Паническое расстройство у взрослых

Определение Паническое расстройство (ПР) (эпизодическая пароксизмальная тревога) — Психическое расстройство Проявляется повторными паническими приступами Часто возникающими спонтанно Непредсказуемо без связи со специфическими ситуациями, конкретными объектами, физическим напряжением или опасными для жизни ситуациями При этом довольно быстро формируется антиципационная тревога – страх ожидания приступа Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, выражающая ощущение неопределённости, ожидание негативных событий, трудноопределимые предчувствия Причины тревоги обычно не осознаются, но она предотвращает участие человека в потенциально вредном поведении, или побуждает его к действиям по повышению вероятности благополучного исхода событий Этиология и патогенез Факторы риска Личностные особенности Общая негативная аффективность Склонность к переживанию негативных эмоций Тревожная сенсетивность Предрасположенность к негативной оценке различных проявлений тревоги и представления об их негативных последствиях для здоровья Склонность к тревожным руминациям Размышления по поводу паники Наличие в анамнезе кратковременных приступов страха Ограниченных по времени приступов паники не удовлетворяющих диагнозу ПР Выраженная сепарационная тревога в детстве Социальные факторы Плохое обращения в детстве Сексуальное и физическое насилия в анамнезе ПР у матери Курение Наличие конкретных ситуаций напряжения, предшествовавших первой ПА Межличностные трудности, физические недомогания, побочные эффекты при приеме препаратов, общий наркоз, болезнь или смерть члена семьи Генетические и физиологические факторы Психопатологически отягощенный анамнез Роль амигдалы и связанных с ней структур Аномалии строения и функций лимбической системы, базальных ганглиев, ствола мозга, височной и префронтальной коры Дыхательная патология, такая как астма, связана с ПР на уровне анамнеза, коморбидности и семейного анамнеза Теории этиопатогенеза Вегетативная теория Может формироваться вследствии дисфункции или нарушения взаимодействия между симпатическими и парасимпатическими отделами ВНС Серотонинергическая теория Взаимодействия между серотонинергической и другими нейромедиаторными системами, в особенности норадренергической, при ее дисфункции может приводить к нарушениям вегетативной регуляции и манифестации Нейроэндокринные причины Когнитивная теория Наличие специфических личностных характеристик Повышенная тревожная чувствительность и снижение интероцептивного порога, имеют тенденцию к катастрофическому стилю мышления, стремлению к гиперконтролю Психодинамическая теория Опыт эмоциональной депривации со значимым другим, олицетворяющим безопасность и отсутствие стабильной привязанности в раннем детстве, приводит к дефициту в структуре личности, определяющим проблемы в дифференциации психических и соматических ощущений и регуляцию аффективного напряжения Эидемиология Типичный возраст 25 -64 года Женщины страдают в 2-4 раза чаще чем мужчины Распространенность от 2 до 5% МКБ F41.0 – паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) F41.00 ПР умеренной степени – по меньшей мере 4 панические атаки в четырехнедельный период F41.01ПР тяжелой степени – по меньшей мере четыре панических атаки в неделю за четыре недели наблюдения Классификация Клиническая ПР с агорафобией ПР без агорафобии Клиническая картина Эпизодическое возникновение приступов ПА различной интенсивности Страх и тревога ожидания новых приступов Ключевое отличие от ПА — формирование страха ожидания новой ПА Формирование ограничительного поведения Избегание мест и ситуаций, в которых уже возникала ПА Типичная картина приступа Симптомы со стороны ССС “ Сильное сердцебиение” Ощущение “перебоев” Ощущение “остановки” Дискомфотр/боль в области сердца Подъем АД По мере снижения интенсивности ПА — АД падает параллельно дезактуализации страха Симптомы со стороны дыхательной системы Затрудненное дыхание Чувство нехватки воздуха Одышка Гипервентиляция “ Чувство удушья” “ Перехватило горло” “ Перестал поступать воздух” “ Стало душно” Пациенты открывают окна/балкон, ищут “свежий воздух” Симптомы со стороны ЖКТ Тошнота Рвота Отрыжка Неприятные ощущения в эпигастрии Частый жидкий стул Симптомы “интоксикации” Головокружение Потливость Тремор с чувством озноба “Волны” жара и холода Парастезии Похолодание кистей и стоп