Первичный гиперальдостеронизм

Определение Первичный гиперальдостеронизм (ПГA) Эндокринное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем альдостерона (А), гиперпродукция которого автономна/относительно автономна от ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) Этиология и патогенез Патогенез Физиологический механизм регулирования концентрации альдостерона (А) связан с колебанием эффективного фильтрационного давления в афферентных артериолах клубочков почки Снижается давление в афферентных артериолах клубочков почки → рефлекторно активируется экспрессия ренина юкстагломерулярным аппаратом → ренин, воздействуя на ангиотензин, отщепляет от него ангиотензин I → образуется под влияние АПФ ангиотензин II Повышает системное АД Избирательно повышает тонус эфферентной артериолы Активирует секрецию А корой надпочечников Альдостерон Повышает концентрацию натрия в плазме за счет повышения его реабсорбции Снижает концентрацию калия за счет ускорения его секреции Высокий уровень натрия Повышает осмотическое давление плазмы Увеличивает объем циркулирующей крови Дополнительно сенсибилизирует сосудистую стенку к воздействию прессорных агентов Причины ПГА: Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (АПА, синдром Конна) (30%) Двусторонняя надпочечниковая гиперплазия (60%) Наследственные формы (5-10%) Проявляются изолированной патологией надпочечников или Протекают в сочетании с другими компонентами генетически детерминированных синдромов Односторонняя надпочечниковая гиперплазия (редко) Точные механизмы запуска гиперплазии с последующей трансформацией в аденому надпочечника на данный момент недостаточно изучены Адренокортикальный рак (редко) Влияние ПГА на сердечно-сосудистую систему: Повышенная концентрация А оказывает прямое повреждающее влияние на: Миокард Сосудистую стенку Интерстиций Увеличение массы миокарда развивается раньше и достигает больших размеров Более выражено нарушение диастолической функции миокарда, чем при АГ другой природы Диастолическая перегрузка является причиной дилатации левого предсердия Длительное воздействие высоких концентраций А вызывает фиброзные изменения в миокарде Сосудистые изменения обусловлены развитием гипертрофии миоцитов сосудистой стенки Явления фибромускулярной дисплазии приводят к сужению просвета артериального сосуда Наряду с изменениями по типу артериолосклеротического нефросклероза описаны специфические морфологические проявления – «гипокалиемическая почка» Морфологический субстрат – межуточное воспаление и склероз интерстиция в результате повреждения эпителия канальцев вследствие: Гипокалиемии Метаболического алкалоза Семейный ПГА 1 типа (сПГА-1) (синоним – глюкокортикоид – подавляемый гиперальдостеронизм) Тип наследования – аутосомно-доминантный Встречается в 1 % случаев ПГА Причина – мутация, в результате которой образуется химерный ген CYP11B1/CYP11B2 Из двух генов CYP11В1 и CYP11В2, кодирующих соответственно 11-β-гидроксилазу и альдостеронсинтетазу А начинает продуцироваться в пучковой зоне коры надпочечников, где в норме синтезируются только глюкокортикоиды Продукт этого гена принимает участие в синтезе А, но активность гена контролируется АКТГ, а не ренин-ангиотензиновой системой Клинические проявления Ранняя, семейная, тяжелая гипертония Дети, подростки, молодые люди Лабораторные анализы: Высокий уровень альдостерона Калий может быть нормальным Окончательный диагноз устанавливается с помощью выявления химерного гена CYP11B1/CYP11B2 с помощью: ПЦР или Саузерн-блоттинга Данный анализ полностью заменяет проводимую ранее пробу с дексаметазоном этим пациентам Без лечения у больных часто развиваются нарушения мозгового кровообращения Проводиться пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами Семейный ПГА 2 типа (сПГА-2) Тип наследования – аутосомно-доминантный Генетически гетерогенен Причина – мутация в гене ClCN2 Кодирует работы каналов хлора CIC-2 Уровень альдостерона не подавляется при супрессивной пробе с дексаметазоном Генетическое тестирование мутации сПГА-1 – отрицательно Семьи с сПГА-2 Могут иметь АПА, идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) Быть клинически неотличимыми от пациентов с очевидным спорадическим ПГА Распространенность среди пациентов с ПГА – менее 1 % Лечение проводится антагонистами минералкортикоидных рецепторов (АМР) Семейный ПГА 3 типа (сПГА-3) Наследуется по аутосомно-доминантному типу Впервые был описан в семье, у членов которой были Гипокалиемия Тяжелая АГ с раннего детского возраста, устойчивая к гипотензивной терапии Что потребовало двусторонней адреналэктомии Причина — мутация в гене калиевого канала Kir 3.4 KCNJ5 При мутациях, приводящих к нарушению работы ионных каналов происходит ингибирование калиевых и натрий-калиевых каналов, что приводит к открытию потенциалзависимых кальциевых каналов, увеличению концентрации внутриклеточного кальция и усилению биосинтеза альдостерона Описано 5 семей