Пневмокониозы

Определение Пневмокониозы – группа неопухолевых интерстициальных заболеваний легких, вызванных вдыханием и накоплением частиц неорганической пыли в легких, характеризующихся хроническим диффузным асептическим воспалением и образованием легочного фиброза Этиология и патогенез Существуют две группы факторов, влияющих на характер и степень выраженности реакции легочной ткани на вдыхаемую пыль: Концентрация пыли и длительность контакта (стажа работы) Индивидуальная чувствительность к пыли и наличие факторов, предрасполагающих к развитию фиброза По степени фиброгенности Под фиброгенностью понимают свойство частиц пыли вызывать усиленный синтез коллагена (белка) в структуре органа (легких) различают аэрозоли трех типов : Высокого (содержание диоксида кремния более 10%) Умеренного Слабого (содержание диоксида кремния менее 10%) Пыль относится к группе физических факторов производственной среды Пыли классифицируют по происхождению, составу, способу образования, дисперсности. Различают : Минеральные Наждачная, песчаная, кварцевая, угольная, цементная, фарфоровая, асбестовая и т.п. Металлические Цинковая, железная, свинцовая, марганцевая и пр. Органические Древесная, хлопковая, льняная, джутовая и т.д. и смешанные пыли По механизму возникновения (образования) пыль делится на две группы: Аэрозоли дезинтеграции, когда пыль образуется благодаря механическому воздействию на твердое вещество Процессы дробления, бурения, шлифовки, очистки литья, измельчения и т.д. Аэрозоли конденсации, которые образуются при некоторых термических процессах из паров веществ при их охлаждении Электросварочный аэрозоль, процессы плавки металлов и др.) и химических процессах – конденсация перенасыщенных паров Метод оценки общего содержания пыли в производственных помещениях – весовой (гравиметрический) Патогенез Причина развития — вдыхание фиброгенной неорганической пыли различного состава Аспирируются частицы пыли до 10 мкм, пылинки до 5 мкм проникают в альвеолы Теории патогенеза силикоза: Механическая – травма легочной ткани с ответным развитием фиброза не может объяснить отсутствие пневмофиброза при вдыхании пыли карборунда, обладающего большей твердостью, чем диоксид кремния Токсико-химическая – при растворении кварца в биологических средах образуется коллоидный раствор кремниевой кислоты, токсичный для клеток Биологическая — пыль кварца активирует латентную туберкулёзную инфекцию, вызывает лимфостаз и силикотический шок Гипотеза о фиброгенных свойствах повреждённой кристаллической решётки кварца, образующей взаимодействующие с белками тканей гидроксильные силанольные группы (SiOH), вызывающие деструкцию с развитием фиброза Механизм развития силикотического фиброза: Фагоцитоз пылевых частиц с участием макрофагов (кониофаги) Образование фаголизосом Повреждение фаголизосомной оболочки и диффузия ферментов и кварца в гиалоплазму Разрушение клеточных органелл и макрофагальных митохондрий с повреждением их мембран Активация ко-факторами гликолитических дегидрогеназ Накопление молочной кислоты в межклеточном пространстве лёгочной ткани Активация протоколлагенпролингидроксилазы Активация синтеза коллагена Эпидемиология В структуре впервые выявленной профессиональной патологии в РФ заболевания, формирующиеся вследствие воздействия промышленных аэрозолей, составляли в 2014-2019 гг. 15,9 – 17,6% Более 60% случаев заболеваний обусловлено воздействием фиброгенных пылей Пневмокониозы – 18,4% Хронические пылевые бронхиты — 24,3% ХХОБЛ -17,5% В структуре всех профессиональных заболеваний ПК составляют от 2,96 до 4,30% Высокие уровни профессионального риска развития пневмокониозов — у работников горнодобывающей, перерабатывающей промышленности, металлургических и т.