Симптомы МПС Полиурия Объективные изменения Цвет лица Частота пульса Колебания АД Вторичные нарушения Вторичные страх смерти, утраты самоконтроля, сумасшествия Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой ПА возникла впервые Вторичные страхи остаться одному, людных мест, повторных ПА Вторичные социальные фобии Вторичные ипохондрические расстройства Вторичные депрессивные расстройства Вторичное злоупотребление алкоголем (с анксиолитической целью) Вторичная зависимость от седативных средств Характерные проявления симптомов при паническом расстройстве Разновидности панических приступов По представленности симптомов Большие (развернутые) панические приступы — 4 симптома и более Малые (симптоматически бедные) — менее 4 симптомов Большие возникают реже малых ( 1 раз/месяц-неделя) Малые до нескольких раз в сутки По выраженности составляющих Течение ПР (стадийное) Симптоматические бедные приступы Развернутые приступы паники Ипохондрия Ограничительное фобическое избегание Обширное фобическое избегание, вторичная депрессия Заболевание может развиваться медленно (месяцы, года) или быстро ( дни, недели) Манифестации или с 1 или со 2 стадии ПА могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими триггерами Панические приступы закрепляются и повторяются в сходных ситуациях Места большого скопления людей, общественный транспорт и пр. У больных возникают тревожные ожидания возможности повторения приступов (антиципационная тревога) Устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник Происходит формирование особого режима ограничительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения, которое формируется из ситуации прошлого приступа и способствует возникновению агорафобии “ Подтипы” течения ПР Только ПА Картина расширяется лишь за счет преходящих ипохондрических фобий и агорафобии, носящих вторичный характер По минованию острого периода и редукции панических приступов происходит и полное обратное развитие всех психопатологических расстройств ПА + агорафобия Стойкие проявления Быстрое формирование фобофобии и избегающего поведения Редукции психопатологических расстройств не наблюдается Агорафобия — занимает первый план, стойкая, независимая от атак Основная идея, которой подчинен весь образ жизни больных, становится ликвидация условий возникновения данных приступов ПА + ипохондрические фобии После этапа развернутых приступов На первом плане кардио-, инсульто-, танатофобия, определяющие клиническую картину на протяжении месяцев и даже лет Постоянная интероцептивная бдительность и ипохондрическая озабоченность своим здоровьем, при этом поводом для обострения фобий могут стать самые незначительные отклонения в деятельности организма Агорафобии и ограничительное поведение отсутствуют Нарушения в когнитивной сфере Нарушение внимания и исполнительских функций Негативное селективное восприятие Обостренное внимание к тревожным стимулам, приводящее к тому, что они обнаруживаются быстрее, чем нейтральные стимулы Трудности переключения Расстройства памяти, трудности запоминания, обусловленные нарушением внимания Когнитивные и метакогнитивный дефицит и уязвимость Не фиксируется положительный опыт преодоления ситуации Непереносимость неопределенности Катастрофическая интерпретация соматических ощущений Высокая коморбидность с: Аффективными нарушениями Суицидальным поведением Алкогольной зависимостью Злоупотреблением ПАВ Соматическими заболеваниями ССС Респираторными нарушениями Неврологическими заболеваниями Дифференциальная диагностика с: Социальная фобия Специфическая фобия Обсессивно-компульсивное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Генерализованное тревожное расстройство Аффективные расстройства настроения Большое депрессивное расстройство Рекуррентное депрессивное расстройство Биполярное аффективное расстройство Дистимия Соматоформные расстройства Шизофрения (приступообразная-прогредиентная, вялотекущая) Шизотипическое расстройство Расстройства личности Истерическое Обсессивно-компульсивное Тревожное Эмоционально-неустойчивое Зависимое Эпилепсия Резидуально-органические заболевания головного мозга Органические заболевания головного мозга Гипоталамическое расстройство Патология щитовидной железы Феохромоцитома Артериальная гипертензия Кардиальные аритмии Пролапс митрального клапана Ишемическая болезнь сердца Респираторные нарушения Употребление