Пищевод Барретта UpToDate

Определение Пищевод Барретта Метапластический столбчатый эпителий заменяет многослойный плоский эпителий, который в норме выстилает дистальный отдел пищевода Развивается вследствие ГЭРБ Предрасполагает к развитию аденокарциномы пищевода Длинный сегмент пищевода Барретта ≥3 см Короткий сегмент пищевода Барретта 30 кг/м2 Семейный анамнез Пищевод Барретта обнаруживается у 28% родственников первой степени родства пациентов с аденокарциномой пищевода Курение Риск развития пищевода Барретта в 1,7 раза выше у курильщиков, чем у некурящих без ГЭРБ, и в 1,6 раза выше, чем у некурящих с ГЭРБ Патофизиология Механизм повреждения пищевода Возникает в результате ГЭРБ Рефлюкс желудочной кислоты Рефлюкс других повреждающих веществ Воздействие желудочной кислоты При длинном сегменте Предрасположенность к забросу желудочного содержимого Часто бессимптомно Пищевод Барретта развивает в течение менее 1 года Прогрессирование симптомов ГЭРБ наблюдается редко При коротком сегменте Симптомы ГЭРБ обычно отсутствуют Развитие кишечной метаплазии связано с регургитацией желудочного сока и остальных повреждающих веществ Накапливаются в кислотном кармане в проксимальном отделе кардии желудка, который избегает буферного воздействия пищи и остаётся высококислотным Воздействие других повреждающих веществ Оксид азота (NO) Образуется из пищевых нитратов в зеленых и листовых овощах Большая часть нитрата всасывается в тонком кишечнике и выводится в неизмененном виде с мочой 25% концентрируется слюнными железами и секретируется в рот, где бактерии на языке восстанавливают переработанный нитрат до нитрита Нитрит встречается с кислым желудочным соком и быстро превращается в NO После приема нитратов высокие уровни NO обнаруживаются в желудочно-пищеводном переходе Оксид азота может быть генотоксичным и потенциально канцерогенным Желчь Рефлюкс желчи способствует канцерогенезу при пищеводе Барретта Развитие метаплазии Пищевод Барретта развивается в результате процесса метаплазии, при котором один вид полностью дифференцированной ткани заменяется другой тканью Метапластические столбчатые клетки пищевода Барретта более устойчивы к повреждениям, вызванным рефлюксом, чем нативные плоские клетки У большей части пациентов повреждение слизистой оболочки, вызванное рефлюксом, устраняется путем регенерации большего количества плоских клеток У некоторых пациентов поврежденный рефлюксом пищевод восстанавливается путем столбчатой метаплазии, при которой столбчатые клетки заменяют плоские клетки Эпидемиология Распространенность Обнаруживается при эндоскопическом обследовании у людей в возрасте около 55 лет Редко встречается у детей Выявляется в 2-3 раза чаще у мужчин, чем у женщин Более высокая распространенность у европеоидной расы, а самая низкая у негроидной расы Распространенность короткого сегмента пищевода Барретта выше, чем длинного сегмента пищевода Барретта Риск развития рака Заболеваемость раком и смертность Ежегодная заболеваемость раком у пациентов с пищеводом Барретта — 0,1-3,0% Риск развития рака выше у Мужчин Пожилых пациентов Пациентов с длинными сегментами пищевода Барретта Пациенты с пищеводом Барретта чаще умирают от причин, не связанных с раком пищевода Дисплазия как маркер риска У 60% пациентов аденокарцинома пищевода развиваются из-за хромосомной нестабильности при метаплазии Риск прогрессирования диспластического пищевода Барретта в аденокарциному пищевода составляет 0,2-14,0% в год и зависит от исходной степени дисплазии Критерии скорости прогрессирования аденокарциномы пищевода В общей популяции больных пищеводом Барретта – 0,25% в год С дисплазией низкой степени — 0,54% в год С неопределенной дисплазией — 0,2-1,2% в год С дисплазией высокой степени — 4-8% в год Клиническая картина Кишечная столбчатая метаплазия при пищеводе