Полиартроз (генерализованный остеоартрит)

Определение Остеоартрит Гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава Хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц Остеоартрит характеризуется Клеточным стрессом Деградацией внеклеточного матрикса всех тканей сустава Возникающих на фоне макро- и микроповреждений При этом активируются не нормальные адаптивные восстановительные ответы, включая провоспалительные пути иммунной системы Первоначально изменения происходят на молекулярном уровне с последующими анатомическими и физиологическими нарушениями Приводящими к развитию заболевания Деградация хряща Костное ремоделирование Образование остеофитов Синовит Полиартроз (генерализованный остеоартрит) Вовлечение 3 и более групп суставов Выделяют следующие группы Коленные суставы Тазобедренные суставы Мелкие суставы кистей I-ый запястно-пястный сустав, дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, I-ый межфаланговый сустав I Плюснефаланговый сустав Фасеточные суставы Этиология и патогенез Остеоартрит поражает все структуры сустава Хрящ, синовиальную оболочку, субхондральную кость, околосуставные ткани Возникает в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов Мультифакториальное заболевание Системные факторы Возраст Пол Раса Гормональный статус Отягощенный семейный анамнез по остеоартриту Генетическая предрасположенность Высокая минеральная плотность костей Локальные факторы Травмы Слабость мышц (например, четырехглавой мышцы бедра) Нарушение оси сустава Аномалии развития костно-мышечной системы Гипермобильность суставов Внешние факторы Ожирение Спортивная нагрузка Профессиональная деятельность Патогенез остеоартрита Источники: Черепанова М.О., Дергачев Д.С., Суботялов М.А., Дергачев В.Д. Молекулярные аспекты механотрансдукции хондроцитов // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 21. С. 30–33 Тюрин А. В., Шаповалова Д. А., Хусаинова Р. И. «Поиск ассоциаций сайтов связывания микроРНК с остеоартритом различной локализации» Mobasheri A, Rayman MP, Gualillo O, et al. The role of metabolism in the pathogenesis of osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2017;13(5):302–311 Минасов Т. Б., Сарвилина И. В., Лила А. М., Громова О. А., Назаренко А. Г., Загородний Н. В. Ремоделирование субхондральной кости и неоангиогенез при декомпенсированной форме остеоартрита: эволюция терапевтического таргетирования // РМЖ. — 2023. — № 8 Сдвиг баланса цитокинов в провоспалительную сторону инициирует воспалительный процесс и изменяет метаболизм ключевых клеток сустава — остеобластов, остеоцитов, хондроцитов и синовиоцитов. Следствием этого становится преобладание катаболизма над анаболизмом, что в итоге вызывает деградацию хряща и поражение других внутрисуставных тканей Первоначально повреждения возникают только на молекулярном уровне, а затем поражают анатомические структуры и нарушают их функции Механические перегрузки на сустав, травмы, нарушение биомеханики воспринимаются механосенсорами хондроцитов В ответ на это в хондроцитах активируются сигнальные пути, стимулирующие выработку провоспалительных цитокинов Наиболее важными из них являются ИЛ-1β ФНО-α ИЛ-6 ИЛ-15 ИЛ-17 ИЛ-18 ИЛ-21 ИЛ-22 Некоторые из них каскадно запускают синтез других цитокинов и таким образом замыкают порочный круг В ходе этого выделяются хемокины, которые привлекают нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в ткани сустава, а те, в свою очередь, также продуцируют цитокины Провоспалительные цитокины запускают секрецию протеолитических ферментов (металлопротеиназ, деструктивных протеаз, эластазы), которые разрушают коллаген и протеогликаны хряща МикроРНК (фрагменты РНК, которые способны усилить или ингибировать экспрессию генов), как и цитокины, также способны регулировать активность ферментов и поддерживать воспаление Под воздействием нагрузки изменяется уровень экспрессии различных микроРНК, каждая из которых выполняет специфические биологические функции Жировая ткань также участвует в продукции провоспалительных факторов (цитокины, адипокины, жирные кислоты и активные формы кислорода), поддерживая процесс Далее процесс распространяется на субхондральный участок кости. Активируются остеокласты — осуществляется резорбция кости Из-за большого количества цитокинов, хемокинов и ростовых факторов активируется ангиогенез и сосуды прорастают из субхондральной кости в хрящ и разрушают его структуру Далее активируются остеобласты и хондроциты: в краевой зоне сустава формируется хрящевая «заплатка». Затем этот хрящ постепенно кальцифицируется, замещается костной тканью — образуется остеофит Остеофиты, разрастаясь по краям суставных поверхностей, пытаются перераспределить нагрузку на более широкую площадь, но ограничивают движение Эпидемиология Диагностирован у 595 млн человек на планете Наблюдается прирост заболеваемости С 1990 по 2020 гг. количество пациентов с ОА увеличилось на 132,2% К 2050 г. прогнозируется увеличение лиц с остеоартритом (по сравнению с 2020 г): Коленные суставы: +74,9% (95% ДИ 59,4–89,9%) Суставы кистей: +48,6% (95% ДИ 35,9–67,1%) Тазобедренные