Отрыжка, вздутие и растяжение живота

Отрыжка Отрыжка — слышимый выход воздуха из пищевода или желудка в глотку «Чрезмерная отрыжка» — достаточно надоедлива и возникает более 3 дней в неделю Отрыжка может наблюдаться у здоровых людей, но также может произойти при других расстройствах, в том числе при Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) Функциональной диспепсии (ФД), Гастропарезе (ГП) Беременности Тревожных расстройствах Структурные причины отрыжки включают Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Параэзофагеальные грыжи У пациентов после фундопликации по Ниссену Отрыжку подразделяют на Наджелудочную отрыжку из пищевода Встречается у 3,4% пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и чаще связана с тревогой Желудочную отрыжку Отрыжка отличается от аэрофагии При аэрофагии чрезмерное заглатывание воздуха увеличивает объём и желудочного, и кишечного газов При аэрофагии избыточный воздух перемещается в тонкую и толстую кишку Поэтому пациенты обычно обычно жалуются на метеоризм и вздутие живота, а не только на чрезмерную отрыжку Диагностика Основные диагностические методы Манометрия пищевода высокого разрешения рН-импедансометрия При желудочной отрыжке за спонтанным кратковременным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (НПС) следует изгнание воздуха из желудка через пищевод Затем верхний пищеводный сфинктер (ВПС) расслабляется, и воздух выталкивается через рот Желудочная отрыжка может быть клинически связана с патологией желудка и пищевода (например, ГЭРБ) При аэрофагии воздух попадает в пищевод из глотки при глотании, что приводит к открытию ВПС Затем, когда воздух проходит через пищевод посредством перистальтики, НПС расслабляется, и воздух поступает в желудок Далее воздух может поступать в кишечник (вызывая вздутие и метеоризм) или выходит обратно в полость рта (по механизму избыточной отрыжки) Наджелудочная отрыжка включает 2 отдельных механизма — засывание воздуха и нагнетание воздуха Механизм засасывания воздуха отличается от аэрофагии и желудочной отрыжки, поскольку воздух проходит через градиент давления, возникающий в результате релаксации ВПС. Релаксация ВПС происходит до поступления воздуха в пищевод, в отличие от отрыжки из желудка, где релаксация является поздним событием Механизм нагнетания воздуха — инициирует приток воздуха в верхний отдел пищевода за счет повышенного глоточного давления Это может происходить за счет сокращения основания языка, а не перистальтического сокращения глотки, и не сопровождается перистальтической волной пищевода Психосоциальные факторы и другие условия Биопсихосоциальный анамнез должен учитывать психосоциальные пусковые факторы Наджелудочная отрыжка прекращается во время сна, во время отвлечения внимания на другой фактор или когда пациент говорит Наджелудочная отрыжка может поддаваться лечению когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) Лечение Сообщить пациенту определение и патофизиологию желудочной и наджелудочной отрыжки, чтобы установить понимание и провести совместное лечение Наиболее эффективным предлагаемым лечением наджелудочной отрыжки являются поведенческие стратегии, которые включают помощь пациенту в осознании причин его симптомов Диафрагмальное дыхание повышает тонус блуждающего нерва, вызывая расслабление и снижение реакции на стресс, является лечением варианта наджелудочной отрыжки Отрыжка, связанная с симптомами ГЭРБ, улучшается, когда диафрагмальное дыхание сочетается с терапией ингибиторами протонной помпы Использование центральных нейромодуляторов может улучшить тяжесть симптомов и качество жизни у пациентов с отрыжкой и другими функциональными симптомами Можно рассмотреть возможность использования центральных нейромодуляторов для уменьшения психологического стресса и повышения порога симптомов (например, вздутие живота), которые могут вызвать отрыжку Не рекомендуется использовать баклофен только при наджелудочной отрыжке, но его можно рассматривать для предотвращения снижения расслабление пищеводного сфинктера у пациентов с отрыжкой желудка из-за ГЭРБ Вздутие и растяжение живота Определение Вздутие живота — это субъективное ощущение в любой области живота, которое пациенты испытывают в виде полноты, отека, газообразования или стеснения Расстяжение живота — это видимое увеличение обхвата живота, которое часто описывают как «как на воздушном шаре» или «как при беременности» Эти состояния имеют взаимосвязанную патофизиологию Римские критерии IV определяют функциональное вздутие живота и расстяжение живота как расстройства взаимодействия ЖКТ -центральная нервная система с рецидивирующими симптомами переполнения или давления в животе или видимым увеличением обхвата живота с симптомами не менее 1 дня в неделю и активными в течение 3 месяцев, с началом симптомов не менее чем за 6 месяцев до этого и без преобладания боли и изменений в работе кишечника Но это может быть первичным расстройством у некоторых пациентов Причины, диагностика Пищевая непереносимость и гиперчувствительность Дефицит ферментов (например, лактазы и сахаразы) Искусственные подсластители