Барретта не вызывает специфических симптомов Характерна симптоматика ГЭРБ Изжога Рвота Изъязвления или стриктуры у пациентов с пищеводом Барретта Дисфагия Одинофагия Желудочно-кишечные кровотечения Короткий сегмент пищевода Барретта не связан с симптомами ГЭРБ Дисплазия высокой степени. Слизистая оболочка пищевода Барретта лососевого цвета заместила плоскую слизистую оболочку по окружности. Стрелками обозначены рассеянные эрозии. Источник — Lewin KJ, Appelman HD. Tumors of the esophagus and stomach. Atlas of tumor pathology (electronic fascicle), Third series, fascicle 18, 1996, Washington, DC. Armed Forces Institute of Pathology Диагностика Показания к диагностике Множественные факторы риска развития аденокарциномы Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Возраст ≥50 лет Мужской пол ГЭРБ Европеоидная раса Центральное или абдоминальное ожирение Курение Подтвержденный анамнез пищевода Барретта или аденокарциномы пищевода у родственника первой степени родства Эрозивный эзофагит Ведение пациентов с пищеводом Барретта Цель — выявление дисплазии или аденокарциномы пищевода на ранней стадии для обеспечения эффективного лечения ЭГДС с четырехквадрантной биопсией каждые 2 см и обширным трансэпителиальным забором проб с компьютерным трехмерным анализом (WATS-3D) у пациентов с подозрением на пищевод Барретта Если при первоначальной эндоскопии не были получены биопсийные материалы — повторное ЭГДС с биопсией в течение года Неровности слизистой оболочки сегмента Барретта необходимо резецировать Эндоскопическая картина пищевода Барретта до лечения. На фоне бледно-розовой плоскоклеточной слизистой оболочки видны лососево-красные язычки слизистой оболочки Барретта. Источник — Courtesy of Marta Davila, MD and Jacques Van Dam, MD, PhD Дальнейшие действия после патологоанатомического исследования биопсийного материала Отсутствие дисплазии Пациенты с длинными сегментами (≥3 см) — ЭГДС каждые три года Пациенты с короткими сегментами (<3 см) — ЭГДС каждые пять лет Неопределенная дисплазия ИПП два раза в день в течение двух месяцев Повторная ЭГДС с забором биоптатов через каждый 1 см При подтверждении диагноза — контрольная ЭГДС каждые 12 месяцев или направление пациента в центр, обладающий опытом ведения пациентов с пищеводом Барретта Дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени или внутрислизистая карцинома Эндоскопическая эрадикационная терапия пациентам, у которых нет признаков подслизистой инвазии в биопсийных образцах Эндоскопическая радиочастотная абляция предпочтительна для предотвращения прогрессирования дисплазии Методы ведения пациентов Осмотр эпителия пищевода Барретта с помощью эндоскопии в белом свете высокого разрешения и хромоэндоскопии (включая виртуальную хромоэндоскопию) Осмотр сегмента пищевода Барретта и кардии желудка в ретрофлексии Любые видимые отклонения следует устранить с помощью эндоскопической резекции Биопсия пищевода по протоколу Seattle Каждые 2 см следует брать случайную четырехквадрантную биопсию Каждый 1 см у пациентов с подтвержденной дисплазией или подозрением на неё Эндоскопические методы для улучшения идентификации диспластических областей при биопсии Окрашивание слизистой оболочки витальными красителями (хромоэндоскопия) Эндосонография Оптическая когерентная томография Конфокальная эндомикроскопия Виртуальная хромоэндоскопия с использованием узкоспектральной визуализации (NBI) Трансэпителиальный забор обширной области с помощью компьютерного трехмерного анализа (WATS-3D) Абразивная абляция метаплазии пищевода Барретта с последующим компьютеризированным нейросетевым анализом образца для выявления неоплазии О статье Ссылка на источник: https://pro.uptodatefree.ir/show/2269 Ссылка на источник: https://pro.uptodatefree.ir/show/2276 Ссылка на источник: https://pro.uptodatefree.ir/show/2236