Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

Определение Острое отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия Расстройство здоровья, вызванное поступлением в организм человека веществ, относящихся к группе сердечных гликозидов, и трактуемое как острое отравление Согласно классификации МКБ 10 пересмотра (Т46.0) относится к вредным воздействиям в результате поступления в организм человека сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия Имеются в виду химические вещества, содержащиеся в лекарственных препаратах Группы лекарственных препаратов по АТХ классификации С01 – препараты для лечения заболеваний сердца Сердечные гликозиды (С01А) Гликозиды наперстянки (С01АА) Ацетилдигитоксин (С01АА01) Ацетилдигоксин (С01АА02) Дигиталиса гликозидов сумма (С01АА03) Дигитоксин (С01АА04) Дигоксин (С01АА05) Ланатозид C (С01АА06) Десланозид (С01АА07) Метилдигоксин (С01АА08) Гитоформат (С01АА09) Ацетилдигоксин в комбинациях с другими средствами (С01АА52) Гликозиды морского лука (С01АВ) Просцилларидин (С01АВ01) Просцилларидин в комбинации с другими средствами (С01АВ51) Гликозиды строфанта (С01АС) G-строфантин (С01АС01) – Уабаин (Ouabain) Цимарин (С01АС03) Другие сердечные гликозиды (С01АХ) Перувозид (С01АХ02) Содержит сердечные гликозиды растений рода Cascabela thevetia (Thevetia neriifolia) Коргликард и Коргликон (гликозид листьев ландыша майского) Действующее вещество Коргликон Доза 0,6 мг в 1 мл раствора для внутривенного введения Адонизид концентрированный Отсутствует в Государственном Реестре ЛС на 2024 год Адонис-бром (Adonis-Brom) Таблетки содержат густой экстракт горицвета 0,06907 г и калия бромид 0,25 г Метилдигоксин (Медилазид, Бемекор, Ланитоп) Полусинтетическое производное дигоксина Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства в комбинациях Кардиовален Состав: адонизид, экстракт боярышника, настойка валерианы, экстракт травы желтушника, камфора, натрия бромид Кардиотрон Растительный препарат на 100 мл: настойка ландыша 10 мл, экстракт боярышника 30 мл, экстракт крапивы 60 мл Ландышево-валериановые капли (Convallari-Valeriana drops) Валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + Ландыша травы настойка Ландышево-пустырниковые капли (Convallari-Valerianadrops) Боярышника плодов экстракт + Крапивы двудомной листьев экстракт + Ландыша травы настойка Кардиотонические средства негликозидной структуры Левосимендан Используются при производстве препаратов, в народной медицине и самолечении Группы СГ в фармакогнозии Карденолиды Буфадиенолиды Группа I — карденолиды Наперстянка пурпурная (Digitalis purpurea) Содержит вторичные гликозиды: дигитоксин, гитоксин, гиталоксин Источник получения препаратов Дигитоксин и Дигоксин Олеандр обыкновенный (Nerium oleander) Содержит СГ Олеандрин (нерифолин, теветин А, теветин В) Эффекты схожи с дигоксином, но менее выражены Теветия перуанская / Каскабела теветия (желтый олеандр) Содержит теветин А, теветин В, перувозид, нериифолин, теветоксин, рувосид Обойник греческий (Periploca graeca) Содержит СГ Периплоцин в коре растения Строфант (Strophanthus) Семена содержат К-строфантозид, К-строфантин-β, цимарин, К-строфантидин Семена Строфанта приятного содержат Уабаин (g-строфантин) Аккокакантера абиссинская (Acokanthera schimperi) Содержит СГ Уабаин (g-строфантин) Цербера одоллам (Cerbera odollam) Плоды содержат СГ Церберин Одно ядро растения содержит смертельную дозу токсина Кокантера (Acocantera) Идентичен g-строфантину Содержит СГ Уабаин Адениум (Adenium Honghel) Относится к семейству кутровых Содержит сердечные гликозиды Кендырь коноплевый (Ароcynum cannabinum) Относится к семейству кутровых Содержит СГ: цимарин и К-строфантина-β Адонис весенний / Горицвет (Adonis vernalis) Род растений семейства Лютиковые Содержит производные строфантидина, адонитоксигенина, адонитоксола