Переломы лодыжек

Определение Переломы и переломовывихи области голеностопного сустава (ПВГС) Нарушение целостности костных образований и связочных структур, участвующих в образовании и стабилизации голеностопного сустава Объединяют Переломы наружной лодыжки (ПНЛ) Переломы внутренней лодыжки (ПВЛ) Переломы заднего края большеберцовой кости (ПЗКББК) Перелом с повреждением переднелатерального фрагмента пилона большеберцовой кости (Бугорок Шапута) Перелом малоберцовой кости на различных уровнях сопровождающийся разрывом связочных комплексов голеностопного сустава Разрыв латерального связочного комплекса Разрыв медиального связочного комплекса Повреждение дистального межберцового сочленения в виде разрывов переднего и/или заднего большеберцово-малоберцовых связочных комплексов Различные сочетания указанных повреждений Вывих стопы Повреждений связочного аппарата И / или перелом костных структур Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей Контакт между суставными поверхностями отсутствует Подвывих стопы Повреждение связочного аппарата Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной при наличии контакта между суставными поверхностями Контакт между суставными поверхностями нарушен, но присутствует Подвывих стопы кнаружи. Источник - https://radiopaedia.org/cases/713a2ed1685f022157fbd864838d36d9?lang=us Переломовывих Сочетание перелома костных структур Повреждений связочного аппарата Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей большеберцовой, малоберцовой и таранной костей Переломовывих стопы. Источник - https://radiopaedia.org/cases/82c33673c26705905118bbc7a935380d/play?lang=us В группе нарушений конгруэнтности суставных поверхностей костей, образующих голеностопный сустав рассматриваются повреждения захватывающие Большеберцово-таранный сустав Дистальный малоберцово-большеберцовый сустав Малоберцово-таранный сустав Этиология и патогенез Механизм возникновения Непрямое воздействие травмирующей энергии Ротация Приводит к разрушению стабилизаторов суставной «вилки» Концепция кольца голеностопного сустава Условное принятие вилки за кольцо из трех костей и связок Стабильность кольца Снаружи – латеральная лодыжка или латеральный связочный комплекс Изнутри – медиальная лодыжка или дельтовидный связочный комплекс Спереди – передняя порция дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) Сзади – задняя порция ДМБС Стабильные повреждения Одиночное повреждение кольца Изолированный перелом наружной лодыжки Для исключения переднезаднего или латерального смещения таранной кости Нестабильные повреждения Наличие двух и более повреждений Перелом обеих лодыжек Перелом одной лодыжки и разрыв одной из групп связок Сопутствующие повреждения при переломе лодыжек Повреждение ДМБС 20-45% случаев Перелом заднего края дистального метаэпифиза большеберцовой кости 7-40% случаев Тяжелые нестабильные повреждения ГСС Сочетание переломов Лодыжек Заднего края дистального метаэпииза ББК С подвывихами или полными вывихами стопы Большая доля неудовлетворительных исходов обусловлена Отсутствием точной анатомичной репозиции отломков Сопутствующими внутрисуставными хондральнми повреждениями Особенности этиологии и патогенеза в детском возрасте Переломы в области голеностопного сустава у детей Отрывные (авульсивные) Один из отломков является местом прикрепления связки или сухожилия Физарные Перелом в зоне роста кости Открытые ростковые зоны Снижают вероятность травм связок и межберцового синдесмоза Уязвимы к сдвиговым и вращательным нагрузкам Травматическое воздействие приводящее к растяжению связок у взрослого с большей вероятностью приведет к физарному перелому у ребенка Авульсивные переломы в области голеностопного сустава Чаще возникают вследствие инверзионного механизма травмы Подвывих стопы изнутри Переходные переломы Возникают при закрытии зон роста Начинается от медиального отдела к латеральному В возрастном «окне» 1,5–2 года Девочки 12–15 лет Мальчики 14–18 лет Виды переходных переломов Трехплоскостные переломы На ранних стадиях закрытия зоны роста Ювенильные переломы Tillaux При почти завершенном закрытии зоны роста Отсутствие значительных нарушений роста кости В связи с закрытием большей части зоны роста в данном возрасте Характеристика трехплоскостных переломов Сложный, переходный, многоплоскостной вариант переломов типа Salter-Harris IV Частота встречаемости: 5–10% внутрисуставных переломов у детей Конфигурация линий перелома Во фронтальной плоскости через задний отдел метафиза В сагиттальной плоскости через эпифиз В горизонтальной плоскости через зону роста Эпидемиология Распространенность переломов лодыжек До 9% от всех переломов костей конечностей Частота 179 на 100 000 в год Демографические характеристики По данным Juto H. et al. (2018) Превалирование женщин (58,4% случаев) Средний возраст пострадавших 45 лет Возрастные пики В молодом возрасте – чаще у мужчин В пожилом возрасте – чаще у женщин Характер и механизмы травмы Низкоэнергетический характер травм (68,2%) Подворачивание