Однако не у всех людей с нарушением всасывания углеводов возникают симптомы Лица с висцеральной гиперчувствительностью (например, с СРК) с большей вероятностью будут испытывать симптомы из-за более низких порогов чувствительности в ответ на вздутие кишечника Хорошим способом диагностики любой пищевой непереносимости обычно является кратковременное ограничение питания (2 недели) с исчезновением симптомов как положительный предиктор Эндоскопическая биопсия с ферментным анализом Водородный дыхательный тест Когда и как проверятся на синдром избыточного бактериального роста Синдром избыточного бактериального рост в тонком кишечнике (СИБР) представляет собой клинический синдром, наблюдаемый при многих заболеваниях (например, муковисцидозе, болезни Паркинсона, склеродермии, диабете и заболеваниях соединительной ткани) и неорганических заболеваниях (например, СРК, ФД, постхирургические нарушения моторики, употребление опиоидов и стероидов) «Золотым стандартом» диагностики СИБР является посев микрофлоры, для этого необходима аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом Высокая стоимость, инвазивность и технические трудности Некоторые рекомендации рекомендуют проводить дыхательный тест и устанавливать критерии исключения в течение 90 минут после приема глюкозы или лактулозы Не все эксперты согласны с тем, что тестирование на СИБР необходимо у пациентов со вздутием живота Пациенты с хронической водянистой диареей, признаками недостаточности питания и потерей веса, а также системными или структурными заболеваниями, которые вызывают нарушение моторики тонкой кишки или задержку транзита по желудочно-кишечному тракту (например, муковисцидоз или болезнь Паркинсона), подвергаются высокому риску СИБР и могут нуждаться в диагностическом тестировании или эмпирическом лечении антибиотиками Рифаксимин является наиболее изученным неабсорбируемым антибиотиком выбора, но он также является самым дорогим Целиакия Пациенты с целиакией, нецелиакийной чувствительностью к глютену (NCGS) и непереносимостью глютена испытывают вздутие и расстяжение живота с изменениями в работе кишечника или без них Краеугольным камнем лечения является диетическое ограничение продуктов, содержащих глютен Уровни тканевой трансглутаминазы IgA и определение уровня общего IgA являются рекомендуемым серологическим исследованием на целиакию у пациентов с СРК с диареей Эталонным стандартом для диагностики целиакии является биопсия тонкой кишки, подтверждающая диагноз, если серологическое исследование положительно до начала лечения Наличие опытного гастроэнтеролога-диетолога жизненно важно для всех этих заболеваний и синдромов после подтверждения диагноза Инструментальные методы обследования Симптомы вздутия и растяжения живота обычно не требуют лабораторных исследований, рентгенологического исследования или эндоскопии, если только в анамнезе не выявлены недавние симптомы ухудшения, отклонения от нормы при физикальном обследовании или тревожные признаки Эксперты советуют назначать инструментальные методы обследования при Усугублении симптомов диспепсии или болях в животе, особенно недавно возникших Рвоте Желудочно-кишечном кровотечении Непреднамеренной потере веса >10% массы тела Хронической диарее Семейном анамнезе злокачественных новообразований ЖКТ, целиакии или воспалительных заболеваниях кишечника Если присутствует видимое вздутие живота, осмотр брюшной полости поможет оценить наличие образования в брюшной полости При любых отклонениях необходимо провести компьютерную томографию или УЗИ брюшной полости для оценки асцита или образования или выявления увеличения количества газов в кишечнике из-за кишечной непроходимости, обструкции или псевдообструкции Вздутие и чувство переполнения живота часто являются симптомами рака яичников Фиброгастродуоденоскопия может быть рассмотрена у пациентов старше 40 лет с диспепсическими явлениями, главным образом, если они происходят в географическом регионе с высокой распространенностью Helicobacter pylori Другой этиологией вздутия живота, обычно сопровождающейся болью, может быть хронический панкреатит, несмотря на адекватную заместительную терапию ферментами поджелудочной железы, требующую предварительного тестирования фекальной эластазы Также необходимо рассмотреть дальнейшее обследование на предмет медленного транзитного запора или расстройства тазового дна у пациентов с функциональным запором, смешанным синдромом раздраженного кишечника (диарея и запор) или синдромом раздраженного кишечника СРК-З с тяжелым запором Нарушение моторики Пациенты с функциональной диспепсией или гастропарезом имеют симптомы вздутия живота и полноты, и сцинтиграфия часто не может дифференцировать эти два заболевания Сцинтиграфию желудка или капсульную эндоскопию следует рассматривать у пациентов с тяжелой тошнотой или рвотой, предположительно вызванными задержкой опорожнения желудка, или у пациентов с постпрандиальным дистресс-синдромом У небольшой группы пациентов с рефрактерными симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая сильное вздутие и растяжение живота, особенно в сочетании