Первичные опухоли ЦНС

Определение Первичные опухоли ЦНС Термин объединяющий различные по гистологическому строению, злокачественности и клиническому течению опухоли, общим для которых является происхождение из тканей, составляющих ЦНС и ее оболочки Этиология и патогенез У 5% пациентов с опухолями ЦНС развитие заболевания может быть связано с наличием известных наследственных синдромов (нейрофиброматоз I и II типов, некоторые другие), причем все, за исключением синдрома Тюркотта, демонстрируют аутосомально-доминантный механизм наследования В абсолютном большинстве случаев первичные опухоли ЦНС возникают спорадически Для большинства глиом характерен диффузный характер роста с инвазией окружающих нормальных тканей мозга В зависимости от злокачественности глиомы могут развиваться годами, не проявляя себя какими-либо симптомами (олигодендроглиома), или напротив, появляются и развиваются в течение нескольких месяцев (глиобластома) Часть первичных опухолей ЦНС связана с дизэмбриогенетическими процессами (медуллобластома, первичные герминогенные опухоли ЦНС, краниофарингиома и др.) Эпидемиология Глиомы являются наиболее распространенным типом первичных злокачественных опухолей головного мозга и других опухолей ЦНС — 80,8% В период с 2014 по 2018 г. уровень заболеваемости первичными злокачественными опухолями головного мозга и ЦНС в США составил 7,06 на 100 тыс. населения В Российской Федерации по данным Каприна А.Д. и соавт. заболеваемость злокачественными опухолями головного и других отделов ЦНС среди пациентов обоих полов на 2020 г. составила 5,75 на 100 тыс. населения Среди первичных опухолей ЦНС по данным CBTRUS преобладают Менингиомы (40,8%, менее 1% составляют злокачественные менингиомы) Глиомы (26,7%, из них — 14,2% — глиобластома) Питуитарные опухоли составляют 17.2%, невриномы VIII нерва – 8.1% Первичные злокачественные опухоли головного мозга и ЦНС по данным CBTRUS 2021 г. представлены Глиобластомами – 50.9% Диффузными и анапластическими астроцитомами – 11.2% Олигодендроглиомы – 4.5% Эпендимальными опухолями – 3.0% Лимфомами – 6.8% Другими гистологическими вариантами — 23,6 МКБ C70.0 Злокачественное новообразование мозговых оболочек C70.1 Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга C70.9 Злокачественное новообразование мозговых оболочек неуточненных C71.0 Злокачественное новообразование большого мозга, кроме долей и желудочков C71.1 Злокачественное новообразование лобной доли C71.2 Злокачественное новообразование височной доли C71.3 Злокачественное новообразование теменной доли C71.4 Злокачественное новообразование затылочной доли C71.5 Злокачественное новообразование желудочка мозга C71.6 Злокачественное новообразование мозжечка C71.7 Злокачественное новообразование ствола мозга C71.8 Злокачественное новообразование головного мозга, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C71.9 Злокачественное новообразование головного мозга неуточненной локализации C72.0 Злокачественное новообразование спинного мозга C72.1 Злокачественное новообразование конского хвоста C72.2 Злокачественное новообразование обонятельного нерва C72.3 Злокачественное новообразование зрительного нерва C72.4 Злокачественное новообразование слухового нерва C72.5 Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов C72.8 Злокачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций C72.9 Злокачественное новообразование центральной нервной системы неуточненного отдела D18.0 Гемангиома любой локализации D18.1 Лимфангиома любой локализации D32.0 Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга D32.1 Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга D32.9 Доброкачественное новообразование оболочек мозга неуточненных D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы D33.0 Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом D33.1 Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом D33.2 Доброкачественное новообразование головного мозга неуточненное D33.3 Доброкачественное новообразование черепных нервов D33.4 Доброкачественное новообразование спинного мозга D33.7 Доброкачественное новообразование других уточненных частей центральной нервной системы D33.9 Доброкачественное новообразование центральной нервной системы неуточненной локализации D42 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек D42.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек головного мозга D42.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера оболочек спинного мозга D42.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера мозговых оболочек неуточненных D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы D43.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга над мозговым наметом: желудочка головного мозга, большого мозга, лобной доли, затылочной доли, теменной доли, височной доли D43.1 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга под мозговым наметом: ствола мозга, мозжечка, четвертого желудочка D43.