стопы и падение с высоты собственного роста (чаще у женщин) Занятия спортом (чаще у мужчин) Часто типов А и В по АО/ASIF Ассоциированы с системным снижением минеральной плотности костной ткани Высокоэнергетическая травма Падение с большой высоты Дорожно-транспортное происшествие Часто -С-типа по классификации AO/ASIF Открытые переломы в 1,5% случаев Предрасполагающие факторы к тяжелым повреждениям лодыжек Ожирение Злоупотребление алкоголем Особенности эпидемиологии у детей Распространенность переломов лодыжек у детей Частота в среднем 1 на 1000 детей в год Высокая вероятность невыявленных случаев Из- за интерпретации авульсивных переломов как растяжения связок Демографические характеристики Средний возраст ребенка 10 лет Превалирование мальчиков среди пациентов Типичные механизмы травмы Подворачивание стопы При занятиях спортом Подвижных играх МКБ S82.4 – перелом только малоберцовой кости S82.40 – перелом только малоберцовой кости закрытый S82.41 – перелом только малоберцовой кости открытый S82.5 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки S82.50 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки закрытый S82.51 – перелом внутренней (медиальной) лодыжки открытый S82.6 – перелом наружной (латеральной) лодыжки S82.60 – перелом наружной (латеральной) лодыжки закрытый S82.61 – перелом наружной (латеральной) лодыжки открытый S82.7 – множественные переломы голени S82.70 – множественные переломы голени закрытый S82.71 – множественные переломы голени открытый S93.0 – вывих голеностопного сустава Классификация Клинические формы переломов лодыжек Изолированный перелом латеральной лодыжки Изолированный перелом медиальной лодыжки Двухлодыжечный перелом Трехлодыжечный перелом При сочетании перелома обеих лодыжек с переломом заднего края большеберцовой кости (ББК) Классификация по характеру смещения и стабильности Переломы без смещения отломков Суставные опвехности конгруэнтны Стабильные повреждения без вывихов и подвывихов Переломы со смещением костных отломков Сопровождаются повреждением связочных структур Нестабильные повреждения с формированием вывихов и подвывихов Универсальная классификация переломов AO/ASIF (код 44) Тип А (Подсинтесмозные) Линия перелома малоберцовой кости ниже уровня синдесмоза Тип В (Чрезсиндесмозные) Линия перелома малоберцовой кости на уровне синдесмоза Тип С (Надсиндесмозные) Линия перелома малоберцовой кости выше уровня синдесмоза Классификация переломов лодыжек AO. Источник - Copyright © 2017 by AO Foundation, Davos, Switzerland; Orthopaedic Trauma Association, IL, US https://www.aofoundation.org/trauma/clinical-library-and-tools/journals-and-publications/classification Подтипы переломов по классификации AO Группа 44А (Подсиндесмозные) 44А1 — изолированный перелом малоберцовой кости 44А2 — перелом малоберцовой кости с переломом медиальной лодыжки 44А3 — перелом малоберцовой кости с дорзомедиальным переломом ББК Группа 44В (Чрезсиндесмозные) 44В1 — изолированный перелом малоберцовой кости 44В2 — перелом малоберцовой кости с медиальным повреждением (дельтовидная связка или внутренняя лодыжка) 44В3 — перелом малоберцовой кости с медиальным повреждением и переломом заднего края ББК (фрагмент Фолькмана) Группа 44С (Надсиндесмозные) 44С1 — простой диафизарный перелом малоберцовой кости 44С2 — клиновидный или многооскольчатый диафизарный перелом малоберцовой кости 44С3 — проксимальный перелом малоберцовой кости Классификация АО основана на классификации Danis – Weber Частота встречаемости по типам перелома Тип А — 38% Тип В — 52% Тип C — 10% Классификация переломов заднего края ББК J. Bartoníček et al. (2015) Основана на данных КТ Тип 1 — внеинцизурный фрагмент (8%) С интактной малоберцовой вырезкой Тип 2 — интраинцизурный заднелатеральный фрагмент (52%) С вовлечением 1/3–1/4 малоберцовой вырезки Тип 3 — интраинцизурный заднемедиальный двухфрагментарный перелом (28%) С включением задней части малоберцовой вырезки латерально Задней части медиальной лодыжки медиально Тип 4 — большой заднелатеральный фрагмент треугольной формы (9%) С включением задней половины малоберцовой вырезки Классификация N. Lauge-Hansen (1950) Учет факторов травмы Механизм Положение стопы Направление деформирующей силы Основные состояния стопы Супинация (растяжение латеральных отделов) Пронация (растяжение медиальных отделов) Направления травмирующей силы Абдукция Аддукция Наружная ротация Вертикальная нагрузка Супинация — наружная ротация Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки Длинный косой или спиральный чрезсиндесмозный перелом малоберцовой кости Фронтальная плоскость излома с направлением спереди-снизу кзади-вверху Локализация относительно прикрепления передней межберцовой связки (ниже, выше или на уровне) Редкое надсиндесмозное повреждение малоберцовой кости Повреждение задних отделов капсулы, задней межберцовой связки или отрыв фрагмента заднего края большеберцовой кости Отрывной перелом внутренней лодыжки С поперечной плоскостью излома Или разрыв дельтовидной