суставы: +78,6% (95% ДИ 57,7–105,3%) Другие локализации: +95,1% (95% ДИ 68,1–135%) В РФ более 4 млн 300 тыс пациентов Из них 40% — лица трудоспособного возраста Эти данные основаны только на официальной заболеваемости. Согласно эпидемиологическому исследованию, ОА коленных и/или тазобедренных суставов диагностируется у 13 % населения старше 18 лет (13 000 на 100 000 населения), что соответствует примерно 15 млн человек Заболевание чаще встречается у женщин и увеличивается с возрастом (до 75–80 лет) МКБ Полиартроз (М15) Учитывая патогенетические звенья развития болезни целесообразней использовать термин – остеоартрит M15.0 Первичный генерализованный остеоартроз (остеоартрит) М15.1 Узлы Гебердена (с артропатией) М15.2 Узлы Бушара (с артропатией) М15.4 Эрозивный остеоартроз (остеоартрит) М 15.8 Другой полиартроз Клиническая картина При полиартрозе (генерализованном ОА) в патологический процесс вовлекается три и более групп суставов Основные клинические симптомы Боль механического характера — ведущий симптом Возникает, усиливается при физической нагрузке Стихает в период покоя (чаще ночью) Характер боли — тупая, ноющая Боль беспокоит на протяжении большинства дней предыдущего месяца Утренняя скованность в суставе менее 30 минут Крепитация (хруст) Снижение функции сустава — тугоподвижность, снижение объема движений Атрофия окружающих мышц Деформация и увеличение объема сустава Причины суставной боли при остеоартрите Источники боли: синовиальная оболочка, капсула, связочный аппарат, периартикулярные мышцы, субхондральная кость Наиболее чувствительные болевые структуры — в жировой клетчатке под надколенником, синовии и связках Суставной хрящ не имеет иннервации и не может быть непосредственным источником боли При остеоартрите в хрящ могут прорастать сосуды и чувствительные нервные волокна В норме хрящ аневральный Изменения субхондральной кости при остеоартрите, провоцирующие боль Остеосклероз Образование остеофитов Микропереломы Остеит Повышение интрамедуллярного давления Характер боли при остеоартрите Ноцицептивный (из‑за структурных и биохимических изменений в тканях) Возникает при раздражении периферических болевых рецепторов Нейропатический Возникает при повреждении или дисфункции центральной или периферической нервной системы Ноципластический Возникает при изменённой ноцицепции — в отсутствие чётких признаков повреждения тканей или поражения нервной системы, часто вследствие центральной сенсибилизации (например, при фибромиалгии, хронической распространённой боли) Симптомы характерные для остеоартрита коленного сустава Болевой синдром Локализация — в области коленного сустава “Стартовые боли” — возникновение или усиление при ходьбе, приседании на корточки, спуске/подъеме по лестнице Нарастает к концу дня Непродолжительная утренняя или “стартовая” скованность Уменьшение после отдыха При выраженной стадии — боль сохраняется ночью Слабость, атрофия четырехглавой мышцы бедра Болезненность при пальпации в области суставной щели и околосуставной области, чаще всего — “гусиной лапки” Место прикрепления объединённого сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц на верхнемедиальной части большеберцовой кости “Варусная” деформация коленного сустава (отклонение сустава латерально) Сравнение нормального сустава и сустава с варусной деформацией: а — варусная деформация, b — норма. Источник: Braga Rodrigues, Thiago, et al. «A Quality of Experience assessment of haptic and augmented reality feedback modalities in a gait analysis system.» Plos one 15.3 (2020): e0230570 Симптомы, характерные для остеоартрита тазобедренных суставов Болевой синдром При ходьбе и физической нагрузке Нарастает к вечеру, стихает ночью Локализация — в паховой области Иррадиация в ягодицу, передне-латеральную поверхность бедра, колено или голень В начале заболевания боль может возникать не в области пораженного сустава, а в коленном суставе, по наружной поверхности бедра, ягодице, поясничной области, что затрудняет диагностику Атрофия мышц бедра и ягодичной области Вынужденное положение — небольшое сгибание в тазобедренном суставе, наклон таза в пораженную сторону, сколиоз, компенсаторный поясничный лордоз. Это может вызывать боль в спине “Утиная походка” — при двустороннем поражении суставов (переваливаясь с ноги на ногу) Симптомы, характерные для остеоартрита суставов кистей Боль при движении Утренняя скованность менее 30 минут Тугоподвижность суставов Чаще поражаются дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, запястно-пястный сустав Реже I-III пястно-фаланговые суставы Поражение I плюсне-фалангового сустава Ограничение движений Боль при сгибании, может стать постоянной Деформация Симптомы, характерные для остеоартрита фасеточных (дугоотросчатых) суставов Боль двустороннего характера Локализация — паравертебральная область Усиливается при движении, ходьбе, длительном стоянии и разгибании Уменьшается в покое Может быть как периодической (после или во время нагрузки) или постоянной Диагностика Критерии диагностики Диагноз устанавливается на основании клинических и рентгенологических критериев