д. МКБ Пневмокониоз угольщика (J60) Пневмокониоз, вызванный асбестом и другими минеральными веществами (J61) Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний (J62) J62.0 – Пневмокониоз, вызванный тальковой пылью J62.8 – Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний Пневмокониоз, вызванный другой неорганической пылью (J63) J63.0 – Алюминоз (легкого) J63.1 – Бокситный фиброз (легкого) J63.2 – Бериллиоз J63.3 – Графитный фиброз (легкого) J63.4 – Сидероз J63.5 – Станноз J63.8 – Пневмокониоз, вызванный другой уточненной неорганической пылью Пневмокониоз неуточненный (J64) Пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65) Классификация По типам течения Медленно прогрессирующий – самый частый вариант, стаж работы со всеми видами фиброгенной пыли 10-20 лет: Простой пневмокониоз (simple pneumoconiosis or silicosis) со скудной симптоматикой и изменениями, без инвалидизации Осложненный пневмокониоз (complicated pneumoconiosis or silicosis) с нарастающим фиброзом и возможным формированием узловой формы фиброза, частой ДН, инвалидизацией и смертью Быстро прогрессирующее – по типу осложненного пневмокониоза, при стаже работы с высокими концентрациями кварцевой пыли 10 лет и меньше Позднее течение — развитие силикоза после прекращения контакта с кварцевой пылью Рентгенологическая классификация Рентгеновские признаки пневмокониоза кодируются в соответствии с Международной рентгеновской классификацией пневмокониозов МОТ (пересмотр 2011 г.) Технологический стандарт обзорной рентгенографии ОГК: Целесообразно использовать технические условия рентгенографии ОГК, имеющиеся в предустановленных компанией-производителем органоспецифических программах Рентгеновское оборудование должно проходить регулярный контроль технических параметров Технические условия рентгенографии: Плановое исследование проводится на стационарном рентгеновском аппарате с мощностью генерирующего устройства не менее 20 кВт Напряжение генерирования рентгеновского излучения 120-150 кВ (но не менее 100 кВ) Автоматическое определение экспозиции Применение отсеивающей решетки (соотношение ламелей не менее 6:1) Фокусное расстояние 180 – 200 см (но не менее 150 см) Цифровой приемник рентгеновского аппарата (DR – digital radiography) или кассета с фотостимулируемым экраном при компьютерной рентгенографии (CR – computed radiography) должны иметь размер не менее 35 × 43 см с максимальным размером пикселя 200 мкм и минимальным разрешением матрицы 3,75 мегапикселя, с минимальной глубиной цвета 10 бит. Пространственное разрешение должно быть не менее 2,5 пар линий/мм в вертикальном и горизонтальном направлениях Процедура рентгенографии: Вертикальное положение пациента с заведенными за голову руками Исследование проводится на спокойном (не форсированном) задержанном вдохе Рентгенограммы выполняются в двух стандартных проекциях: прямая передняя и правая боковая (если нет дополнительных указаний на необходимость выполнения левого бокового снимка) Снимки должны быть правильно маркированы C указанием даты исследования (дд.мм.гггг), номера карты пациента, Фамилии И.О. пациента, возраст/дата рождения, сторон исследования (правая или левая) Цифровые изображения должны изучаться на профессиональных плоских ЖК-мониторах Диагональ дисплея должна быть не менее 21″ (54 см), максимальная яркость не менее 250 кд/м²; размер пикселя не более 210 мкм, разрешение не менее 2,5 пар линий/мм (МОТ) Диагностические критерии рентгенологической классификации Различают 4 градации категории качества: Хорошее Приемлемое — без технических дефектов, которые могли бы препятствовать корректной классификации рентгеновских изменений при пневмокониозе) Приемлемое — с наличием некоторых технических дефектов, позволяющих классифицировать изменения) Неприемлемое для классификации В своём заключении рентгенолог обязан прокомментировать технические дефекты Последовательность оценки качества рентгенограмм грудной клетки: Полнота охвата исследуемого объекта Правильность установки больного во время снимка Чёткость рентгенограммы Контрастность рентгенограммы Жесткость рентгенограммы Различают два типа уплотнений: Малые уплотнения (маленькие, мелкие) классифицируют по четырем признакам: Степени