Паховая и бедренная грыжа

Определение Грыжа Выход покрытых брюшиной органов через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке, тазовом дне, диафрагме под наружные покровы тела или в другую полость Грыжа состоит Грыжевые ворота Дефект брюшной стенки/тазового дна/диафрагмы Грыжевой мешок Часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота Паховая грыжа (ПГ) Выхождение внутренних органов через паховый канал Бедренная грыжа (БГ) Выхождение внутренних органов через бедренный канал Пространство, заключенное между поверхностным и глубоким листками широкой фасции бедра на протяжении от внутреннего до наружного отверстия Этиология и патогенез Предрасполагающие причины Пол ПГ чаще у мужчин БГ чаще у женщин Возраст Чаще у лиц старше 40 лет Истончение апоневроза наружной косой мышцы живота и поперечной фасции Расширение глубокого пахового кольца Увеличение высоты пахового промежутка Атрофия мышц живота Особенности телосложения Чаще у лиц брахиморфного телосложения С мужской формой живота Анатомическая слабость стенок пахового канала Слабо выраженный апоневроз наружной косой мышцы живота Треугольная форма пахового промежутка Наличие липомы семенного канатика Растущая липома расширяет глубокое паховое кольцо и оказывает давление на нижние края мышц, что увеличивает высоту пахового промежутка Ослабление лакунарной связки Производящие причины Условия, способствующие повышению внутрибрюшного давления Тяжелый труд Беременность и роды Заболевания ЖКТ, замедляющие опорожнение кишечника Паховые грыжи Врожденные Всегда косые Образуются в результате незаращения влагалищного отростка брюшины Приобретенные Обусловлены анатомической слабостью передней и задней стенок пахового канала Бедренные грыжи Врожденные У детей до 1 года Приобретенные Наиболее частые Возникают из-за повышения внутрибрюшного давления Патогенез ущемления грыжи Сдавление (странгуляция) в кольце узких грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов Сдавление нервных элементов приводит к выраженному болевому синдрому Боль вызывает стойкий спазм мышц ПБС, усугубляющий ущемление, вплоть до некроза Развитие некроза начинается со слизистой оболочки Об этом необходимо помнить при оценке жизнеспособности кишки, т.к. она оценивается по виду её серозной оболочки При развитии ущемления страдает и приводящий отдел кишки В ней скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка истончается Нарушается кровоснабжение Повышается внутрибрюшное давление, которое может привести к развитию компартмент синдрома Полиорганной недостаточности На основании этих факторов определяется уровень резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли Развивающаяся странгуляционная непроходимость сопровождается ранней рвотой Быстро наступает обезвоживание Потеря электролитов и белков В замкнутом просвете ущемленной кишки происходит разложение содержимого Образование токсинов Пропотевание плазмы и диапедез элементов крови внутрь кишки и в полость грыжевого мешка Выход микробной флоры Формирование флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса При эластическом ущемлении изменения развиваются быстро Связано с узостью грыжевых ворот Изменения связаны со странгуляцией При каловом ущемлении изменения развиваются медленно Связано с широкими грыжевыми воротами Изменения связаны с нарушением моторики Кишка “сдавливается” переполненной приводящей петлей При ретроградном ущемлении изменения развиваются очень быстро Ущемление петли с нескольких направлений Ущемленная петля находится в брюшной полости Чаще развивается перитонит При пристеночном ущемлении Не возникает непроходимость Есть опасность некроза кишки При ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка Худшие условия кровоснабжения Некроз наступает быстрее Эпидемиология Рецидивы после герниопластики Традиционная — 2-20% Протезирующая — 1-5% Плановые герниопластики при ПГ Более 123 тыс. за 2022 год Летальность 0,02% Составляют 54,5% от всех герниопластик Сетчатые эндопротезы — 66,6% Лапароскопические операции — 17,9% Плановые операции при БГ 5171 за 2022 год Летальность 0,1% Составляют 2,3% от всех герниопластик Лапароскопические операции — 18,7% Ущемленные ПГ 24 тыс. пациентов Летальность 1,73% Составляют 50,0% от всех ущемленных грыж Лапароскопические операции — 4,26% Летальность 0,2% МКБ K40.0 Двусторонняя ПГ с непроходимостью без гангрены K40.1 Двусторонняя ПГ с гангреной K40.2 Двусторонняя ПГ без непроходимости или гангрены K40.3 Односторонняя или неуточненная ПГ с непроходимостью без гангрены K40.4 Односторонняя или неуточненная ПГ с гангреной K40.9 Односторонняя или неуточненная ПГ без непроходимости или гангрены K41.0 Двусторонняя бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены K41.1 Двусторонняя бедренная грыжа с гангреной K41.2 Двусторонняя бедренная грыжа без непроходимости или гангрены K41.3 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с непроходимостью без гангрены K41.4 