Ожоги глаз

Определение Термический ожог глаза Это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них высокотемпературных факторов К ним относят также ожоги, вызванные действием на ткани лучистой энергии Химический ожог глаза Это повреждение тканей глаза в результате воздействия на них химически активных веществ Кислот Щелочей Некоторых агрессивных жидкостей Этиология и патогенез Термические ожоги Интенсивность нагревания тканей зависит от Температуры Физических характеристик воздействующего агента Способа теплопередачи Продолжительности нагревания Под действием температур от 41°С и выше происходит Необратимое тепловое свертывание (денатурация) тканевых белков Гибель клеток Нагревание кожи до 60 °С приводит к формированию Влажного струпа Колликвационного струпа При более высоком разогреве формируется Плотный сухой струп Коагуляционный струп Химические ожоги Повреждающий эффект обусловлен Химическим составом обжигающего агента Концентрацией обжигающего агента Продолжительностью воздействия Щелочи особенно агрессивны Обладают гидрофильными и липофильными свойствами Вызывают в тканях колликвационный некроз с образованием нестойких растворимых щелочных альбуминатов Это позволяет им быстро преодолевать клеточные мембраны Кислоты Вызывают коагуляционный некроз с превращением тканевых белков в более плотные кислые альбуминаты Которые затрудняют дальнейшее проникновение кислоты внутрь глаза Относительно менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи При ожогах вследствие нарушения гематоофтальмического барьера Создаются условия для поступления в кровь тканевых антигенов Вызывающих аутоинтоксикацию и аутосенсибилизацию организма При ожогах в зависимости от глубины проникновения повреждающего агента в ткани глаза могут повреждаться Роговичный и конъюнктивальный эпителий Нервные окончания Слезные железы Строма и эндотелий роговицы Пути оттока внутриглазной жидкости Склера Радужка Хрусталик Цилиарное тело В результате повреждения нервных рецепторов и проводников в коже век, конъюнктиве и роговице Их чувствительность на пораженных участках Понижена Совсем отсутствует Базальные клетки эпителия роговичной части лимба Являются олигопотентными стволовыми клетками эпителия роговичного фенотипа Обеспечивая постоянное восполнение нормального эпителиального покрова роговицы Гибель стволовых клеток лимба при ожоге глаза Клинически проявляется лимбальной недостаточности Формированием персистирующей или рецидивирующей эрозии роговицы с нарастанием на нее конъюнктивального эпителия Врастанием в строму поверхностных и глубоких сосудов Формированием в исходе заживления тотального сосудистого бельма Некротизированные при ожоге ткани глазной поверхности Являются причиной ее упорного воспаления Могут содержать частички обжигающего агента Могут быть источником антигенной информации с развитием аутоиммунных реакций Воспаление сопровождается инфильтрацией периферической роговицы нейтрофилами и моноцитами C секрецией ими деструктивных протеаз Угрожающих быстрым изъязвлением роговицы и ее перфорацией Этому также может способствовать присоединение бактериальной инфекции Репарация поврежденной при ожоге стромы роговицы Происходит за счет продукции коллагена кератоцитами (стромальными фибробластами) Инактивация тканевых протеаз (вызывающих деструкцию обожженных тканей) осуществляется Некоторыми факторами крови Тканевыми ингибиторами протеаз Продуцируются кератоцитами Гибель кератоцитов и потеря лимбальной васкуляризации Вследствие некроза при тяжелом ожоге Создают благоприятные условия для изъязвления и перфорации роговицы Повреждение слезопродуцирующих желез при ожогах глазной поверхности Ведет к недостаточности ее увлажнения Оказывает негативное влияние на эпителизацию обожженной роговицы Аутоиммунизация антигенами пораженных тканей Причина вторичного иммунодефицита Развивается после тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз различной этиологии Клиническая картина развивающегося процесса при воздействии различных обжигающих агентов Сходна и больше зависит от тяжести поражения Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза Эпидемиология Частота ожогов глаз от всех травм глаз составляет От 6,1% до 38,4% Преобладают химические ожоги Около 