Переломы лодыжек

Определение Переломы области ГС Нарушение целостности костных образований и связочных структур, участвующих в образовании и стабилизации голеностопного сустава Вывих и подвывих ГС При сочетании перелома костных структур и повреждений связочного аппарата с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей определяется подвывих стопы (при наличии контакта между суставными поверхностями) или полный вывих (при отсутствии контакта между суставными поверхностями) Переломовывих ГС Нарушения конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав, ставится диагноз «переломовывих», «вывих» или «подвывих» стопы Этиология и патогенез Непрямое воздействие травмирующей энергии Повреждение происходит за счет механизма ротации, вызывая разрушение структур – стабилизаторов суставной «вилки» Переломы разделяют на стабильные и нестабильные Стабильный Одиночное повреждение Изолированный перелом наружной лодыжки Нестабильный Наличие двух и более повреждений, которые могут быть представлены либо переломом обеих лодыжек, либо переломом одной лодыжки и разрывом одной из групп связок Эпидемиология Доля переломов лодыжек голеностопного сустава составляет до 9% от всех переломов костей конечностей с частотой 179 на 100000 в год В этой группе пациентов превалируют женщины с долей 58,4% Средний возраст составляет 45 лет с двумя возрастными пиками В молодом возрасте перелом лодыжек чаще происходит у мужчин, в пожилом — у женщин Причиной чаще бывает низкоэнергетическая травма (68,2%) При подворачивании стопы и падении с высоты собственного роста (чаще у женщин) и занятиях спортом (чаще у мужчин) Чаще бывают типов А и В по АО/ASIF и могут происходить на фоне системного снижения минеральной плотности костной ткани Предрасполагающие факторы к более тяжелым повреждениям лодыжек Ожирение Злоупотребление алкоголем В 1,5% случаев переломы лодыжек бывают открытыми В ряде случаев переломы могут происходить в результате высокоэнергетической травмы При падении с большой высоты и дорожно-транспортном происшествии Носят более тяжелый характер с вовлечением всего комплекса стабилизаторов голеностопного сустава и ДМБС Превалируют переломы лодыжек С-типа по классификации AO/ASIF МКБ S82.4 – Перелом только малоберцовой кости S82.40 – Перелом только малоберцовой кости закрытый S82.41 – Перелом только малоберцовой кости открытый S82.5 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки S82.50 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки закрытый S82.51 – Перелом внутренней (медиальной) лодыжки открытый S82.6 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки S82.60 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки закрытый S82.61 – Перелом наружной (латеральной) лодыжки открытый S82.7 – Множественные переломы голени S82.70 – Множественные переломы голени закрытый S82.71 – Множественные переломы голени открытый S93.0 – Вывих голеностопного сустава Классификация По количеству поврежденных лодыжек Изолированный перелом латеральной лодыжки Изолированный перелом медиальной лодыжки Двухлодыжечный перелом Трехлодыжечный перелом При сочетании перелома обеих лодыжек с переломом заднего края ББК По смещению отломков Без смещения отломков С сохранением конгруэнтности суставных поверхностей Не сопровождаются вывихами и подвывихами в ГСС и являются стабильными Со смещением Сопровождаются повреждением связочных структур Формирование вывихов и подвывихов ГСС Являются нестабильными повреждениями Классификация Ассоциации остеосинтеза (AO/ASIF) Переломы подразделяются на три типа, исходя из локализации линии перелома в области латеральной лодыжки по отношению к дистальному межберцовому сочленению Тип А — подсинтесмозные Тип В — чрезсиндесмозные Тип С — надсиндесмозные переломы Подтип перелома лодыжек 44А — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости 44А1 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный 44А2 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с переломом медиальной лодыжки 44А3 — подсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с дорзомедиальным переломом большеберцовой кости 44В — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости 44В1 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, изолированный 44В2 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) 44В3 — чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости, с медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann)) 44С — надсиндесмозный перелом малоберцовой кости 44С1 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, простой 44С2 — надсиндесмозное повреждение, диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый 44С3 — надсиндесмозное повреждение, проксимальный перелом малоберцовой кости Классификация АО перелома лодыжек Классификация АО Код 44 А Подсиндесмозный перелом малоберцовой кости В Чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости С Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости 1 Изолированный Изолированный Диафизарный перелом