могут спровоцировать или утяжелить: Анемия Гипоксемия Воспаление Инфекция Лихорадка Метаболические или эндокринные расстройства В частности, гипертиреоз Спазм, диссекция и тромбоз КА наряду с тахикардией и повышением артериального давления (АД) могут возникнуть при применении кокаина и некоторых других препаратов Даже при использовании своевременного лечения (реперфузии) у большинства пациентов с ОКСпST, развивается некроз миокарда различных размеров В большинстве случаев значительных Количество погибающего и погибшего миокарда почти линейно связано с угрозой остановки кровообращения, вызванной асистолией сердца или фатальными желудочковыми аритмиям, прежде всего – фибрилляцией желудочков Площадь и глубина некроза миокарда определяют риск развития еще одного потенциально фатального осложнения ИМпST – разрыва миокарда Следствие потери существенной части активного миокарда – процесс ремоделирования сердца Образование очагов некроза в миокарде сопровождается изменением размера, формы и толщины стенки ЛЖ , а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии Насосная функция структурно и геометрически измененного ЛЖ ухудшается, что ведет к развитию сердечной недостаточности Наиболее неблагоприятным проявлением ремоделирования ЛЖ при ИМ – формирование аневризмы ЛЖ : Почти всегда – с явной сердечной недостаточностью Иногда – с образованием тромба в полости аневризмы с серьезной угрозой эмболий в сосуды большого круга кровообращения Эпидемиология Болезни системы кровообращения (БСК) – ведущая причина смертей у взрослого населения Российской Федерации (РФ) В последние годы доля БСК в структуре причин смертности составляет >40% от общего числа смертельных исходов: 2019 г. — 46% 2020 г. — 45% 2021 г. — 38% Снижение за счет большой доли инфекции COVID-19 — 17% 2022 г. — 44% В структуре смертности от БСК на долю ИБС в 2022 г. пришлось 42,3% Примерно такой же вклад ИБС в смертность от БСК фиксируется в большинстве стран и регионов В этом же году ИМ как причина смерти зарегистрирован у 48911 человек (5,9% в структуре смертности от БСК) В 2022 г. в РФ зарегистрировано 438 315 случаев ОКС (на 12,5% меньше, чем в 2021 г.), в том числе 150 845 случаев ОКСпST По данным мониторинга Министерства здравоохранения Диагноз острого ИМ (включая повторный) поставлен 219 240 пациентам, из них во время госпитализации умерло 23 797, т.е. 10,9% Наблюдается положительная динамика в снижении госпитальной летальности Этот же показатель в 2018 г. составил 17,7% По данным национальных регистров в Европе летальность в стационаре находится в интервале от 4 до 12% Госпитальная летальность при ОКС в целом в РФ в 2022 г. составила 5,6% В последние годы соотношение между ИМпST и ИМбпST неуклонно меняется в сторону увеличения доли ИМбпST В основном за счет лабораторного выявления «дополнительных» случаев ИМбпST среди тех, которые еще недавно относились к НС Объективной предпосылкой для этого стало широкое использование для подтверждения острого повреждения миокарда сердечных тропонинов В т.ч. определяемых высокочувствительными методами В последние 20 лет отмечается неуклонное увеличение частоты реперфузионной терапии при ИМпST: В 2022 г. первичное ЧКВ в РФ проведено в 70,9% случаев В крупных городах, в частности в Москве, его частота превысила 90% Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 22,8% больных, у 73% из них – догоспитально С 2020 г. проводится более чем в 40 субъектах РФ Реперфузионная терапия (ЧКВ +/- ТЛТ) была проведена у 88,9% пациентов с ИМпST, первичное ЧКВ – у 60,6% пациентов Среднее время: От начала симптомов до первичного ЧКВ составило 657,4 +/- 867,7 мин (медиана – 315 минут) От ЭКГ до первичного ЧКВ составило 138 +/- 124,3 мин (медиана – 110 мин) Изолированная ТЛТ была выполнена 7,4%, фармакоинвазивная тактика лечения применялась в 20,9% случаев, т. е. у 73% пациентов из тех, кому проведена ТЛТ Несмотря на высокую частоту восстановления коронарного кровотока, лечение часто проводится в поздние сроки, что существенно снижает его эффективность МКБ I21. Острый инфаркт миокарда I21.0. Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда I21.1. Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда I21.2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций I21.3. Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации I21.9. Острый инфаркт миокарда неуточненный I22. Повторный инфаркт миокарда I22.0. Повторный инфаркт передней стенки миокарда I22.1. Повторный инфаркт нижней стенки миокарда I22.8. Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации I22.9. Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации I24. Другие формы острой ишемической болезни сердца І24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная Присваиваются коды I21.0-I21.2, I22.0-I22.8 в случае: Если исход ОКСпST – ИМ с формированием зубца Q на ЭКГ Если ОКСпST приводит к ИМ без формирования зубца Q Если ОКС без подъема ST прогрессирует в ИМпST ( с формированием зубца Q ) Присваивается код I24.0 и рекомендуемая формулировка: «Острый коронарный тромбоз без развития ИМ (требуется указать — на фоне ТЛТ, ЧКВ или ТЛТ и ЧКВ)»: Когда при OKCпST не развился ИМ (отсутствуют его критерии) В т.ч. в случаях эффективной инвазивной / медикаментозной реперфузии или спонтанной реперфузии Использовать рубрику I24.8 (рекомендуемая формулировка: «Внезапная коронарная смерть»): В случаях внезапной смерти пациента с ОКСпST (ИМ 3 типа по критериям 4-го универсального определения) в клиническом диагнозе «Неуточненные» рубрики (I21.3, I21.9, I22.9, I24.9) и соответствующие формулировки в заключительном клиническом диагнозе могут использоваться только в исключительных случаях – при наличии объективных трудностей диагностики В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах использоваться не могут Использование кодов Раздела I23 «Некоторые текущие осложнения острого ИМ» при кодировании основного заболевания / первоначальной причины смерти недопустимо Данные состояния являются осложнением основного заболевания – ИМ После 28 суток от начала симптомов ИМпST диагноз «ИМ» не применяется Принято указывать на перенесенный ранее ИМ, обозначая это состояние как «Постинфарктный кардиосклероз» Классификация Классификации ОКС и острого ИМ : На этапе предварительного диагноза: ОКС с подъемом сегмента ST – ИМ с подъемом сегмента ST (эта формулировка используется также при ОКС / ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ) ОКС без подъема сегмента ST Клинический диагноз (в т. ч. заключительный) после подтверждения / исключения ИМ: ИМ с подъемом сегмента ST (эта формулировка используется также при ИМ с остро возникшей блокадой ЛНПГ) ИМ без подъема сегмента ST (в настоящем документе не рассматривается) Нестабильная стенокардия Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ: Не обязательна к применению ИМ с формированием патологических зубцов Q ИМ без формирования патологических зубцов Q Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя: Является приоритетной для патологоанатомического / судебно-медицинского диагноза Субэндокардиальный ИМ Трансмуральный ИМ Классификация ИМ на основании локализации очага острого ишемического повреждения / некроза: ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ) ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ) ИМ верхушки сердца ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ) ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ) ИМ межжелудочковой перегородки ИМ правого желудочка ИМ предсердий Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др. Классификация ИМ на основании наличия ИМ в анамнезе: Повторный ИМ – ИМ, развившийся после 28 суток от начала предшествующего ИМ Рецидив ИМ – ИМ, развившийся в течение 28 суток (включительно) от начала предшествующего ИМ Классификация типов ИМ : Тип 1. ИМ, развившийся вследствие разрыва или эрозии атеросклеротической АБ в КА с последующим формированием внутрикоронарного тромба (атеротромбоз) с резким снижением кровотока дистальнее поврежденной АБ или дистальной эмболизацией тромботическими массами / фрагментами АБ с последующим развитием некроза миокарда Более редкая причина – интрамуральная гематома в поврежденной АБ с быстрым увеличением ее объема и уменьшением просвета артерии Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии, вызванной причинами, не связанными с тромботическими осложнениями коронарного атеросклероза Патофизиологически такие ИМ связаны с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения его доставки к миокарду Например, вследствие эмболии КА, спонтанной диссекции КА, дыхательной недостаточности, анемии, нарушений ритма сердца, артериальной гипертензии (АГ) или гипотензии и т.д. Может возникать у пациентов с наличием / отсутствием коронарного атеросклероза Тип 3. ИМ 3 типа соответствует случаям появления симптомов, указывающих на ишемию миокарда, сопровождающихся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков , когда пациенты умирают до появления возможности взятия образцов крови или в период до повышения активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови Диагноз подтверждается на основании обнаружения острого ИМ на аутопсии Тип 4а. ИМ, связанный с осложнениями, возникшими по время процедуры ЧКВ и в ближайшие 48 часов после нее Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированный при КГ или аутопсии. В зависимости от сроков после имплантации стента выделяют: Острый (0-24 ч) Подострый (>24 ч-30 суток) Поздний (>30 суток-1 год) Очень поздний (>1 года) Тип 4с. ИМ, связанный с рестенозом после ЧКВ Устанавливается в случае обнаружения выраженного рестеноза в артерии, соответствующей зоне ИМ, когда отсутствуют признаки тромбоза и другие поражения инфаркт-связанной артерии Тип 5. ИМ, связанный с операцией коронарного шунтирования (КШ) Критерии диагностики инфаркта миокарда Термин «острый ИМ» используется в случаях, когда наряду с доказательством острого повреждения миокарда (характерная динамика уровня биомаркеров в крови) имеются свидетельства острой ишемии миокарда Критерии диагностики острого ИМ 1 и 2 типов Повышение и/или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая должна как минимум однократно превысить 99-й перцентиль верхней референсной границы у пациентов без исходного повышения уровня сердечного тропонина в крови, либо его увеличение >20% при исходно повышенном уровне сердечного тропонина, если до этого он оставался стабильным (вариация ≤20%) или снижался, в сочетании с хотя бы одним критерием острой ишемии миокарда: Симптомы ишемии миокарда Остро возникшие (или предположительно остро возникшие) ишемические изменения на ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости, характерных для ишемической этиологии Выявление внутрикоронарного тромбоза при коронарной ангиографии или атеротромбоза (или признаков нестабильной АБ) на аутопсии (для ИМ 1 типа) Критерии дифференциальной диагностики ИМ 1 и 2 типов Критерии диагностики острого ИМ 3 типа Сердечная смерть у пациента с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, сопровождающимися предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, в случаях, когда пациент умирает до появления возможности взятия образцов крови или раньше, чем отмечается повышение активности биохимических маркеров некроза миокарда в крови, или наличие ИМ подтверждено на аутопсии При выявлении на аутопсии ИМ в сочетании со свежим или недавно возникшим атеротромбозом (или признаками нестабильной АБ) в инфаркт-связанной коронарной артерии ИМ 3 типа должен быть реклассифицирован в ИМ 1 типа Критерии диагностики острого ИМ 4а типа (первые 48 часов после процедуры ЧКВ) Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 5 раз от 99-го перцентиля верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должна повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда: Остро возникшие ишемические изменения ЭКГ Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Ангиографические признаки, указывающие на ограничения коронарного кровотока, связанные с процедурой (диссекция КА, окклюзия/тромбоз крупной эпикардиальной /боковой ветви, разрушение коллатерального кровотока или дистальная эмболизация) Посмертное выявление тромба, связанного с процедурой, в целевой артерии, или область некроза в миокарде, кровоснабжаемом этой артерией Критерии диагностики острого ИМ 4b типа Критерии острого ИМ 1 типа в сочетании с тромбозом стента, документированным при коронарной ангиографии или на аутопсии Критерии диагностики острого ИМ 4с типа Критерии острого ИМ 1 типа, когда при коронарной ангиографии единственной причиной возникновения ИМ представляется рестеноз (не выявляются другие поражения, потенциально связанные с развившимся ИМ, нет признаков внутрикоронарного тромбоза) Критерии диагностики острого ИМ 5 типа (первые 48 часов после операции КШ) Повышение концентрации сердечного тропонина в крови более 10 раз от 99-го перцентиля от верхней референсной границы у пациентов с исходно нормальным уровнем в крови (если до процедуры концентрация тропонина в крови была повышена и стабильна (вариация ≤20%) или снижалась, после процедуры она должен повыситься >20%) в сочетании как минимум с один признаком острой ишемии миокарда: Появление патологических зубцов Q на ЭКГ Подтверждение с помощью методов визуализации наличия новых участков миокарда с потерей жизнеспособности или нарушением локальной сократимости в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Острая окклюзия шунта или нативной коронарной артерии, документированная при коронарной ангиографии Для биохимической диагностики острого ИМ должны использоваться методы определения концентрации сердечного тропонина в крови, обеспечивающие коэффициент вариации определений 99-го перцентиля верхней референсной границы не выше 20% (оптимально — не выше 10%) Критерии диагностики ранее перенесенного ИМ: Патологические зубцы Q на ЭКГ (с наличием предшествующих симптомов или без них) при отсутствии не ишемических причин для появления патологических зубцов Q Подтверждение с помощью методов визуализации наличия участков миокарда с потерей жизнеспособности в виде паттерна, характерного для ишемической этиологии Морфологические находки, характерные для перенесенного ИМ Критерии оценки качества Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (коды по МКБ-10: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.0, I24.8, I24.9) N п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. После выписки из стационара пациент взят на диспансерное наблюдение Да/Нет 2. Осуществляется программа кардиологической реабилитации Да/Нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ крови с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 4. Выполнен биохимический общетерапевтический анализ крови (с расчетом рСКФ) с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 5. Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (как минимум исследование ХС ЛНП) с периодичностью не реже 2 раз в год Да/Нет 6. Выполнена регистрация ЭКГ с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 7. Выполнена ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ с периодичностью не реже 1 раза в год Да/Нет 8. Проводится терапия АСК в сочетании с ингибитором Р2Y12 рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор или прасугрел), или терапия пероральным антикоагулянтом (апиксабан, дабигатрана этексилат, ривароксабан, эдоксабан или антагонист витамина К) в сочетании с антиагрегантом (клопидогрелом, реже тикагрелором) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 9. Проводится терапия высокими дозами лекарственных препаратов из группы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при отсутствии медицинских противопоказаний; при недостижении целевого уровня ХС ЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного увеличена доза ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы или проводится комбинированная терапия (с эзетимибом и/или препаратом из группы другие гиполипидемические средства (ингибиторы PCSK9)) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 10. Проводится терапия лекарственными препаратами из группы иАПФ или АРА (как минимум у пациентов с ФВ ЛЖ ≤40%, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, при сахарном диабете) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 11. Проводится терапия лекарственными препаратом из группы бета-адреноблокаторов перорально (как минимум при ФВ ЛЖ ≤ 40%) при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (коды по МКБ — 10: I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.0, I24.8, I24.9) N п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. В медицинской документации указан временной интервал от момента обращения за медицинской помощью до начала реперфузионного лечения Да/Нет 2. Проведено введение лекарственных препаратов для ТЛТ не позднее 10 минут от момента установления диагноза (при невозможности выполнения первичного ЧКВ в течение 120 мин от постановки диагноза до введения проводника в инфаркт-связанную артерию) Да/Нет 3. Выполнена КГ и, при необходимости, ЧКВ в пределах 2–24 ч после успешной ТЛТ Да/Нет 4. Время от постановки/подтверждения диагноза в ЧКВ-центре до введения проводника в инфаркт-связанную артерию при проведении первичного ЧКВ менее 60 мин Да/Нет 5. Выполнена ЭхоКГ с оценкой ФВ ЛЖ Да/Нет 6. Выполнено исследование уровня тропонинов I или T в крови (при установлении диагноза; при неинформативности первого исследования – повторно) Да/Нет 7. При КГ и ЧКВ использован доступ через лучевую артерию (при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 8. Проводится терапия лекарственными препаратами из группы бета-адреноблокаторов (как минимум при ФВ ЛЖ ≤ 40%) при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 9. Проводится терапия лекарственными препаратами из группы иАПФ или АРА (как минимум у пациентов с ФВ ЛЖ ≤40%, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, при сахарном диабете) в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 10. Проводится гиполипидемическая терапия высокими дозами лекарственных препаратов из группы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 11. В начале лечения использовалось сочетание АСК, ингибитора Р2Y12-рецептора тромбоцитов (клопидорел, тикагрелор или прасугрел) и антикоагулянта с последующим переходом на сочетание АСК с ингибитором Р2Y12-рецептора тромбоцитов или, для пациентов с показаниями к длительному применению антикоагулянтов, на сочетание перорального антикоагулянта с антиагрегантом в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний Да/Нет 12. Перед выпиской из стационара определены сроки этапной реваскуляризации (при наличии показаний) Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество» Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи» Российское научное общество специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026