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа с гангреной K41.9 Односторонняя или неуточненная бедренная грыжа без непроходимости или гангрены Классификация Классификация Европейского герниологического сообщества (EHS) P R 0 1 2 3 Х L M F P – первичная грыжа R – рецидивная грыжа 0 – грыжа не определяется 1 – ≤1,5 см (один палец) 2 – 1,5-3 см (два пальца) 3 – >3 см (более двух пальцев) Х — исследование не проводилось L – латеральная/косая грыжа M – медиальная/прямая грыжа F – бедренная грыжа Примеры формулировок диагноза Рецидивная прямая паховая грыжа справа (R-M2) Первичная косая паховая грыжа слева (P-L3) Классификация ущемленных грыж По механизму ущемления Эластическое Каловое По ущемленному органу Большой сальник Органы ЖКТ (тонкая кишка, ободочная кишка, червеобразный отросток) Придатки матки Мочевой пузырь Особые виды ущемления Ретроградное Пристеночное (грыжа Рихтера) Грыжа Литре (ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже Виды ущемления. Источник: https://gernioplastika.ru/ Последствия ущемления Острая кишечная непроходимость Флегмона грыжевого мешка Перитонит Осложнения герниопластики Ранние (до 30 дней после операции) Серома Гематома Дизурия Отек мошонки Поздние (спустя 30 дней после операции) Хроническая боль Лигатурные свищи Атрофия яичка Рецидив грыжи Клиническая картина Дискомфорт/боль Отсутствует у трети пациентов Иррадиация в низ живота, поясницу и крестец Чем больше грыжа, тем более выражены симптомы Нарушение стула Нарушение мочеиспускания Спуск грыжи в мошонку или большую половую губу Неосложненная ущемленная грыжа Внезапная боль в области грыжи Интенсивность зависит от вида ущемления и органа Невозможность вправления ранее вправимой грыжи Увеличение грыжи Напряжение в области грыжи Болезненность при пальпации Отсутствие симптома “кашлевого толчка” Основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке Осложненная ущемленная грыжа Схема ущемления грыжи. Источник: https://rachek.pro Клиника кишечной непроходимости Схваткообразные боли Жажда Сухость во рту Рвота Задержка отхождения стула и газов Вздутие живота Шум плеска Клиника флегмоны грыжевого мешка Отечность грыжевого выпячивания Повышение температуры грыжевого выпячивания Отек подкожной клетчатки Флюктуация в области грыжи Диагностика Критерии установления диагноза Жалобы на наличие грыжи Определение грыжи при осмотре Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Обезболивание ненаркотическими анальгетиками Использование суспензория или плавок для удержания мошонки в приподнятом состоянии Ранняя активизация Вставание Медленная ходьба по палате Ограничение подъема тяжестей в течение 2-3 недель Общая трудовая реабилитация в течение 1-2 месяцев При ущемленных грыжах Первые дни в отделении реанимации и интенсивной терапии Перевод согласуется между хирургом и реаниматологом После выписки из стационара Наблюдение хирурга в поликлинике Ношение бандажа в течение 2-4 месяцев Ограничение нагрузок на переднюю брюшную стенку в течение 6 месяцев При отсроченной пластике Ликвидация грыжи не раньше 3-6 месяцев При отсутствии инфекционных осложнений в ране Профилактика и ДН Надежных методов не существует В послеоперационном периоде Отказ от курения Ограничение длительной и тяжелой физической работы Профилактика и лечение ХОБЛ Простатита Запоров Динамическое наблюдение При отказе от операции При наличии выраженной сопутствующей патологии Диспансерное наблюдение Не менее 1 раза в год в течение 3 лет Организация медицинской помощи Первичная специализированная медико-санитарная помощь Оказывается хирургом При выявлении другими специалистами — направление к хирургу Специализированная медицинская помощь Оказывается хирургом В стационарных условиях В условиях дневного стационара Оперативное лечение в организациях всех уровней Лечение в организациях третьего уровня При рецидивах При инфицировании эндопротеза При тяжелой сопутствующей патологии При выполнении симультанных операций Показания для плановой госпитализации Наличие неосложненной грыжи Показания для экстренной госпитализации Наличие осложнений Показания к выписке Активизация после операции Отсутствие осложнений Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 При затруднении в клинической диагностике паховой/бедренной грыжи назначены инструментальные методы исследования (УЗИ мягких тканей) или КТ органов брюшной полости или МРТ органов брюшной полости) Да/Нет 2 Проведена профилактика тромбоэмболических осложнений с учетом факторов риска у пациента Да/Нет 3 Выполнено оперативное лечение с использованием сетчатого импланта при отсутствии противопоказаний Да/Нет 4 При ущемлении паховой/бедренной грыжи выполнена экстренная операция Да/Нет 5 При рецидивирующей паховой/бедренной грыже использован другой, ранее не применявшийся метод герниопластики Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Всероссийская общественная организация «Общество герниологов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026