малоберцовой кости, простой 2 С переломом медиальной лодыжки С медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) Диафизарный перелом малоберцовой кости, клиновидный или многооскольчатый 3 С дорзомедиальным переломом большеберцовой кости С медиальным повреждением (с повреждением дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки) и перелом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана (Volkmann)) Проксимальный перелом малоберцовой кости Классификация переломов заднего края J. Bartoníček et al. Для определения показаний к хирургической фиксации заднего края ББК (фрагмент Фолькмана) Основана на данных КТ сканирования Тип 1 — внеинцизурный фрагмент с интактной малоберцовой вырезкой Тип 2- интраинцизурный заднелатеральный фрагмент с вовлечением 1/3 – 1/4 малоберцовой вырезки Тип 3 — интраинцизурный заднемедиальный двухфрагментарный перелом, включающий заднюю часть малоберцовой вырезки латерально и заднюю часть медиальной лодыжки медиально Тип 4 — большой заднелатеральный фрагмент треугольной формы, включающий заднюю половину малоберцовой вырезки Классификация N. Lauge-Hansen Учитывает механизм травмы, положение стопы в момент травмы и направление деформирующей силы Супинация — наружная ротация Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки Длинный косой или спиральный чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости с фронтальной плоскостью излома, распространяющийся спереди и снизу кзади и кверху Если перелом начинается ниже места прикрепления передней межберцовой связки, то последняя не повреждается Повреждение задних отделов капсулы, задней межберцовой связки или отрыв фрагмента заднего края большеберцовой кости Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки Пронация — наружная ротация Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки и межкостной связки Короткий косо-спиральный надсиндесмозный перелом малоберцовой кости (6–7 см над суставом или проксимальнее), сопровождающийся разрывом межкостной мембраны до уровня перелома Перелом заднего края или разрыв задней большеберцово-малоберцовой связки Пронация — абдукция Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки Разрыв передней и задней межберцовых связок Перелом малоберцовой кости от изгиба сразу над голеностопным суставом или проксимальнее, зачастую в сочетании с переломом наружного края суставной поверхности ББК Перелом малоберцовой кости может быть коротким косым, поперечным, оскольчатым (выкол по типу «бабочки») Супинация — аддукция Отрывной поперечный перелом наружной лодыжки дистальнее голеностопного сустава (подсиндесмозный) либо разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава Вертикальный перелом внутренней лодыжки, проходящий через метафиз, часто с импрессионным переломом суставной поверхности Пронация — дорзифлексия Перелом внутренней лодыжки Перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости Поперечный перелом заднего края большеберцовой кости Классификация N. Lauge-Hansen Классификация N. Lauge-Hansen Супинация-аддукция Источник: https://radiopaedia.org/cases/lauge-hansen-classification-of-ankle-fractures-illustrations#image-59992277 Супинация-наружная ротация Источник: https://radiopaedia.org/cases/lauge-hansen-classification-of-ankle-fractures-illustrations#image-59992277 Пронация-абдукция Источник: https://radiopaedia.org/cases/lauge-hansen-classification-of-ankle-fractures-illustrations#image-59992277 Пронация-наружная ротация Источник: https://radiopaedia.org/cases/lauge-hansen-classification-of-ankle-fractures-illustrations#image-59992277 Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson в модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams Для открытых переломов лодыжек Тип I – открытый перелом, рана слабо загрязнена, размер раны менее 1 см Тип II – открытый перелом, рана более 1 см и менее 10 см в длину без выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов, отслойки кожи Тип IIIA – открытый перелом, мягкие ткани покрывают отломки, нет отслойки надкостницы при обширном повреждении мягких тканей или наличии лоскутов, или при высокоэнергетической травме независимо от размера раны Тип IIIB – открытый перелом, с обширным дефектом мягких тканей, отслойкой надкостницы и многооскольчатым характером перелома, часто с выраженным микробным загрязнением раны Тип IIIC – открытый перелом, сопровождающийся повреждением магистральных сосудов, требующим реконструктивных вмешательств, независимо от степени повреждения мягких тканей Классификация R.B. Gustilo, J.T. Anderson Источник:https://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=7824 Открытый перелом по R.B. Gustilo I типа. Источник:https://en.wikipedia.org/wiki/Gustilo_open_fracture_classification Открытый перелом по R.B. Gustilo II типа/.Источник:https://en.wikipedia.org/wiki/Gustilo_open_fracture_classification О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Ассоциация травматологов-ортопедов России Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026