связки Пронация — наружная ротация Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома Или разрыв дельтовидной связки Разрыв передней большеберцово-малоберцовой связки и межкостной связки Короткий косо-спиральный надсиндесмозный перелом малоберцовой кости 6–7 см над суставом или проксимальнее С разрывом межкостной мембраны до уровня перелома Перелом заднего края или разрыв задней большеберцово-малоберцовой связки Пронация — абдукция Отрывной перелом внутренней лодыжки с поперечной плоскостью излома или разрыв дельтовидной связки Разрыв передней и задней межберцовых связок Перелом малоберцовой кости от изгиба сразу над голеностопным суставом или проксимальнее Короткий косой Поперечный Оскольчатый Сочетание с переломом наружного края суставной поверхности ББК Супинация — аддукция Отрывной поперечный перелом наружной лодыжки дистальнее голеностопного сустава или разрыв наружных боковых связок Вертикальный перелом внутренней лодыжки через метафиз Часто с импрессионным переломом суставной поверхности Пронация — дорзифлексия Перелом внутренней лодыжки Перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости Надсиндесмозный перелом малоберцовой кости Поперечный перелом заднего края большеберцовой кости Применение классификации Lauge-Hansen Руководство для патогенетически правильного выполнения непрямой репозиции Закрытая ручная репозиция всегда производится по принципу повторения противоположного механизма травмы. Например при травмирующей силе направленной пронационно - при ручной репозиции выполняем супинацию При закрытом ручном вправлении В ходе оперативного вмешательства Классификация открытых переломов Gustilo-Anderson В модификации R.B. Gustilo, R.M. Mendoza и D.N. Williams (1984) Тип I Размер раны менее 1 см Слабое загрязнение Тип II Рана 1–10 см Отсутствие выраженного повреждения мягких тканей, лоскутов или отслойки кожи Тип IIIA Обширное повреждение мягких тканей Мягкие ткани покрывают отломки Нет отслойки надкостницы Тип IIIB Обширный дефект мягких тканей Отслойка надкостницы Многооскольчатый перелом Выраженное микробное загрязнение раны Тип IIIC Повреждение магистральных сосудов Требует реконструктивных вмешательств Независимо от состояния мягких тканей Особенности классификации для детского возраста Классификация Dias-Tachdjian Адаптация системы Lauge-Hansen для детей Учет наличия зон роста Разделение повреждений по параметрам Положение стопы в момент травмы Направление травмирующей силы Исключения для Dias-Tachdjian Перелом Tillaux (тип Salter-Harris III) Отрывной перелом переднелатеральной части дистального эпифиза большеберцовой кости (бугорка Шапута) Трехплоскостной перелом Классификация Salter-Harris Тип I — Эпифизеолиз Линия перелома проходит только по зоне роста Тип II — Метаэпифизеолиз Линия перелома проходит по зоне роста с переходом на метафиз Тип III — Перелом эпифиза Линия перелома проходит по зоне роста с переходом на эпифиз Тип IV — Метаэпифизарный перелом Линия перелома проходит через метафиз, зону роста и эпифиз Тип V — Вколоченный перелом с повреждением зоны роста Разрушение и вколачивание зоны роста при осевой нагрузке Частота возникновения около 1% Высокий риск преждевременного закрытия зоны роста Использовать классификацию Salter-Harris У детей С целью оценки расположения линии перелома по отношению к зоне роста О рекомендации Оригинальная версия - Переломы лодыжек Кодирование по МКБ: S82.4, S82.5, S82.6, S82.7, S93.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений АВФ - аппарат внешней фиксации АО - Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) АлТ - аланинаминотрансфераза АсТ - аспартатаминотрансфераза ББК - большеберцовая кость ББТС - большеберцово-таранное сочленение ВТЭО - венозные тромбоэмболические осложнения ГСС - голеностопный сустав ДБК - диафиз большеберцовой кости ДМБС - дистальный межберцовый синдесмоз ДТП - дорожно-транспортное происшествие ЗКББК - задний край большеберцовой кости ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЛФК - лечебная физическая культура МБК - малоберцовая кость МРТ - магнитно-резонансная томография МНО - международное нормализованное отношение НМГ - низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ - нефракционированный гепарин из группы B01AB Группа гепарина ПНЛ - перелом наружной лодыжки ПМБК - перелом малоберцовой кости ПВЛ - перелом внутренней лодыжки МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ - магнитно-резонансная томография ПАП - периоперационная антибиотикопрофилактика ПХО - первичная хирургическая обработка раны СКТ - спиральная компьютерная томография ФР - факторы риска ФРМ - физическая и реабилитационная медицина ФС - функциональный статус ЭКГ - электрокардиография ХАП - хирургическая антибиотикопрофилактика LCP - locking compression plate (англ.) - пластина с угловой стабильностью MIPO - minimaly invasive plate osteosynthesis (англ.) - минимально инвазивный остеосинтез ORIF - open reduction internal fixation (англ.) - открытая репозиция с внутренней фиксацией