Переломы проксимального отдела костей голени

Определение Переломы проксимального отдела костей голени (ПОКГ) — это околосуставные и внутрисуставные переломы метаэпифиза большеберцовой кости. Они включают широкий спектр повреждений: от низкоэнергетических переломов латерального мыщелка у пожилых пациентов с остеопорозом до высокоэнергетических многооскольчатых переломов у молодых пациентов в составе политравмы, которые могут сопровождаться вывихами, повреждением сосудов, нервов и компартмент-синдромом Анатомия проксимального отдела голени сложна: Суставная поверхность образована медиальным (более прочным и вогнутым) и латеральным (менее плотным и более плоским) мыщелками большеберцовой кости Они разделены межмыщелковым возвышением — местом прикрепления крестообразных связок Современная концепция описывает плато с точки зрения колонной теории Источник - https://www.researchgate.net/figure/revised-Three-Column-Classification_fig1_319204381 (медиальная, латеральная, задняя колонны), что важно для планирования лечения Повреждение менисков, связок коленного сустава и малоберцовой кости (обеспечивающей латеральную стабильность) часто сопутствует переломам Таким образом, перелом ПОКГ часто представляет собой комплекс повреждений. Задача диагностики и лечения — распознать все его элементы для восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, длины, оси конечности и стабильности коленного сустава Вывих голени определяется как полное разобщение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей со смещением и обязательным разрывом как минимум двух связок коленного сустава Этиология и патогенез Механизм травмы при переломах проксимального отдела большеберцовой кости (ББК) Переломы проксимального отдела ББК возникают вследствие прямой или непрямой травмы. Основной механизм — осевая нагрузка, приводящая к раскалыванию суставной поверхности, импрессии (вдавлению) мыщелков с образованием костного дефекта. Часто осевая компрессия сочетается с угловыми (варус/вальгус) и ротационными силами Направление силы и положение конечности определяют характер перелома: Разгибание + наружная сила: компрессия передних отделов латерального мыщелка Разгибание + внутренняя сила: повреждение передних отделов медиального мыщелка Сгибание (напр., при ДТП): разрушение задних отделов обоих мыщелков Высокоэнергетическая травма приводит к сложным повреждениям: двухмыщелковым переломам, распространению на диафиз, отрывным переломам межмыщелкового возвышения, повреждению связок и нервно-сосудистых структур (риск до 25%). Прямой удар (напр., «бамперный перелом») вызывает около- или внутрисуставные переломы, а ротационное воздействие (спортивные травмы) — более простые переломы Выделяют две группы переломов: Высокоэнергетические: (ДТП, падение с высоты) — тяжелые повреждения с разрушением суставной поверхности, часто открытые, с высоким риском осложнений Низкоэнергетические: (падение с высоты роста, спорт) — часто на фоне остеопороза, но также могут быть многооскольчатыми с импрессией Вывих голени — результат высокоэнергетической травмы (50% — ДТП, 33% — спорт, 12% — падения) Эпидемиология Частота и распределение: На долю переломов проксимального отдела большеберцовой кости (ББК) приходится 2–5% всех переломов костей скелета Среди внутрисуставных переломов крупных суставов переломы плато ББК составляют до 60% Изолированные переломы латерального мыщелка встречаются наиболее часто (55-70%), тогда как повреждения медиального или обоих мыщелков наблюдаются реже (10-30%) От 15% до 35% переломов локализуются в задних отделах плато ББК Характеристика пострадавших: Высокоэнергетические переломы (тяжелые, с повреждением связок, вывихами): характерны для молодых мужчин (средний возраст 44 года), составляют 62% в этой группе Низкоэнергетические переломы: преобладают женщины старше 60-70 лет, часто на фоне остеопороза Особенности у детей: Переломы проксимачной зоны роста ББК встречаются относительно редко Чаще происходят у детей 3–6 лет Смещение обычно происходит кпереди (переднее, переднелатеральное, переднемедиальное), так как бугристость ББК блокирует смещение кзади. Эпифиз и бугристость смещаются как единое целое Могут быть полными или по типу «зеленой ветки» Вывих голени: Очень редкая травма (< 0,2% от всех травм ОДА) Чаще