Периодонтит зубов у взрослых пациентов

Определение Периодонтит зубов – это воспалительный процесс, возникающий и развивающийся в тканях периодонта, вследствие воздействия микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности и токсинов, а также продуктов распада пульпы Этиология и патогенез Этиология Инфекционный периодонтит Верхушечное отверстие Дентинные канальцы При травме зуба, при наличии глубокого пародонтального кармана Гематогенный, лимфогенный пути Верхнечелюстная пазуха Редко Очаг инфекции от соседнего зуба Редко Травматический периодонтит Острая травма Вывих, ушиб зуба и т.д Хроническая травма Избыточная нагрузка на ткани периодонта во время ортодонтического лечения, аномалиях окклюзии с образованием травматического узла Ятрогенный фактор Медикаментозный фактор Сильнодействующие химические вещества и ЛС При выведении в периапикальные ткани Патогенез Осложнение пульпита Часто, обусловлено поступлением инфекционного-токсического содержимого корневых каналов в периодонт Местная воспалительная реакция Скопление нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов и других клеток Дегрануляция тучных клеток Образование БАВ Усиление проницаемости сосудистой стенки Нарушение функции периодонта зуба Дальнейшее развитие зависит от иммунных механизмов Выраженная защитная реакция — хроническое течение Ослабленная защитная реакция — острое диффузное воспаление Полнокровие кровеносных сосудов Утолщение периодонта За счет воспалительного отека, набухания и разволокнения фиброзных волокон, незначительной клеточной инфильтрации лимфоцитами и лейкоцитами Распространение процесса на костную ткань С интоксикацией организма или переходом в хронический процесс Фиброзная форма Уменьшение числа клеточных элементов Увеличение грубоволокнистой фиброзной ткани Хронический апикальный периодонтит-гранулема Участок воспаления с отграниченной от окружающей кости фиброзной капсулой Периапикальный абсцесс без свища/со свищем Грануляционная ткань, деструкция, разрушение околоверхушечных тканей с рассасыванием остеокластами компактной пластинки и цемента корня В отдельных участках и дентин корня зуба Эпидемиология Распространенность 18 лет 45% от общего значения КПУ 35-44 лет 42% от общего значения КПУ 65 лет и старше 78% от общего значения КПУ МКБ К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения К04.5 Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) К04.6 Периапикальный абсцесс со свищем К04.7 Периапикальный абсцесс без свища К04.8 Корневая киста (киста апикальная (периодонтальная) и периапикальная) К04.80 Апикальная и боковая К04.81 Остаточная К04.82 Воспалительная парадентальная К04.89 Корневая киста неуточненная К04.9 Другие неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей Классификация По локализации процесса Верхушечный (апикальный) Маргинальный (краевой) По клиническому течению Острый периодонтит Хронический периодонтит По патоморфологическим изменениям Фиброзный Гранулирующий Гранулематозный Хронический периодонтит в стадии обострения Клиническая картина Острый периодонтит Боль Постоянная, нерезко выраженная, ноющая В области причинного зуба Чувствительность при накусывании КП или постоянная пломба При травме периодонта зуб может быть интактен Зондирование безболезненно Перкуссия выражена незначительно СО десны и переходной складки без воспалительных изменений или гиперемирована, отечна, при пальпации возможна болезненность Регионарные Л/У незначительно увеличены и слабо болезненны Могут быть ЭОД >100 мкА На рентгенограмме изменения отсутствуют В дальнейшем при развитии стадии экссудации Боль Интенсивная, пульсирующая, самопроизвольная Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва В ухо, висок, глаз Держится от 2-3 суток до 2-х недель Чувство «выросшего» зуба Болезненность даже при легком прикосновении к зубу Подвижность Головная боль, слабость, повышение температуры тела, бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, нарушение сна На 2-3 сутки болезни Коллатеральный отек десны с болезненной пальпацией На рентгенограмме утрата четкости рисунка губчатого вещества ЭОД > 100 мкА Хронический апикальный периодонтит (фиброзный процесс) Бессимптомное течение Перкуссия зуба безболезненна Изменения на десне отсутствуют ЭОД > 100 мкА На рентгенограмме Деформация периодонтальной щели в виде ее расширения у верхушки корня Деформация периодонтальной щели обычно не сопровождается разрушением (резорбцией) костной стенки альвеолы, а также цемента корня зуба, кортикальная пластинка прослеживается на всем протяжении Исход острого периодонтита и в результате лечения других форм хронического периодонтита, может быть исходом ранее леченного пульпита, а также в результате перегрузки при утрате большого числа зубов или травматической окклюзии Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) Бессимптомное течение За исключением периодов обострения Более стабильная и наименее активная форма ЭОД > 100 мкА Перкуссия и пальпация может быть слабо болезненна На рентгенограмме Небольшой очаг разрежения костной ткани с отчетливо отграниченными краями округлой или овальной формы размером около 0,5 см Периапикальное воспаление: апикальная гранулёма Р.