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга неуточненное D43.3 Новообразование неопределенного или неизвестного характера черепных нервов D43.4 Новообразование неопределенного или неизвестного характера спинного мозга D43.7 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других отделов центральной нервной системы D43.9 Новообразование неопределенного или неизвестного характера центральной нервной системы неуточненного отдела (Нервной системы (центральной) БДУ) D48 Новообразование неопределенного или неизвестного характера других и неуточненных локализаций D48.2 Новообразование неопределенного или неизвестного характера периферических нервов и вегетативной нервной системы Кодирование первичных опухолей ЦНС по МКБ-10 осуществлять в соответствии с кодом МКБ в классификации Классификация В настоящее время добавлены молекулярные параметры в качестве биомаркеров классификации опухолей ЦНС. Классификация опухолей головного мозга и других отделов ЦНС ВОЗ от 2021 г. представлены в таблице 1 Таблица 1. Классификация опухолей головного мозга с ЦНС от 2021 года Глиомы, глионейрональные опухоли и нейрональные опухоли Степень злокачественности Молекулярные особенности Диффузные глиомы взрослого типа Олигодендроглиома, IDH-мутантная и с 1p/19q-коделецией 2, 3 IDH1, IDH2, 1p/19q, TERT промотор, CIC, FUBP1, NOTCH1 Астроцитома, IDH-мутантная 2, 3, 2004 IDH1, IDH2, ATRX, TP53, CDKN2A/B Глиобластома, IDH-дикого типа 4 IDH-дикий тип, TERT промотор, хромосомы 7/10, EGFR Диффузные глиомы высокой степени злокачественности детского типа Диффузная полушарная глиома, H3G34-мутантная 4 H3G34, TP53, ATRX Диффузная срединная глиома, H3K27-измененная 4 H3K27, TP53, ACVR1, PDGFRA, EGFR, EZHIP Диффузная глиома высокой степени злокачественности педиатрического типа H3-дикого типа и IDH-дикого типа 4 IDH-дикий тип, H3-дикий тип, PDGFRA, MYCN, EGFR (метилом) Полушарная глиома детского типа Семейство NTRK, ALK, ROS, MET Отграниченные астроцитарные глиомы Астроцитома высокой степени злокачественности с характеристиками пилоидной астроцитомы BRAF, NF1, ATRX, CDKN2A/B (метилом) Плеоморфная ксантоастроцитома с анапластическими свойствами 3 BRAF, CDKN2A/B Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1 MN1 Олигодендроглиома, IDH -мутантная и с 1p/19q-коделецией 3 степени злокачественности определяется двумя генотипическими признаками Мутацией изоцитратдегидрогеназы (IDH), а также совместной делецией короткого плеча хромосомы 1 (1p) и длинного плеча хромосомы 19 (19q) с наличием микроваскулярной пролиферации, фокусов некрозов Коделеция 1p/19q присутствует примерно в 60-90% случаев гистопатологически диагностированной олигодендроглиомы и в 30-50% случаев олигоастроцитомы Помимо диагностической ценности, коделеция 1p/19q также связана с лучшим ответом на лучевую терапию и химиотерапию алкилирующими средствами, а также с более длительным периодом без прогрессирования и общей выживаемостью Астроцитома, IDH -мутантная 2 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2 , которая хорошо дифференцирована и не имеет гистологических признаков анаплазии Митотическая активность не выявляется или низкая Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют Астроцитома, IDH -мутантная 3 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2 Проявляет фокальную анаплазию и значительную митотическую активность Микроваскулярная пролиферация, некроз и гомозиготные делеции CDKN2A/B отсутствуют Астроцитома, IDH -мутантная 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – диффузно-инфильтративная астроцитарная глиома с мутацией IDH1 или IDH2 Имеет микроваскулярную пролиферацию или некроз, или гомозиготную делецию CDKN2A/B, или любой комбинацией этих признаков Ранее такие опухоли называли «вторичными глиобластомами» Глиобластома 4 степени злокачественности по классификации ВОЗ – IDH-дикого типа диффузная астроцитарная глиома Имеет микроваскулярную пролиферацию или некроз, или один или более молекулярных свойств Мутация промотора гена TERT Амплификация гена EGFR или +7/−10 изменение числа копий хромосом Диффузная срединная глиома, с изменениями в H3K27 была включена в классификацию 2016 г., но ее название было изменено, для полного отображения характеристик (например, гиперэкспрессия белка EZHIP, мутация H3K27 ) Остальные 3 являются недавно признанными типами Диффузная полушарная глиома, H3G34 -мутантная – диффузная IDH -дикого типа глиома полушарий головного мозга дикого типа с миссенс-мутацией гена H3F3A , заменяющей глицин на аргинин или валин в положении 34 гистона H3.3 Чаще всего встречается у детей и молодых взрослых и локализуется в полушариях головного мозга Гистологическая картина обычно представлена диффузно инфильтрирующей глиомой с астроцитарной дифференцировкой и признаками анаплазии, включая митотическую активность, микроваскулярную пролиферацию и/или некроз Диффузная глиома высокой степени злокачественности педиатрического типа H3 -дикого типа и IDH -дикого типа Выявляется при диком типе гистона H3 и диком типе генов IDH1 / 2 Необходима молекулярная характеристика и интеграции гистопатологических и молекулярных данных для диагностических