с сПГА-3 В первом исследовании 4 семей у 9 из 10 пациентов заболевание диагностировано до 6-летнего возраста и у половины была проведена двусторонняя адреналэктомия в связи с неконтролируемым ПГА. В пятой семье описан достаточно мягкий (средней тяжести) фенотип сПГА-3 с манифестацией гипертензии в 18 лет, которая хорошо поддавалась коррекции тремя гипотензивными препаратами включая низкую дозу спиронолактона Синдром МЭН I типа, синдром Вермера Тип наследования – аутосомно-доминантный Компоненты: Первичный гиперпаратиреоз (90%) Обусловлен образованием или гиперплазией ОЩЖ Образования аденогипофиза Гормонально-неактивные и гормонально-активные (пролактинома, СТГ-, АКТГ- продуцирующие опухоли) Образования поджелудочной железы/опухоли из клеток APUD-системы Инсулиномы, глюкогономы, гастриномы, випомы Образования надпочечников (до 40%) Злокачественные и доброкачественные образования ЩЖ (20%) Кроме медуллярного рака Редко образования других органов и систем Злокачественные образования легких, липомы, полипы желудка, шванномы, опухоли яичек Семейный ПГА 4 типа (сПГА-4) Тип наследования – аутосомно-доминантный Причина – мутация в гене CACNA1H Ответственен за работу Са-каналов, CaV3.2 Начало заболевания в раннем возрасте ПГА сочетается с Ментальными нарушениями Социальной дезадаптацией При визуализации надпочечников Изменения не выявляются или Может быть минимальна степень гиперплазии Лечение проводится АМР PASNA (primary aldosteronism with seizure and neurologic abnormalities) синдром ПГА сочетается с Неврологическими пороками Судорожным синдромом Случаи описаны у 2 девочек Начало заболевания в раннем возрасте Нет данных о виде наследовании этой формы Причина – мутация в гене CACNA1D Кодирует работу Са-каналов CaV1.3 Изменения в надпочечниках при визуализации не выявляются Коррекция АГ: Блокаторы Са-каналов АМР Эпидемиология Среди эндокринных причин вторичной АГ лидерство принадлежит первичному ПГА Наблюдается у 5-10% пациентов с гипертензией ПГА встречается у 17-23 % пациентов с резистентной АГ Устойчивой к 3-м антигипертензивным препаратам Только у 9 — 37 % пациентов с ПГА имеется гипокалиемия ПГА встречается: У пациентов с АГ и обструктивным ночным апноэ – в 34% случаев У пациентов с АГ и инциденталомой надпочечника – в 2% случаев МКБ Гиперальдостеронизм (E26): E26.0 Первичный гиперальдостеронизм Е26.9 Гиперальдостеронизм неуточненный Классификация Формы ПГА: Альдостеронпродуцирующая аденома (АПА, синдром Конна) Идиопатический гиперальдостеронизм (ИГА) Односторонняя гиперплазия надпочечника Наследственно обусловленный ПГА Семейный ПГА 1 типа (глюкокортикоидподавляемый гиперальдостеронизм, сПГА-1) Семейный ПГА 2 типа (сПГА-2) Семейный ПГА 3 типа (сПГА-3) МЭН-1 Синдром эктопированной продукции альдостерона При вненадпочечниковой локализации альдостеронпродуцирующих опухолей Рак щитовидной железы, опухоли яичников, кишечника и другие Альдостерон-продуцирующая карцинома О рекомендации Оригинальная версия — (проект) Кодирование по МКБ: E26.0, Е26.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Пересмотр не позднее: – Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов Список сокращений А – альдостерон АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АКТГ – адренокортикотропный гормон АМР —антагонисты минералкортикоидных рецепторов АПА— альдостерон-продуцирующая аденома АПФ — ангиотензин-превращающий фермент АРП — активность ренина плазмы АРС- альдостерон-рениновое соотношение ВГПТ – вторичный гиперпаратиреоз ГБ – гипертоническая болезнь ИГА —идиопатический гиперальдостеронизм КТ — компьютерная томография МАУ – микроальбуминурия МКР – минералокортикоидные рецепторы МПК – минеральная плотность костной ткани МРТ — магнитно-резонансная томография МЭН 1 – синдром множественной эндокринной неоплазии I типа (синдром Вермера) НП – надпочечники НПВ — нижняя полая вена НПВС— нестероидные противовоспалительные средства НРС – нарушения ритма сердца ОНГ— односторонняя надпочечниковая гиперплазия ПГА — первичный гиперальдостеронизм ПКР — прямая концентрация ренина ПТГ – паратиреоидный гормон ПЦР – полимеразная цепная реакция РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система СКФ – скорость клубочковой фильтрации ССВЗК — сравнительный селективный венозный забор крови сПГА-1 – семейный ПГА 1 типа (синоним – глюкокортикоид–подавляемый гиперальдостеронизм) сПГА-2 – семейный ПГА 2 типа сПГА-3 – семейный ПГА 3 типа ТФР — тест с физиологическим раствором ХНН — хроническая надпочечниковая недостаточность ЭХОКГ – эхокардиография APUD-система – диффузная нейроэндокринная система (аббревиатура APUD образована из первых букв английских слов: А — amines — амины; P — precursor — предшественник; U — uptake — усвоение; D — decarboxylation — декарбоксилирование), в условиях опухолевого перерождения способны секретировать амины и пептиды: серотонин, соматостатин, опиоидные пептиды, кальцитонин, ВИП, АКТГ-подобное вещество