Открытая рана запястья и кисти

Определение Открытая рана (ранение) запястья и кисти Нарушение анатомической целостности кожи на всю толщину и подкожно-жировой клетчатки, расположенное на кисти и на запястье Механические раны без функционально значимого повреждения мышц, сухожилий, нервов и других глубжележащих анатомических структур (простые раны) Одиночные Множественные Этиология и патогенез Наиболее частые причины Контакты с механизмами на производстве Контакты с режущими и колющими предметами на производстве и в быту Контакт с дверью в быту Преобладает среди детей Несчастные случаи во время спорта и игр Преобладают среди детей Фазы воспаления Патогенез соответствует течению раневого процесса любой локализации. Традиционно описываются три его фазы I фаза — фаза воспаления (приблизительно 1—5-й день) II фаза — фаза регенерации (приблизительно 6-14-й день) III фаза — фаза рубцевания и эпителизации (приблизительно от 15 суток до 6 месяцев) Фаза воспаления Период сосудистых изменений В результате повреждения сосудов и сложных биохимических процессов в зоне повреждения нарушается микроциркуляция, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы Нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги Развивается отек, происходит лейкоцитарная инфильтрация тканей Создаются условия для очищения раны Период очищения раны от некротических тканей - некролиз В тканях, окружающих рану, появляются форменные элементы, которые фагоцитируют некротические массы, выделяют протеолитические ферменты и удаляют токсины, продукты белкового распада и микроорганизмов из раны с воспалительным экссудатом Рана очищается от некротических тканей, купируются симптомы воспаления и наступает следующая фаза раневого процесса Фаза регенерации В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия Примерно к 14-му дню, стихает воспалительная реакция Образуются новые сосуды, созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта тканей Фаза рубцевания и эпителизации Начиная с краев раны, постепенно происходит закрытие дефекта эпителием Параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец Его окончательное формирование заканчивается к 6-му месяцу или позже в зависимости от строения ткани В тканях простого строения (покровный эпителий, соединительная ткань) рубцевание происходит быстрее, чем в тканях сложного строения (нервная, паренхиматозная, мышечная) Виды заживления Обусловлены характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета Виды заживления Первичное натяжение Вторичное натяжение Под струпом Первичное натяжение Наиболее совершенный вид регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца Используется при Асептических операционных ранах Без наложения швов — поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев Между краями и стенками раны отсутствует полость Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними Одновременно нарастает эпителий с краев раны — образуется барьер для проникновения микроорганизмов Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения — незначительны Вторичное натяжение Происходит при большом зиянии краев раны, наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани (грануляций) Выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2–3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций Грануляционная ткань — особый вид соединительной ткани, которая встречается только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении Развиваются из стенок, дна раны Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект Основное назначение — защита раны от проникновения микроорганизмов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой Под струпом При незначительных поверхностных повреждениях Ссадины, царапины, потертости и др На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости Образуется плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки Под коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается Эпидемиология По данным одного из ведущих центров хирургии кисти в Турции, среди 8,8 тыс. пациентов всех возрастов, пролеченных с 1992 по 2005 гг., открытые раны запястья и кисти имелись у каждого пятого Чаще травмируются лица мужского пола Лица молодого возраста травмируются чаще пожилых, однако дети травмируются реже взрослых Систематических обзоров по эпидемиологии не обнаружено в связи с чем затруднительно обобщение многочисленных эпидемиологических показателей применительно к популяции МКБ В данной рекомендации представлена информация по открытым ранам пальца (пальцев) и кисти S61.0 Открытая рана пальца(ев) кисти без повреждения ногтевой пластинки S61.1 Открытая рана пальца(ев) кисти с повреждением ногтевой пластинки S61.7 Множественные открытые раны запястья и кисти S61.8 Открытая рана других частей запястья и кисти S61.9 Открытая рана неуточненной части запястья и кисти T01.2 Открытые раны нескольких областей верхней(их) конечности(ей) T92.0 Последствия открытого ранения верхней конечности Не подлежат кодированию и не рассматриваются в настоящей клинической рекомендации Нетравматические поражения запястья и кисти (L89.-, L98.- и др) Последствия открытого ранения верхней конечности (T92.0, T79.-) В том числе посттравматическая раневая инфекция (T79.3) Ятрогенные раны запястья и кисти и их осложнения (T80–T88) также следующие травмы запястья и кисти Инородное тело мягких тканей (M79.5, L92.3, M60.2) Укус или ужаливание ядовитым животным (T63.