П Лангле, К.С. Миллер, Атлас заболеваний полости рта : Атлас / Перевод с английского под. ред. Л.А. Дмитриевой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 224 с. : ил. Периапикальный абсцесс без свища/со свищем Бессимптомное течение Незначительные клинические проявления в период ремиссии Слабые, неприятные болевые ощущения в виде чувства тяжести, распирания, неловкости Периодически повторяются Могут сопровождаться появлением свища на СО с гнойным отделяемым После выхода гноя боль проходит На СОПР в области причинного зуба Может быть гиперемия, отечность десны, наличие свищевого хода Гнойное отделяемое из свищевого хода при пальпации Симптом вазопареза Свищевой ход может открываться как в ПР так и во вне Перкуссия может быть чувствительна Регионарные Л/У увеличены и болезненны Периапикальный абсцесс (обострение) Клиническая картина может быть схожа с таковой при остром периодонтите Боль Острая, постоянная, с иррадиацией по ходу ветви тройничного нерва Прикосновение к зубу болезненно Подвижность зуба СО гиперемирована и отечна, переходная складка сглажена Инфильтрат по переходной складке Симптом вазопареза Иногда дефект костной стенки в проекции верхушки корня пораженного зуба Абсцедирование может привести к Разрушению компактной пластинки кости и появлению гноя под надкостницей Периостит челюсти (субпериостальный абсцесс) Перкуссия зуба резко болезненна Л/У обычно увеличены и болезненны Недомогание, головная боль, плохой сон, повышение температуры тела Лейкоцитоз, повышение СОЭ Хронический периодонтит характеризует длительное и торпидное течение на фоне иммунологического сдвига с развитием у пациентов хронической эндогенной интоксикации Абсцесс: дренирование через нижнюю челюсть Р.П Лангле, К.С. Миллер, Атлас заболеваний полости рта : Атлас / Перевод с английского под. ред. Л.А. Дмитриевой. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 224 с. : ил. Диагностика Клинические и рентгенологические признаки периодонтита Формы клинического течения патологического процесса Степень тяжести Длительность течения Групповая принадлежность зуба Особенности анатомического строения корней Факторы, препятствующие немедленному началу лечения или полностью исключающих его возможность Сопутствующие заболевания, отягощающие лечение Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения Ранее проведенное лечение Острые воспалительные заболевания органов и тканей ПР Угрожающее жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью Заболевания тканей пародонта в стадии обострения Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта Отказ от лечения Лечение Принципы лечения постоянных зубов с сформированными корнями Устранение факторов, обусловливающих развитие воспалительного процесса в тканях периодонта Предупреждение дальнейшего распространение процесса на окружающую костную ткань и соседние анатомические области Предупреждение развития зубочелюстных аномалий, связанных с ранней потерей зуба Сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы Устранение очагов аутосенсибилизации организма, бактериемии Повышение качества жизни пациентов На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы Анатомическое строение зуба Значительно изогнутые или атипичные по строению корни представляют значительную проблему Патологические состояния Выраженная облитерация каналов, внутренняя или наружная резорбция корневых каналов, горизонтальные и вертикальные переломы корней Последствия ранее проведенного лечения Изоляция, доступ и возможность выполнения манипуляций Возможность качественно изолировать рабочее поле, степень открывания рта пациентом сопутствующая патология Функциональная ценность зуба Возможность последующего восстановления анатомической формы коронковой части зуба Состояние пародонта Выбор метода лечения периодонтита зависит от клинических проявлений, диагноза в диапазоне от динамического наблюдения до удаления зуба Лечение периодонтита целесообразно проводить с использованием аппликационной, инфильтрационной и/или проводниковой анестезии, наркоза Для контроля болевого симптома на этапах лечения, наркоз по показаниям Бензокаин 20% р-р в форме геля Артикаина гидрохлорид 4% р-р с вазоконстриктором 1:100 000/1:200 000 1,7 мл Мепивакаина гидрохлорид 2% р-р 1,7 мл При наличии противопоказаний к артикаина гидрохлориду Алгоритмы действий врача Нозологическая форма: острый апикальный периодонтит постоянного зуба, хронический апикальный периодонтит пульпарного происхождения. Гранулема, абсцесс со свищем,абсцесс без свища. Стадия: любая Код по МКБ-10: К04.4 — К-4.7 1. Диагностические мероприятия: 1.1. Сбор жалоб и анамнеза. 