выраженности Распространенности Форме Размерам Большие уплотнения классифицируют только по размерам Наличие малых рентгенологических изменений Степень выраженности : 0 – нет или почти нет 1 – единичные 2 – немногочисленные 3 – множественные малые затемнения Подкатегории профузии по 12-балльной шкале, где числитель обозначает основную степень профузии выявляемых малых затемнений, а знаменатель — альтернативную степень профузии Распространенность в зависимости от кониотических изменений в зонах: верхней, средней, нижней справа и верхней, средней, нижней слева Форма в зависимости от преобладающего типа фиброза: округлая (узелковая) либо линейная (интерстициальная) Размер малых затенений Округлые малые затемнения от диаметра: p: от 1.5 мм q: от 1.5 до 3.0 мм r: от 3.0 до 10.0 мм Линейные малые затемнения от ширины теней: s: до 1.5 мм t: от 1.5 до 3.0 мм u: от 3.0 до 10.0 м Наличие больших рентгенологических изменений Большие изменения классифицируются в зависимости от диаметра теней: A: Одна тень с наибольшим размером до 50 мм или несколько слившихся теней с суммарным наибольшим размером до 50 мм B: Одна тень с наибольшим размером более 50 мм, но не более размера правой верхней зоны; или несколько слившихся теней с суммарным наибольший больше 50 мм, но не больше размера правой верхней зоны C: Одна тень больше размера правой верхней зоны; или несколько слившихся теней суммарно больше размера правой верхней зоны Отдельно кодируют плевральные изменения: наложения и бляшки (при асбестозе) Диффузные плевральные утолщения, определяемые на боковых (латеральных) стенках грудной клетки, оцениваются: По ширине и протяженности отдельно для правой и левой половины грудной клетки Ширина плевральных утолщений оценивается по трем градациям: я — ширина плевральных наложений до 5 мм в — ширина плевральных наложений от 5 до 10 мм с — ширина плевральных наложений более 10 мм Протяженность диффузных плевральных утолщений определяется распространенностью их на грудной стенке, реберно-диафрагмальных углах и представлена тремя градациями по длине 1 — длина плевральных наложений до 1/4 латеральной стенки грудной клетки 2 — длина плевральных наложений не более 1/3 латеральной стенки грудной клетки 3 — длина плевральных наложений 1/2 и более латеральной стенки грудной клетки Плевральные обызвествления оцениваются только по протяженности по 3 градациям 1 — обызвествления плевры с максимальным диаметром до 2 см одного обызвествления или суммы мелких обызвествлений 2 — обызвествления плевры от 2 см до 10 см одного обызвествления или суммы нескольких обызвествлений 3 — обызвествления плевры более 10 см Дополнительные рентгенологические признаки: ах – слияние затемненийalm – среднедолевой синдром bu – буллезная эмфизема ca – рак легкого или плевры cn – обызвествления затемнений cl – обызвествление л/у pqc – плевральные обызвествлениb co – изменения размеров, формы сердца es — скорлупообразное обызвествление внутригрудных л/у cp – легочное сердце cv – каверна di – смещение органов средостения, сердца и корней еf – плевральный выпот em – эмфизема fr – перелом ребер hi – увеличение внутригрудных л/у ho – сотовое легкое pqp — плевроперикариальные спайки ih — неправильный контур сердца при поражении более 1/3 контура pq – плевродиафрагмальные спайки id — неправильный контур диафрагмы при поражении более 1/3 контура kl — септальные линии (Керли) od – другие важные изменения pi – плевральные спайки междолевой или медиастинальной плевры px — пневмоторакс rl – синдром Каплана tb – туберкуле Классификация рентгенологических изменений при пневмокониозах (ILO, 2011) О рекомендации Разработчик клинической рекомендации: Некоммерческая организация «Ассоциация врачей и специалистов медицины труда» Межрегиональная общественная организация «Российское респираторное общество» Общероссийская общественная организация содействию развития лучевой диагностики и терапии «Российское общество рентгенологов и радиологов» Год: 2021