встречается у молодых мужчин (соотношение М:Ж = 2,5:1) В 14-44% случаев является компонентом политравмы В 5% случаев вывих двусторонний МКБ S82.1 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости S82.10 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости закрытый; S82.11 – перелом проксимального отдела большеберцовой кости открытый S83.1 – вывих коленного сустава Классификация Классификация AO/ASIF (код 41) Тип A: Внесуставные переломы A1: Авульсионный A2: Метафизарный простой A3: Метафизарный клиновидный или многооскольчатый Тип B: Неполные внутрисуставные переломы B1: Чистое раскалывание B2: Чистое вдавление B3: Раскалывание и вдавление Тип C: Полные внутрисуставные переломы C1: Внутрисуставной простой, метафизарный простой C2: Внутрисуставной простой, метафизарный клиновидный/оскольчатый C3: Оскольчатый внутрисуставной, оскольчатый метафизарный Классификация Schatzker (1974) Тип I: Раскол латерального мыщелка (молодые пациенты) Тип II: Раскол + депрессия латерального мыщелка (пожилые пациенты) Тип III: Чистая депрессия латерального мыщелка Тип IV: Перелом медиального мыщелка (высокоэнергетический, часто с вывихом) Тип V: Двухмыщелковый перелом Тип VI: Двухмыщелковый перелом с распространением на диафиз Современные подходы: Для планирования лечения обязательна КТ для оценки архитектоники перелома Перелом анализируется по колоннам (Luo: медиальная, латеральная, задняя) или квадрантам (Chang: передне-/заднемедиальный, передне-/заднелатеральный) Krause et al. выделяют 10 сегментов плато, подчеркивая высокую частоту повреждения задних сегментов M. Kfuri, J. Schatzker (2018) модифицировали классификацию, добавив буквенные индексы (A, P, M, L) для точной локализации повреждения на КТ Классификация открытых переломов (Gustilo-Anderson) Тип I: Рана <1 см, слабое загрязнение Тип II: Рана 1-10 см, умеренное повреждение мягких тканей Тип IIIA: Обширное повреждение мягких тканей, но они покрывают кость Тип IIIB: Обширное повреждение мягких тканей с их потерей и загрязнением Тип IIIC: Повреждение магистральных сосудов Особенности классификации у детей Используются классификации с учетом зон роста (Salter-Harris) Для переломов бугристости ББК применяется модифицированная классификация Ogden (5 типов), учитывающая вовлечение апофиза, эпифиза и суставной поверхности Классификация вывихов голени По Кеннеди (направление смещения): Передний, Задний, Медиальный, Латеральный, Ротаторный Классификация Schenck (KD - Knee Dislocation): KD-I: Без повреждения крестообразных связок KD-II: Повреждены только обе крестообразные связки KD-III: Повреждены крестообразные + повреждение одного угла (медиального или латерального) KD-IV: Повреждены крестообразные + повреждение обоих углов KD-V: Переломовывих (подтипы V1-V4 в зависимости от сопутствующих повреждений связок) О рекомендации Оригинальная версия - Переломы проксимального отдела голени Кодирование по МКБ: S82.1, S83.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений АВФ – аппарат внешней фиксации АО – Ассоциация Остеосинтеза (Association of the Osteosynthesis) ББК – большеберцовая кость ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ДТП – дорожно-транспортное происшествие КС – коленный сустав КТ– компьютерная томография ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ– магнитно-резонансная томография НМГ– низкомолекулярный гепарин из группы B01AB Группа гепарина НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты из группы M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПОКГ – проксимальный отдел костей голени ПП – перелом плато ПГМБК – перелом головки малоберцовой кости ПСС – противостолбнячная сыворотка ПСЧИ – противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПХО – первичная хирургическая обработка раны СКТ – спиральная компьютерная томография ТИА – транзиторная ишемическая атака ФР – факторы риска ФРМ – физическая и реабилитационная медицина ФС – функциональный статус ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция ХАП – хирургическая антибиотикопрофилактика LCP – locking compression plate – пластина с угловой стабильностью MIPO – minimally invasive plate osteosynthesis – минимально инвазивный остеосинтез ORIF – open reduction internal fixation – открытая репозиция с внутренней фиксацией