1.2. Внешний осмотр челюстно-лицевой области, пальпация регионврных лимфатических узлов. 1.3. Осмотр ротовой полости с помощью инструментов (зондирование, перкуссия) 1.4. Термодиагностика и электродиагностика. 1.5. Пальпация переходной складки у зуба 1.6. Формулирование предварительного диагноза 1.7. Диагностика состояния зуба с помощью методов и средств лучевой визуализации 1.8. Постановка окончательного диагноза и составление плана лечения Алгоритм лечения пациентов с диагнозом периодонтит будет зависеть от нозологической формы заболевания, стадии, групповой принадлежности зуба, степени разрушенности коронки зуба и анатомического строения корней. Лечение может проводиться в одно, два, три посещения. Лечение — Обучение гигиене полости рта — Анестезиологическое пособие — Изоляция рабочего поля — Препарирование кариозной полости — Раскрытие полости зуба — Удаление содержимого корневого канала — Унструментальная и медикаментозная обработка корневого канала — Создание оттока экссудата — Временное пломбирование корневого канала препаратами гидроксида кальция — Наложение временной пломбы — Удаление временной пломбы — Повторная инструментальная и медикаментозная обработка корневого канала — Пломбирование корневого канала — Анализ данных лучевого метода визуализации контроля качества обтурации — Наложение изолирующей прокладки — Восстановление анатомической формы зуба — Назначение лекарственной терапии (по показаниям) — Назначение физиотерапевтических процедур (по показаниям) *при экссудативной стадии острого апикального периодонтита, обострении хронического периодонтита, абсцессе без свища. Медицинская реабилитация После удаления зуба при необходимости проводится протезирование Профилактика ЗЧА Устранение косметических дефектов ЗР Полноценное функционирование ЗЧС Профилактика и ДН Санация ПР Своевременное и правильное лечение патологических одонтогенных очагов Функциональная разгрузка зубов при помощи ортопедических методов лечения Гигиенические и общеоздоровительные МП Диспансерное наблюдение 1 раз в 6-12 месяцев с обязательным рентгенологическим контролем зуба 1 раз в год Продление срока наблюдения до 3-4 лет с рентгенологическим контролем 1 раз в год при сохранении периапикальных изменений При появлении клинических и рентгенологических признаков возобновления воспалительного процесса повторное эндодонтическое вмешательство Организация медицинской помощи Вид медицинской помощи Первичная медико-санитарная помощь Условия оказания медицинской помощи Амбулаторно По показаниям возможно лечение в условиях анестезиологического пособия Дополнительная информация Возникновению пульпита способствуют Неполноценное питание и питьевая вода Перенесенные и сопутствующие заболевания Пороки развития ТТЗ Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1. Событийные (смысловые, содержательные, процессные) критерии качества Да/Нет 1.1 Проводилось ли при постановке диагноза: Да/Нет Сбор анамнеза, выявление причинных факторов заболевания Да/Нет Осмотр полости рта Да/Нет Определение жизнеспособности пульпы Да/Нет Определение подвижности зуба Да/Нет Перкуссия зуба Да/Нет Лучевая диагностика Да/Нет 1.2 Проводилось ли в ходе лечебных мероприятий: Да/Нет Местное или общее обезболивание Да/Нет Лучевое обследование на этапах диагностики и лечения Да/Нет Удаление содержимого корневого канала Да/Нет Медикаментозная обработка корневого канала Да/Нет Инструментальная обработка корневого канала Да/Нет Введение противовоспалительных или гидроокись кальция содержащих препаратов в корневой канал Да/Нет Временная герметизация эндодонтического доступа Да/Нет 2. Результативные критерии качества Да/Нет Восстановление структуры костной ткани в очаге деструкции через 9-12 месяцев Да/Нет Отсутствие патологической подвижности зуба Да/Нет Проведение постоянного пломбирования корневого канала (плотная обтурация канала до физиологической, анатомической верхушки зуба) Да/Нет Наличие рентгенологического контроля оценки качества постоянного пломбирования корневого канала Да/Нет Восстановление анатомической и функциональной ценности зуба Да/Нет Наличие рекомендаций о необходимости профилактических осмотров 2 раза в год Да/Нет 3. Дополнительные критерии Да/Нет 4.1 Правильность и полнота заполнения медицинской документации Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Стоматологическая Ассоциация России Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026