Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)

Определение Предлежание плаценты (placenta praevia) При предлежании плацента находится на пути рождающегося плода («prae» — «перед», «via» — «на пути») Расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев Низкое расположение плаценты Расположение плаценты, при котором она располагается в пределах 20 мм от внутреннего маточного зева, но не перекрывает его Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) Аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки Этиология и патогенез Этиология и патогенез врастания плаценты до конца не изучены Основная причина врастания и предлежания плаценты Атрофия эндометрия на фоне Инвазивных внутриматочных манипуляций и/или Воспалительных процессов эндометрия Наиболее актуальная теория патогенеза врастания и предлежания плаценты Неполноценность децидуального слоя эндометрия, не способного остановить инвазию плацентарной ткани Беременность инициирует усиление маточного кровотока Но область рубцовоизмененного миометрия не способна к обеспечению полноценного кровоснабжения Снижение васкуляризации в районе дефекта происходит за счет Замены соединительной ткани на фиброзную Что приводит к местной ишемии и очаговой дегенерации Можно предположить, что патофизиологической основой врастания плаценты является Фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов Данный процесс приводит к пролапсу ворсинок хориона в просвет сосудов и образованию сосудистых лакун, неососудов Факторы риска врастания плаценты Рубец на матке Риск возрастает по мере увеличения количества предшествующих операций кесарева сечения Частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений составляет 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, соответственно Корреляции между глубиной инвазии ворсин хориона и количеством предыдущих операций кесарево сечения Не обнаружено Не выявлена достоверная связь между Временным интервалом абдоминального оперативного родоразрешения и риском развития врастания плаценты в будущем Плановое кесарево сечение ассоциировано с меньшей вероятностью развития врастания плаценты в будущем По сравнению с экстренным Рубец на матке после операции кесарева сечения в сочетании с предлежанием плаценты при данной беременности Ассоциируется с повышенным риском развития врастания плаценты Беременность в рубце на матке после Предыдущего кесарева сечения на малых сроках Или миомэктомии в анамнезе Ассоциирована с врастанием плаценты на более поздних сроках Внутриматочные манипуляции Кюретаж Аблация эндометрия Ручное обследование стенок послеродовой матки Воспалительные заболевания органов малого таза Хронический эндометрит Эмболизация маточных артерий Субмукозная лейомиома Синдром Ашермана Врожденные пороки развития матки Химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе Старший репродуктивный возраст Курение Факторы риска предлежания плаценты Кесарево сечение Увеличивает риск предлежания плаценты при последующих беременностях Риск возрастает с увеличением числа кесарева сечения Частота предлежания плаценты увеличивается с 10 на 1000 родов после одной операции кесарева сечения, до 28 на 1000 родов после 3-х и более операций кесарева сечения Вспомогательные репродуктивные технологии Курение Многоплодная беременность Увеличивает риск предлежания плаценты, причем монохориальная двойня больше, чем дихориальная двойня в сравнении с одноплодной беременностью Эпидемиология В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты Начиная от 1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в наши дни, что обусловлено увеличением частоты оперативных родоразрешений Частота предлежания плаценты с кровотечением/без кровотечения по данным за 2020 год Составила 1,66 и 4,33 соответственно (на 1000 родов) Распространенность врастания плаценты в Канаде составляет 14,1 на 10 000 родов Великобритании 1,7 на 10 000 Гонконге 4,8 на 10 000 родов Врастание плаценты Ведущая в мире причина акушерских гистерэктомий 38% «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации» 2021 год МКБ Класс XV Беременность, роды и послеродовый период Блок ( O30-O48 ) Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения О43 – Плацентарные нарушения О43.1 – Аномалия плаценты О43.2 – Приращение плаценты О44 – Предлежание плаценты 0 – _ Уточненное как без кровотечения 1 – _С кровотечением Классификация Предлежание плаценты Предлежание плаценты Расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев Низкое расположение плаценты Расположение плаценты, при котором она располагается ≤ 20 мм от внутреннего маточного зева, но не покрывает его Срок постановки диагноза “Предлежание плаценты или низкое расположение плаценты” После 16 недель беременности Расположение края плаценты > 20 мм от внутреннего маточного зева Считается нормальным Данная классификация Принята всеми ведущими мировыми организациями Основана на определении риска перинатальных осложнений Кровотечение в антенатальном периоде Массивное послеродовое кровотечение, Направлено на улучшение акушерской тактики у пациенток с предлежанием плаценты Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре Располагается в пределах 2-х см от внутреннего маточного зева