и строфадогенина Ландыш майский (Convallаria majаlis) Содержит 20 дигиталисо-строфантодействующих гликозидов (конваллятоксин) Относится к семейству лилейных Включает Ландыш закавказский и Кейскея На основе растения производится препарат Коргликон Джут длинноплодный (Сorchorus olitorius) Содержит СГ: олиторозид и корхорозид По действию близки к строфантину Желтушник (раскидистый, серый, левкойный) Относится к семейству крестоцветные Содержит СГ Эризимин Фармакологический эффект близок к строфантину II Группа — буфадиенолиды Сочетают положительные свойства препаратов наперстянки и строфанта Морозник (кавказский, красноватый) Содержит гликозиды корельборин-К и корельборин-П Препарат Корельборин обладает кумуляцией как у наперстянки Корельборин-П менее токсичен, чем корельборин-К Морской лук (Scilla maruitimа) Белая разновидность содержит гликосцилларен А и сцилларен В Красная разновидность содержит сциллирозид Используется для усиления диуреза и при сердечных заболеваниях Бовиея (вьющаяся, килиманджарская) Содержит СГ в луковицах и цветах Сила действия гликозидов луковиц в 30 раз выше наперстянки Сила действия гликозидов цветов в 60 раз выше наперстянки Буфадиенолиды содержатся в яде китайской жабы Чан-су Этиология и патогенез Первым из растений, которые могут вызывать тяжелые острые отравления В издании М.Дж. Элленхорн (2003) в главе 74 Олеандр обыкновенный ( Neriumoleander ) Наперстянка пурпуровая ( Digitalispurpurea ) Причины возникновения отравлений сердечными гликозидами (СГ) Несоблюдение режима приема терапевтических доз лекарственных препаратов Ошибочный прием медикаментов Суицидальные попытки Случайный прием домашних настоев и настоек растений Контакт с секретом жабы Ага (Bufo Marinus) Факторы снижения частоты побочных эффектов Применение более низких дозировок препаратов Переход на концентрацию дигоксина в плазме крови < 0,9 нг/мл Оптимальная концентрация при ХСН (синусовый ритм или ФП) не более 1,1 нг/мл (0,25 мг/сут) Изучение фармакокинетики и механизмов лекарственного взаимодействия Использование Fab-фрагментов антидигоксиновых антител (за рубежом) Группы риска и особенности патогенеза Пожилые пациенты Возрастные нарушения всасывания и элиминации Изменение печеночного и почечного клиренса при взаимодействии ЛП Изменение связывания с гликопротеидом и биодоступности Эпидемиология Распространенность в РФ Острые отравления регистрируются редко Статистика (С-Пб, НИИ СП им. Джанелидзе): 0,025–0,09% от всех госпитализаций (2017–2019 гг) Статистика (ХМАО): в среднем 0,3% от всех отравлений Клиническое применение сердечных гликозидов (СГ) Находят широкое применение в практике Основные показания Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Тахиаритмии Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Летальность более 2% Основная причина: несвоевременная госпитализация МКБ Международная статистическая классификация болезней 10 пересмотра (МКБ-10) Особенность в РФ – использование 7 знаков (для формализации диагноза) T46 — Отравление препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему Глава XIX: Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00–Т98) T46.0 — Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия Классификация Фармакологическая принадлежность Группа: Кардиотонические средства Подгруппа: Сердечные гликозиды (СГ) Источники: наперстянка, горицвет, строфант, желтушник Классификация препаратов Гликозиды наперстянки: Дигитоксин, Дигоксин, Целанид, Лантозид Гликозиды строфанта: Строфантин К Гликозиды горицвета: Адонизид, настой травы Гликозиды ландыша: Коргликон Препараты, содержащие гликозиды: Кордигит, Ланикор, Изоланид, Микстура Бехтерева, Кардиовален и др Химическая структура и механизм Безазотистые соединения растительного происхождения Строение Агликон (несахаристая часть) — обуславливает специфическое кардиотоническое действие Гликон (сахаристая часть) — влияет на фармакокинетику (растворимость, всасывание, длительность действия) Тенденции в клинике Существенное снижение использования СГ Причины Малая широта терапевтического действия Частые побочные эффекты Появление новых препаратов для лечения недостаточности кровообращения Классификация оценки степени тяжести отравления препаратами, действующими преимущественно на сердечно-сосудистую систему (Е.