60 — 80% От всех ожогов органа зрения В промышленных районах Производственные Не менее 65 – 75% Остальные бытовые и криминальные Статистических данных о распространенности ожогов глаз на территории России и в других странах в специальной литературе Не обнаружено МКБ Т26._Термические и химические ожоги, ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата 0 –Термический ожог века и окологлазничной области 1 –Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка 2 –Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока 3 –Термический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата 4 –Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации 5 –Химический ожог века и окологлазничной области 6 –Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка 7 –Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока 8 –Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата 9 –Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточненной локализации Классификация В системе МЗ РФ принята классификация ожогов глаз Пучковской Н.А. и Непомнящей В.М.,1973г По глубине поражения 4 степени (I,II,III и IV) 4 вида Легкие Средней тяжести Тяжелые Особо тяжелые Классификация тяжести ожогового повреждения глаз в зависимости от глубины и протяженности поражения тканей Вид ожога Степень (глубина ожога) Поражение переднего отдела глаза Веки Конъюнктива Склера Лимб Роговица Легкий I Гиперемия кожи Гиперемия конъюнктивы —- Гиперемия Эрозия роговицы, легкий отек поверхностных слоев Средней тяжести II Образование пузырей Ишемия, отек, поверхностные пленки — Кратковременная ишемия, гиперемия Помутнение поверхностных слоев (неинтенсивное «матовое стекло») Тяжелый III, IV Некроз кожи III степени либо поражение IV степени менее 1/2 века Некроз не более 1/2 конъюнктивы глазного яблока Поражение на площади не более 1/2 глазного яблока Резкая ишемия сосудов не более 1/2 окружности лимба Глубокое помутнение во всех слоях (интенсивное матовое стекло) либо IV степень помутнения («фарфоровая роговица») не более 1/2 площади. Дефект ткани (не сквозной) не более 1/3 роговицы Особо тяжелый IV Некроз кожи и подлежащих тканей более 1/2 века Некроз более 1/2 конъюнктивы глазного яблока Поражение более 1/2 глазного яблока Полная ишемия и тромбоз сосудов «Фарфоровая роговица» на площади более 1/2 роговицы; глубокий дефект ткани (истончение) более 1/3 площади Вид ожога Степень (глубина ожога) Ранние сопутствующие синдромы Внутриглазное давление Поражение радужки и цилиарного тела Поражение хрусталика Легкий I Нормальное — — Средней тяжести II Нормальное Гиперемия (без экссудации) — Тяжелый III, IV Кратковременное повышение или нерезкая гипотония Выраженный иридоциклит, экссудат не более 1/3 камеры — Особо тяжелый IV Стойкое повышение либо стойкая гипотония Выраженный пластический иридоциклит, экссудат более 1/3 камеры Помутнение хрусталика Авторы условно выделяют Два этапа ожогового процесса Первичное повреждение тканей глаза Развитие основных звеньев Четыре стадии ожогового процесса 1 стадию — первичного некроза 2 стадию — острого воспаления 3 стадию — выраженных трофических расстройств с последующей васкуляризацией 4 стадию — рубцевания и поздних дистрофий Пучковская Н.А. и Непомнящая В.М. в этой классификации Не приводят конкретные цифры длительности протекания стадий ожоговой болезни Длительность в каждом конкретном случае может очень варьировать, т.к. зависит от большого количества факторов и характера лечения Указывают, что легкие и средней тяжести ожоги Могут не проходить двух последних стадий Новая трактовка классификации ожогов глаз 2020 г. А.Н. Куликов, В.Ф. Черныш, С.В. Чурашов Тяжесть ожогового повреждения глазной поверхности оценивается по степени повреждения ЛЭСК Судят по степени выраженности ишемии перилимбальной конъюнктивы – поверхностная или глубокая Классификация ожогов глаз * – Перилимбальная зона бульбарной конъюнктивы, определяющая трофику лимбальных эпителиальных стволовых клеток – в полосе шириной до 3 мм от лимба. ** – Внутриглазные изменения: депигментация радужки, деформация и неподвижность зрачка, помутнение влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела – могут сопровождаться офтальмогипертензией или гипотонией Градация тяжести ожога Степень (глубина) ожога Факторы, определяющие тяжесть ожога в соответствии с его степенью (глубиной) и протяженностью Принципы и исходы лечения ожогов бульбарной конъюнктивы и роговицы Веки Бульбарная конъюнктива Роговица Легкий I Гиперемия кожи, пузыри эпидермиса, очаги обнаженной , розового цвета дермы , нерезко выраженный отек. Болевая чувствительность сохранена или повышена Гиперемия, деэпителизация Эпителиопатия, эрозия Консервативное лечение с использованием кортикостероидов (код АТХ S01BA), противомикробных препаратов (код АТХ S01A), аутологичной сыворотки, мягкой контактной линзы, Декспантенола (код АТХ S01ХА12) и др. В исходе – выздоровление Средней тяжести II III Некроз поверхностных слоев дермы не глубже росткового слоя (обнажение ярко-розовой влажной дермы, отек подлежащих тканей; чувствительность сохранена или понижена) Поверхностная ишемия (бледность, хемоз, ангиоспазм, стазированность сосудов; чувствительность сохранена или понижена) Глубокая ишемия (бледность, стазированность сосудов с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями; чувствительность отсутствует) с возможным охватом до 1/2 окружности перилимбальной зоны* Поверхностное полупрозрачное помутнение деэпителизированной стромы (когда еще просматриваются элементы передней камеры) Дополнительно к вышеприведенному консервативному лечению – временное покрытие роговицы амнионом, простая блефарорафия В исходе – развитие частичной конъюнктивализации роговицы с частичной сохранностью нормального эпителиального покрова роговицы и предметного зрения Тяжелый III IV Некроз всей толщи дермы (ее тусклость, белесовато- сероватый цвет, отек; чувствительность отсутствует). Выраженный отек пограничных тканей Некроз дермы и подлежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, хряща) с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. До 1/2 площади века Глубокая ишемия с поражением от 1/2 до 3/4 окружности перилимбальной зоны Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы до 1/2 её площади с возможным обнажением, истончением склеры Помутнение стромы по типу «матового стекла» Помутнение стромы по типу «фарфоровой пластинки» и/или её истончение – до 1/2 площади Наряду с вышеприведенными методами лечения – ингибиторы протеиназ плазмы (код АТХ B02AB), некрэктомия, пересадка слизистой полости рта, трансплантация амниона в роли субстрата для эпителия, секторальная тенонопластика, анкилозирующая блефарорафия, контроль ВГД и др. В исходе – сосудистое бельмо Особо тяжелый III IV – Некроз дермы и подлежащих тканей с их возможным обнажением или (при термических ожогах) обугливанием. Резко выраженный отек пограничных тканей. Более 1/2 площади века Глубокая ишемия с поражением более 3/4 окружности перилимбальной зоны Некроз (тусклость, серость, аваскулярность) конъюнктивы более 1/2 её площади с возможным обнажением, истончением склеры – Помутнение стромы по типу «фарфоровой пластинки» и/или склеры ее истончение – более 1/2 площади Внутриглазные изменения** В дополнение к вышеперечисленным методам – циркулярная или тотальная тенонопластика, тектоническая кератопластика, внутриглазные вмешательства и др Исход сомнительный Фазы клинического течения 1. Непосредственного действия 2. Острая До 7 дней после ожога 3. Ранняя репаративная 8-21 день 4. Поздняя репаративная С 22-го дня Каждая градация тяжести ожога предполагает в исходе определенный тип заживления глазной поверхности Легкие ожоги (I-й тип заживления) Полное выздоровление Средней тяжести (2-й тип) Частичная конъюнктивизация роговицы Тяжелые (3-й тип) Тотальный фиброваскулярный паннус и неоваскуляризация стромы роговицы с возможным формированием симблефарона и рубцовыми изменениями век Особо тяжелые (4-й тип) Стерильное изъязвление роговицы с упорным отсутствием эпителизации роговицы и проксимальной конъюнктивы в сочетании с признаками ишемии и некроза в лимбе и конъюнктиве Диагноз формулируют для каждого глаза в отдельности Оценка тяжести исходит Из максимальной тяжести поражения век, роговицы или конъюнктивы Например, тяжелый химический (щелочной) ожог III степени роговицы, II степени конъюнктивы и век во второй фазе ожоговой болезни правого глаза О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026