целей Полушарная глиома детского (инфантильного) типа – это новый тип глиомы высокой степени злокачественности, который Встречается у новорожденных и младенцев Имеет отчетливый молекулярный профиль со слияниями генов ALK, ROS1, NTRK1/2/3 или MET Термин «глиобластома» больше не используется в отношении новообразований детского типа Астроцитома высокой степени злокачественности с характеристиками пилоидной астроцитомы Астроцитома с гистологическими признаками анаплазии наряду с пилоидной гистологией Частыми изменениями гена пути MAPK в сочетании с гомозиготной делецией CDKN2A/B и потерей ядерной экспрессии ATRX (указывает на мутацию) С отчетливым паттерном метилирования ДНК Плеоморфная ксантоастроцитома с анапластическими свойствами Представлена из веретенообразных клеток и многоядерными гигантскими клетками Клетк содержат крупные липидные капли и большое количество ретикулиновых волокон Ввиду большого количества волокон похожи на фиброзные ксантомы с фокусами некроза и/или ≥5 митозов в поле зрения Медиана времени до прогрессирования составляет около 20 мес., при этом 1-летняя выживаемость без прогрессирования заболевания составляет 57% Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1 Большая часть опухолей в классе метилирования «нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменением MN1 » демонстрирует гистологический вид, соответствующий астробластоме, при этом морфология некоторых из них не соответствует астробластоме По классификации 2021 г. опухоль называется «астробластома с нарушением MN1 »; термин «Нейроэпителиальная опухоль ЦНС высокой степени злокачественности с изменениями в гене MN1 » классификация употреблять не рекомендует, и по гистологии дискуссии нет. Диагностировать ее непросто Стадирование Классификация TNM не применяется при первичных опухолях ЦНС Не применяется стадирование на основе анатомо-топографических характеристик Определяющим как в тактике лечения, так и в прогнозе заболевания является морфологический (гистологический) диагноз Для первичных опухолей ЦНС одним из наиболее важных классификационных признаков является морфологический диагноз, в частности степень злокачественности опухоли (grade 1-4 в соответствии с классификацией ВОЗ, 2021 гг.). Выделяют 4 степени злокачественности, или grade 1 степень – отсутствуют критерии злокачественности 2 степень – определяется один критерий злокачественности (атипия ядер) 3 степень – определяются два критерия злокачественности (атипия ядер и митозы) 4 степень – 3 или 4 критерия злокачественности (атипия ядер, митозы, пролиферация эндотелия, некрозы) В зависимости от локализации опухоли в ЦНС выделяют Инфратенториальные опухоли Мозжечок, IV желудочек (медуллобластома, астроцитома, эпендимома, опухоли сосудистого сплетения, АТРО и др.) Ствол мозга, варолиев мост (астроцитома, глиобластома, эмбриональная опухоль и др.) Супратенториальные опухоли Опухоли хиазмы и зрительного бугра (астроцитома, краниофарингиома, герминогенные опухоли ЦНС и др.) Средний мозг, III желудочек, пинеальная область (опухоли шишковидной железы, герминогенные опухоли ЦНС, астроцитома, эпендимома, пинеобластома и др.) Полушарные опухоли (астроцитома, глиобластома, эпендимома, эмбриональная опухоль, эпендимома, олигодендроглиома, АТРО, нейробластома, ганглионейробластома и др.) Опухоли спинного мозга Интрамедуллярные (астроцитома, эпендимома, эмбриональная опухоль и др.) Экстрамедуллярные: интра- и экстрадуральные (нейробластома, саркома Юинга, и др.) О рекомендации Оригинальная версия — Первичные опухоли центральной нервной системы Кодирование по МКБ: C70.0, C70.1, C70.9, C71.0, C71.1, C71.2, C71.3, C71.4, C71.5, C71.6, C71.7, C71.8, C71.9, C72.0, C72.1, C72.2, C72.3, C72.4, C72.5, C72.8, C72.9, D18.0, D18.1, D32.0, D32.1, D32.9, D33, D42.0, D42.1, D42.9, D43.0, D43.1, D43.2, D43.3, D43.4, D43.7, D43.9, D48.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» Список сокращений GTV (Gross Tumor Volume) – объем видимой опухоли IDH – изоцитратдегидрогеназа MGMT – О6-метилгуанин-ДНК-метилтрансфераза TNM – (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития злокачественных опухолей PTV (Planning Tumor Volume) – планируемый объем опухоли RANO – Response Assessment criteria in Neuro-Oncology, международная группа по оценке эффекта лечения в нейроонкологии RTOG – Американская онкологическая группа по радиационной терапии (Radiation therapy oncology group) WHO – World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения) в/в бол. – внутривенно, болюсно в/в инф. – внутривенная инфузия Гр – Грей СTV (Clinical Tumor Volume) – клинический объем опухоли КТ – компьютерная томография мг/м2 – миллиграмм на метр квадратный МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра МРТ – магнитно-резонансная томография ПХТ – полихимиотерапия ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РОД – разовая очаговая доза СОД – суммарная очаговая доза СРТ – стереотаксическая радиотерапия СТБ – стереотаксическая биопсия опухоли головного мозга. УЗИ – ультразвуковое исследование