Расположение края плаценты ≥ 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения Врастание плаценты Морфологические варианты нарушения инвазии ворсин хориона Приращение к миометрию Placenta accreta Прорастание мышечной оболочки Placenta increta Прорастание серозного слоя и/или соседних органов Placenta percreta Классификация placenta accreta spectrum PAS FIGO Степень врастания Клинические критерии Макроскопические критерии Микроскопические критерии 1 степень (placenta adherenta or аcreta) плотное прикрепление или приращение плаценты к мышечному слою Отделение плаценты не происходит при проведении утеротонической терапии, контролируемых тракций за пуповину. Попытки ручного отделения плаценты приводят к сильному кровотечению Маточная грыжа не определяется, неососуды отсутствуют Визуализируется измененный рисунок промежуточного трофобласта, выходящего далеко за пределы децидуальной оболочки и миометрия при окраске гематоксилин-эозином 2 степень (placenta increta) ворсины прорастают мышечный слой, поверхностная инвазия Плацента не проникает через серозную оболочку Матка над плацентой может иметь синевато-фиолетовый окрас и может определяться “плацентарная грыжа» Тракции за пуповину приводят к втягиванию матки внутрь без отделения плаценты На поперечном срезе нечеткая граница между плацентой и миометрием без вовлечения наружного слоя миометрия Ворсины хориона проникают внутрь мышечных волокон, иногда определяются в просвете сосудов 3 степень (placenta percreta) плацента прорастает все слои матки, глубокая инвазия Степень 3а: Прорастание плаценты до серозного покрова матки Плацентарная ткань проникает через поверхность матки. Отсутствует инвазия в какой-либо другой орган, включая заднюю стенку мочевого пузыря (между мочевым пузырем и маткой можно определить четкую границу) Ворсины плаценты проникают в серозную оболочку матки Степень 3b: с инвазией в мочевой пузырь Визуализируются ворсины плаценты, которые проникают в мочевой пузырь, но не другие органы Нечеткая граница между плацентой и миометрием с вовлечением наружного слоя миометрия Ворсины плаценты прорастают серозную оболочку Степень 3с: прорастание плаценты других тканей/органов Визуализируется плацентарная ткань проросшая через серозную оболочку матки в боковую стенку малого таза или в любой близлежащий орган, вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь Ворсины плаценты проникают в широкую связку, стенку влагалища, параметрий или любой другой тазовый орган Ворсины плаценты проникают в серозную оболочку и близлежащие органы и ткани (вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь) Топографическая классификация врастания плаценты 1 тип Прорастание серозного слоя матки, врастание в верхушку задней стенки мочевого пузыря с вовлечением верхних пузырных и маточных артерий 2 тип Врастание в параметрий с вовлечением маточных, мочеточниковых и запирательных артерий 3 тип Врастание в шейку матки и влагалище с вовлечением влагалищных и шеечных артерий 4 тип Врастание в шейку матки и влагалище с фиброзными изменениями между маткой и мочевым пузырем Клиническая картина Предлежание/врастание плаценты не имеют патогномоничных клинических признаков При доношенной беременности возможно Высокое стояние предлежащей части Основное проявление Маточное кровотечение Во время беременности В родах Во время кесарева сечения Врастание плаценты характеризуется невозможностью Самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки Лечение Консервативная терапия, диетотерапия не предусмотрены Алгоритмы действий врача Профилактика и ДН Ведение согласно рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» Пациенток с предлежанием/врастанием плаценты Организация медицинской помощи Родоразрешение у пациенток с врастанием/предлежанием плаценты Планировать в стационаре 3 уровня Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения (Да/Нет) 1 У пациенток с предлежанием плаценты (низким расположением плаценты) и/или расположением в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения проведен прицельный поиск признаков врастании плаценты при УЗИ (Да/Нет) 2 Выполнено УЗИ трансвагинальным доступом при подозрение на врастание плаценты (Да/Нет) 3 Выполнено МРТ беременным с подозрением на врастание плаценты по данным УЗИ в случае необходимости уточнения диагноза (Да/Нет) 4 Проведена профилактика РДС плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты (низкое расположение плаценты) при появлении кровяных выделений или сокращений матки до 36+0 недель беременности в связи с высоким риском экстренного родоразрешения (Да/Нет) 5 При врастании плаценты гистеротомия выполнена вне зоны расположения плаценты (Да/Нет) 6 При врастании плаценты использованы хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз и/или перевязка/временное пережатие магистральных сосудов или эндоваскулярные методы (Да/Нет) 7 Выполнено определение группы крови и резус фактора, изоантител, фенотипа группы крови (Да/Нет) 8 При оперативном родоразрешении при врастании плаценты использовалась аппаратная интраоперационная реинфузия аутоэритроцитов (Да/Нет) О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов – реаниматологов» Год утверждения: 2023 Пересмотр не позднее: 2025