с потерей веса, а также у пациентов с подозрением на кишечные нейромиопатические расстройства на основании другого подтверждающего анамнеза, оценка моторики тонкой кишки с помощью антродуоденальной манометрии, капсульной эндоскопии с оценкой подвижности, сцинтиграфия всей кишки и/или рентгеноконтрастные маркеры могут выявить внежелудочные нарушения моторики, которые могут реагировать на прокинетики Оценка аноректальных нарушений Пациенты с функциональными расстройствами дефекации, такими как диссинергическая дефекация, часто страдают запорами и вздутием живота Обследование начинается со сбора полного анамнеза, в котором особое внимание уделяется привычкам, например, натуживанию даже при мягком стуле или во время опорожнения. Пальцевое ректальное исследование помогает выявить повышенный или пониженный тонус мышц сфинктера, диссинергию тазового дна, выпадение прямой кишки, анальную стриктуру или ректоцеле Диагноз диссинергии тазового дна должен быть подтвержден с помощью аноректального физиологического исследования в сочетании с изгнанием баллона Дефекография с барием или магнитно-резонансная томография может быть выполнена, если есть подозрения на структурную этиологию, способствующую симптомам, например, пролапс тазовых органов или инвагинацию прямой кишки у пациентов с болью в прямой кишке или большим ректоцеле или цистоцеле Американский колледж гастроэнтерологии и Британское общество гастроэнтерологов выступают за исследование аноректальной физиологии, особенно для женщин с СРК-З, не отвечающих на стандартную терапию или у которых есть подозрения на расстройства тазового дна на основании анамнеза или результатов обследования Лечение Наиболее изученными диетическими рекомендациями были исключение глютена у пациентов с нецелиаковой чувствительностью к глютену и целиакией, отказ от фруктанов и начало диеты с низкоферментируемыми олигосахаридами, дисахаридами, моносахаридами и полиолами (FODMAP) у людей, чувствительных к ним Недавние исследования показали, что фруктаны, а не глютен, могут вызывать симптомы у людей с нецелиаковой чувствительностью к глютену Помнить, что диета с низким содержанием FODMAP может оказывать потенциально негативное воздействие на кишечный микробиом, приводя к уменьшению количества видов Bifidobacterium В сочетании с диетическими ограничениями следует тщательно распознавать факторы риска расстройств пищевого поведения и избегающих или ограничительных расстройств в потреблении пищи, предпочтительно с помощью психолога Если выявлено расстройство пищевого поведения, диетические ограничения должны быть адаптированы таким образом, чтобы избежать недоедания Если элиминационная диета не приносит пользы, то ее следует прекратить В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих использование пробиотиков В Соединенных Штатах масло перечной мяты является наиболее изученным растительным лекарственным средством для лечения симптомов СРК Недавнее плацебоконтролируемое рандомизированное контролируемое исследование при СРК не выявило улучшения симптомов вздутия живота при использовании масла перечной мяты в конечной точке через 6 недель Вздутие и растяжение живота являются ключевыми симптомами у пациентов с СРК-З и хроническим запором Поскольку эти состояния совпадают с диссинергической дефекацией, часто рекомендуется аноректальная терапия по типу «биологической обратной связи» с ожиданием, что улучшение функции тазового дна уменьшит симптомы вздутия живота Центральные нейромодуляторы (например, антидепрессанты) снижают восприятие, входящих висцеральных сигналов, перерегулируют механизмы контроля, нарушенные в оси «мозге-кишечник», и улучшают сопутствующие психологические заболевания Антидепрессанты, которые активируют норадренергические и серотонинергические пути, включая трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (например, дулоксетин и венлафаксин) показали преимущество в уменьшении висцеральных ощущений Центральные нейромодуляторы, такие как прегабалин, также показали уменьшение вздутия живота у пациентов с СРК Польза проявляется лучше всего, когда вздутие живота возникает во время или после еды Лекарственные препараты для лечения запора запор могут облегчить симптомы вздутия живота К ним относятся средства, стимулирующие секрецию (например, любипростон, линаклотид и плеканатид), агонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 4 (например, тегасерод, недавно удаленный с рынка), и натрий-гидрогенообменник-3 (например, тенапанор) специально для лечения СРК Гипнотерапия, когнитивно-поведенческая терапия и другие методы, могут безопасно и дополняюще сочетаться с центральными нейромодуляторами и другими методами лечения симптомов вздутия живота Диафрагмальное дыхание и центральные нейромодуляторы используются для лечения абдоминофренической диссинергии Источник Moshiree B, Drossman D, Shaukat A. AGA Clinical Practice Update on Evaluation and Management of Belching, Abdominal Bloating, and Distention: Expert Review. Gastroenterology. 2023 Sep;165(3):791-800.e3. doi: 10.1053/j.gastro.2023.04.039. Epub 2023 Jul 13. PMID: 37452811.