-) Отморожения (T33-T35) и ожоги (T20-T32, L55-L59) Перелом костей запястья и кисти (S62.-) Травма суставов, нервов, кровеносных сосудов, сухожилий и мышц запястья и кисти (S63.-, S64.-, S65.-, S66.-) Размозжения и полные и неполные отрывы запястья и кисти (S67.-, S68.-) Травмы запястий и кистей обеих верхних конечностей (T00-T07) Другие и неуточненные травмы запястья и кисти (S67.-, S68.-, T10, T11.-, T14) Классификация По механизму ранения и характера повреждения тканей Низкоэнергетические Резаная рана Нож, бритва, стекло и т. д Колотая рана Нож с узким лезвием, штык, шило, игла и т. д Ушибленная рана Тупой предмет Широкая зона повреждения предлежащих тканей с пропитыванием их кровью и некрозом Размозжённая рана Тупой предмет Механизм образования аналогичен таковому при ушибленной, но степень повреждения тканей максимальная Рваная рана Тупой предмет, направленный под острым углом к поверхности тела, повреждение кожных покровов изнутри концами сломанных костей и т.д Рубленая рана Сабля, топор Механизм образования и характер повреждения тканей сочетают в себе особенности резаной и ушибленной ран Укушенная рана Животные, человек Максимальная степень инфицирования вирулентной микрофлорой ротовой полости Укусы ряда животных могут сопровождаться поступлением в рану токсинов и ядов Возможно заражение пострадавшего вирусом бешенства Высокоэнергетические Возникают при Взрывах Огнестрельных ранениях При работе с дерево- и металлообрабатывающими станками При дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) Огнестрельная рана Пуля, осколок, вторичный снаряд 1 зона повреждения - раневой канал и некроз в нем 2 зона повреждения - зона травматического паранекроза 3 зона повреждения - зона молекулярного сотрясения Характерен сложный анатомический характер раневого канала Высокая степень бактериального загрязнения Cмешанная рана Объединяет в себе характерные особенности нескольких ран Колото-резанные раны Рвано-ушибленные и др Классификация ран по степени инфицированности Асептические (операционные) раны Являются следствием хирургического вмешательства, проведенного в операционной с соблюдением всех норм асептики Бактериально-загрязнённые Все раны, полученные вне операционной, в которых нет признаков инфекционного процесса Как правило, до 3 суток с момента получения травмы Степень микробной контаминации не превышает 105 на 1 г ткани Первичное загрязнение наступает в момент получения травмы Вторичное – в процессе лечения Инфицированные Раны с обозначившимися клиническими и лабораторными признаками воспаления (отек, гиперемия тканей, локальная гипертермия и др.), но без выраженного некротического и экссудативного компонента Гнойные Раны с выраженным инфекционно-воспалительным процессом, сопровождающимся Развитием очагов некроза Появлением гнойного экссудата Интоксикационного синдрома Первичные гнойные раны образуются при вскрытии гнойников Вторичные – образуются в процессе заживления ран Например размозженных Классификация ран по степени сложности Простые раны Повреждены только кожа и подкожно-жировая клетчатка, а также мышцы Функционально не значимо Сло жные раны сопровождаются повреждением Внутренних органов Магистральных сосудов Крупных нервных стволов Костей Суставов Сухожилий Функционально значимым повреждением мышц Классификация ран по числу одновременно нанесенных повреждений Одиночные раны Множественные раны Классификация ран по характеру раневого канала Слепые Касательные Сквозные Классификация ран по виду поврежденной ткани С повреждением мягких тканей С повреждением костей и суставов С повреждением нервов С повреждением внутренних органов С повреждением крупных сосудов Классификация ран по зонам повреждения Рана с малой зоной повреждения Повреждения краев малозаметны с минимальной зоной некроза Операционные, резаные, колотые Раны с большой зоной повреждения Значительное повреждение краев раны: зоны нежизнеспособных тканей, массивные кровоизлияния Ушибленные, размозженные, рваные, огнестрельные Классификация ран по форме раны Линейная Округлая Овальная С неровными контурами Циркулярная (для конечностей) Классификация открытых травм кисти по Н. П. Демичеву (1979) Изолированная травма Повреждение одной ткани или функционально важной структуры кисти или пальца Множественная травма Одновременное повреждение двух или нескольких однородных функциональных структур кисти и пальцев Сочетанная травма Одновременное повреждение нескольких разнородных структур кисти и пальцев Комбинированная травма Сочетание механических повреждений кисти и пальцев с радиационными, термическими и химическими поражениями О рекомендации Оригинальная версия - Открытая рана запястья и кисти Кодирование по МКБ: S61.0, S61.1, S61.7, S61.8, S61.9, T01.2, T92.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений АБ – антибактериальные препараты АТОР – Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов- ортопедов России» ВХО – вторичная хирургическая обработка (раны) КТ – компьютерная томография КВЧ – крайне высокочастотная терапия ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография ОЦК – объем циркулирующей крови ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография УВЧ – ультравысокочастотная терапия ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика DASH – Опросник исходов и неспособности руки и кисти (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure)