Паратонзиллярный абсцесс

Определение Паратонзиллярный абсцесс (ПА) Заболевание, характеризующееся гнойным расплавлением околоминдаликовой клетчатки, располагающейся между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышечные констрикторы глотки Этиология и патогенез Бактериальные возбудители β-гемолитический стрептококк серогруппы А Неспорообразующие облигатно-анаэробные микроорганизмы Представители ко-патогенных микроорганизмов, относящихся к представителям транзиторной микробиоты ротоглотки Паратонзиллит развивается на фоне изменения иммунного статуса небных миндалин, что проявляется недостаточной региональной иммунореактивностью в виде снижения показателей Т- и В-клеточного звеньев иммунитета Паратонзиллярный абсцесс развивается вследствие гнойного расплавления паратонзиллярной клетчатки на фоне ее первичного воспаления, чаще, как осложнение ангины, несколько реже – на фоне хронического тонзиллита Пути проникновения инфекции Тонзиллогенный путь проникновения инфекции в паратонзиллярное пространство Одонтогенный путь поражения паратонзиллярной клетчатки, связанный с наличием кариозного процесса в преимущественно в задних зубах нижней челюсти (вторые моляры, зубы мудрости), а также периостита альвеолярного отростка Инфицирование в результате попадания инородных тел (рыбные кости и т.д.) в паратонзиллярную клетчатку При этом инфекция распространяется по лимфатическим сосудам непосредственно на околоминдаликовую клетчатку, минуя небные миндалины Возникновению паратонзиллита способствует наличие в небных миндалинах глубоких крипт, пронизывающих миндалину через всю её толщу и благоприятствующих развитию при ангинах воспалительных процессов в паратонзиллярной ткани Частые обострения хронического тонзиллита и рецидивы ангин сопровождаются процессами рубцевания, в частности, в области устья крипт, небных дужек, где образуются сращения с миндалиной Этот процесс затрудняет дренирование крипт, что приводит к активизации инфекционных агентов, преимущественно с анаэробным типом метаболизма, и распространению их через капсулу миндалины в паратонзиллярное пространство Наиболее частым местом проникновения инфекции из миндалины в паратонзиллярное пространство является верхний полюс миндалины В области верхнего полюса вне структуры псевдокапсулы миндалины расположены слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспаление при хроническом тонзиллите. Отсюда инфекция может распространяться непосредственно в паратонзиллярное пространство, которое в области верхнего полюса миндалины содержит большее количество рыхлой клетчатки, чем в других отделах Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого неба имеется добавочная долька Если она оставлена при тонзилэктомии, то оказывается замурованной рубцами, что создает условия для последующего абсцедирования Перенесенный ранее паратонзиллит или паратонзиллярные абсцессы в анамнезе создают условия для рецидивирования патологического процесса Развивающаяся в результате предшествующих паратонзиллитов рубцовая ткань изолирует те или иные участки паратонзиллярного пространства и способствует формированию латентных очагов активной инфекции в этих участках Воспалительные изменения в паратонзиллярной клетчатке бывают различной интенсивности – от воспалительных инфильтратов до некроза тканей. При сформировавшемся абсцессе участки паратонзиллярной ткани густо инфильтрированы лейкоцитами. Иногда абсцедирование и некроз настолько распространяются кнаружи, что образуется сообщение между паратонзиллярным и парафарингеальным пространствами. Чаще это бывает при наружном или боковом паратонзиллите В процесс вовлекается также и ткань самой миндалины, в паренхиме которой, как правило, обнаруживаются выраженные в той или иной степени явления обострения хронического тонзиллита: инфильтрация лейкоцитами лимфоидной ткани и соединительнотканных трабекул, эпителиального покрова крипт и поверхности миндалины Клинико-морфологические формы паратонзиллита Отечная Преобладают лимфостаз и отек тканей Инфильтративная Вокруг сосудов, мышечных волокон и слизистых желез скапливаются лимфогистиоциты и нейтрофильные лейкоциты Абсцедирующая Нарастание клеточной инфильтрации Чаще от начала заболевания до формирования абсцесса проходит 4-6 дней, однако в ряде случаев этот срок резко сокращается и составляет несколько часов. Иногда начавшийся воспалительный процесс в паратонзиллярном пространстве подвергается обратному развитию под воздействием своевременного адекватного консервативного лечения, возможна также инкапсуляция небольшого абсцесса Эпидемиология Паратонзиллярный абсцесс занимает одно из первых мест среди гнойных процессов глотки по тяжести и наблюдается у людей любого возраста Чаще паратонзиллитом болеют в возрасте от 15 до 30 лет В более молодом, а также в более пожилом возрасте он встречается реже Заболевание одинаково часто поражает мужчин и женщин МКБ J36 – Перитонзиллярный абсцесс J39.0 – Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцесс J39.1 – Другой абсцесс глотки Классификация Локализация паратонзиллярного абсцесса Супратонзиллярная локализация (передневерхняя) Встречается более чем в 70% случаев Абсцесс локализуется между капсулой миндалины и верхней частью передней небной дужкой Задняя локализация Встречается реже и составляет около 15% случаев Абсцесс локализуется между небной миндалиной и задней дужкой Нижняя локализация Встречается чуть более чем в 5% случаев Абсцесс локализуется между нижним полисом миндалины и боковой стенкой глотки Боковая локализация (латеральная) Встречается менее чем в 5% случаев Абсцесс локализуется между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026