А. Лужников, 2001, с внесением дополнений Б.Б. Яцинюк и соавт., 2025) Степень тяжести отравления Отравления легкой степени Отравления средней степени Отравления тяжелой степени Умеренно выраженная брадикардия Синусовая брадикардия: пульс 40-50 в 1 мин. у взрослых, 60-80 у детей (80-90 у новорожденных детей) Синусовая брадикардия: пульс реже 40 в 1 мин. у взрослых, менее 60 у детей (менее 80 у новорожденных детей) Единичные экстрасистолы, AВ-блокада I степени Синусовая тахикардия: пульс 140-180 в 1 мин. у взрослых, 160-190 у детей (160-200 у новорожденных) Синусовая тахикардия: пульс чаще 180 в 1 мин. у взрослых, 190 у детей (200 у новорожденных) Слабовыраженная и транзиторная гипо- или гипертензия Частые экстрасистолы (предсердные), AВ-блокада I-II степени, увеличение QRS до 0,12-0,14 с, нарушение реполяризации Более выраженная гипо- или гипертензия Ишемия миокарда Угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости сердца: экстрасистолы предсердные и политопные желудочковые*; AВ-блокада III степени, сочетающаяся с тахиаритмией; хаотичная предсердная тахикардия триггерного типа с ЧСП 100-120**; предсердная очаговая тахикардия с AВ-блокада II степени; фибрилляция желудочков, асистолия Инфаркт миокарда Экзотоксический шок Примечание: *политопные экстрасистолы – из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02-0,04 с), разные отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы; **триггерная предсердная тахикардия – в основе механизма нарушения ритма лежат поздняя постдеполяризация, которая возникает при повышении симпатического тонуса или на фоне поступления высоких доз гликозидов О рекомендации Оригинальная версия — Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия Кодирование по МКБ: T46.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная благотворительная общественная организация «Ассоциация клинических токсикологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество скорой медицинской помощи» Список сокращений CДmax – максимальная суточная доза АВУ – атриовентрикулярный узел (атриовентрикулярное проведение) АД – артериальное давление АлАТ – аланинаминотрансфераза АсАТ – аспартатаминотрансфераза БА – брадиаритмии ВЭБ – водно-электролитный баланс ВЭЖХ МС – высокоэффективная жидкостная хроматография масс спектрометрия ГАМК – гамма-аминомаслянная кислота ГБО – гипербарическая оксигенация ГКС – глюкокортикостероиды ДСУ – дисфункция синусового узла ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖНР – желудочковые нарушения ритма ЖТА – желудочковая тахиаритмия ИВЛ – искусственная вентиляция легких КЩБ – кислотно-щелочной баланс ЛДГ – лактатдегидрогеназа МНО – международное нормализованное отношение ОПП – острое повреждение почек ОЦК – объем циркулирующей крови ПД – поддерживающая доза ПЖБ – предсердно-желудочковая блокада (атриовентрикулярная) ПЖТ – полиморфная желудочковая тахикардия ПЖУ – предсердно-желудочковый узел ПТИ – протромбиновый индекс ПФИА – поляризационный флуоресцентный иммунологический анализ ПФП – пароксизмальная фибрилляция предсердий САУ – синоатриальный узел СГ – сердечные гликозиды СКФ – скорость клубочковой фильтрации Т1/2 – период полувыведения ТА – тахиаритмия ТП – трепетание предсердий УЗИ – ультразвуковое исследование ФП – фибрилляции предсердий ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭС – экстрасистолия