психоактивных веществ Отмена производных бензодиазепина Побочные эффекты фармакотерапии Диагностика Критерии постановки диагноза Рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто случающиеся спонтанно. Панические атаки не связаны с заметным напряжением или с проявлением опасности или угрозы жизни Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками: Дискретный эпизод интенсивного страха или дискомфорта Начинается внезапно Достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут Должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня вегетативных симптомов Вегетативные симптомы Усиленное или учащенное сердцебиение Потливость Дрожание или тремор Сухость во рту (не обусловленная приёмом препаратов или дегидратацией) Симптомы, относящиеся к телу: Затруднения в дыхании Чувство удушья Боли или дискомфорт в груди Тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке, диарея, метеоризм) Симптомы, относящиеся к психическому состоянию Чувство головокружения, неустойчивости, обморочности Ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь» (деперсонализация) Страх потери контроля, сумасшествия Страх умереть Общие симптомы Приливы или чувство озноба Онемение или ощущение покалывания Наиболее часто используемые критерии исключения Приступы паники не обусловлены физическим расстройством, органическим психическим расстройством (F00-F09) или другим психическим расстройством, таким как шизофрения и связанные с ней расстройства (F20-F29), (аффективные) расстройства настроения (F30-F39) или соматоформные расстройства (F45-) Выделяют 2 степени тяжести по пятому знаку F41.00 паническое расстройство, умеренной степени, по меньшей мере, 4 панические атаки в четырехнедельный период F41.01 паническое расстройство, тяжелой степени, по меньшей мере, четыре панические атаки в неделю за четыре недели наблюдения Лечение Выбор стратеги терапии и соотношение психофармакотерапии и психотерапии зависят от проявлений клинической симптоматики, этапа лечения, особенностей личности, установок и ожиданий пациента, актуальных ресурсов и организационных возможностей и должен гибко оцениваться с учетом персонализированного подхода в каждом конкретном случае С целью купирования симптоматики рекомендовано применение психофармакотерапии и / или психотерапии Медицинская реабилитация С целью укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни Социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы Семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и / или психокоррекция Амбулаторно Индивидуальная / групповая Наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом психиатром для коррекции терапии и корректной ее отмены, проведении психотерапии Диспансерное наблюдение врачом-психиатром в случаях: Наличия суицидального риска Тяжелого течения Коморбидной психической патологии Резистентности к терапии с целью динамической оценки состояния Определения показаний для коррекции амбулаторного лечения Своевременной госпитализации в стационар Профилактика и ДН Специфической профилактики, позволяющей предотвратить повторение ПА, не существует Профилактика заключается во внедрении принципов здорового образа жизни, мероприятий, направленных на поддержание психического здоровья среди населения, ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществ . А также информирование населения о признаках ПР с целью раннего выявления и своевременного обращения за медицинской помощью Организация медицинской помощи Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Высокая частота панических атак, требующая подбора фармакотерапии в стационаре Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре Наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре Выраженные фобические состояния с ограничительным поведением, стойкая агорафобия, существенно затрудняющая передвижение пациента Плохая переносимость медикаментозной терапии Показания к выписке пациента из медицинской организации: Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии Отсутствие выраженных нежелательных явлений Снижение частоты панических атак Снижение уровня тревожности Стабилизация психического состояния Стабилизация соматического состояния Купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения Критерии оценки качества О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров» Год утверждения: 2021 Пересмотр не позднее: 2023