УДД 2 УУР B С целью снижения риска диагностических ошибок Диагностика остеоартрита коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей базируется на классификационных критериях АКР Классификационные критерии ОА коленных суставов (АКР) Клинические критерии Комбинация клинических и рентгенологических критериев Комбинация клинических, лабораторных и рентгенологических критериев Коленные суставы Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца) Боль в коленном суставе (большинство дней предыдущего месяца) Боль в коленном сус таве (большинство дней предыдущего месяца) И не менее 3-х из 6-ти критериев + И не менее 5-ти из 9-ти критериев 1. Возраст старше 50 Остеофиты на рентгенограмме 1. Возраст старше 50 лет 2. Утренняя скованность (менее 30 мин) И не менее одного из 3-х критериев 2. Утренняя скованность (менее 30 мин) 3. Крепитация 1. Возраст старше 50 лет 3. Крепитация 4. Боль при пальпации 2. Утренняя скованность (менее 30 мин) 4. Боль при пальпации 5. Костные разрастания 3. Крепитация 5. Костные разрастания 6. Отсутствие гипертермии 6. Отсутствие гипертермии 7. СОЭ < 40 мм/ч (по Вестегрену) 8. РФ < 1:40 9. Синовиальная жидкость, характерная для ОА Чувствительность – 95% Чувствительность – 91% Чувствительность – 92% Специфичность – 69% Специфичность – 86% Специфичность – 75% *При наличии 4 дополнительных критериев из 6-ти чувствительность составляет 84%, а специфичность — 89% Классификационные критерии ОА мелких суставов кистей (АКР) Клинические критерии 1. Боль (большинство дней предыдущего месяца) или скованность 2. Костные разрастания 2-х и более суставов из 10 оцениваемых 2-й и 3-й ДМФС; 2-й и 3-й ПМФС; 1-й ЗПС обеих кистей 3. Менее 3-х припухших пястно-фаланговых суставов 4а. Костные разрастания, включающие 2 и более дистальных межфаланговых суставов Или 4б. Деформация 1-го и более суставов из 10 оцениваемых 2-й и 3-й ДМФС; 2-й и 3-й ПМФС; 1-й ЗПС обеих кистей Чувствительность – 92% Специфичность – 98% Классификационные критерии ОА тазобедренных суставов (АКР) Клинические критерии Комбинация клинических, лабораторных и рентгенологических критериев Тазобедренные суставы Боль в тазобедренном суставе (большинство дней предыдущего месяца) Боль в тазобедренном суставе (большинство дней предыдущего месяца) + И не менее 2-х из 3 критериев 1. Внутренняя ротация 50 лет 4. Боль при внутренней ротации бедра Чувствительность 86% Чувствительность 89% Специфичность 75% Специфичность 91% Диагностика ОА 1-го ПлФС, фасеточных суставов основывается на клинических симптомах поражения обозначенных суставов, рентгенологических и лабораторных признаках, подтверждающих диагноз ОА и исключающих специфические причины возникновения боли На сегодняшний день критерии ОА на ранних стадиях коленного и тазобедренного суставов находятся в стадии разработки и не могут быть использованы в реальной клинической практике Лечение ОА — тяжёлое гетерогенное заболевание с разными фенотипами (метаболический, воспалительный, «остеопоротический», смешанный и др.), требует мультидисциплинарного подхода Терапия должна основываться на совместном решении врача и пациента Оптимальная терапия ОА: комбинация нефармакологических, медикаментозных и хирургических методов лечения Проводить лечение пациентов с ОА персонифицированно (согласно общему клиническому статусу и наличию сопутствующих заболеваний), учитывая индивидуальные потребности пациента УДД 5 УУР C Всем пациентам С целью достижения оптимальных результатов лечения Ранее терапия ОА фокусировалась на Уменьшении боли Улучшении качества жизни и функции суставов Предотвращении рентгенологического прогрессирования Современные подходы к лечению ОА расширились и включают Коррекцию воспалительных, биомеханических и метаболических изменений Работу с социальной изоляцией, депрессией и тревогой Для эффективного контроля боли при ОА нужно учитывать Тип боли (ноцицептивная, нейропатическая, ноципластическая) Психологические особенности (настроение, депрессия, катастрофизация и т. д) Демографические факторы (возраст, пол и т. д) Социальные условия и образ жизни Физическое благополучие Биологические и медицинские аспекты Убеждения и ценности пациента Ключевой принцип современного лечения ОА — комплексный, пациент‑ориентированный подход Алгоритмы действий врача Реабилитация Обучение принципам управления заболеванием , которые должны начинаться сразу после постановки диагноза и сопровождать лечение на всем его протяжении УДД 1 УУР A Всем пациентам с ОА Обучение пациентов — обязательный компонент терапевтических интервенций при ОА любой локализации, в т. ч. при генерализованном ОА Обучение проводится с учётом индивидуальных особенностей пациента Содержание обучающих программ включает Информацию о заболевании Рекомендации по изменению образа жизни Советы по снижению массы тела Указания о необходимости выполнения физических упражнений Основная цель программ обучения — повысить эффективность терапии за счёт активного вовлечения пациента в лечебный процесс Результаты внедрения обучающих программ Положительное влияние на симптомы заболевания Улучшение функции суставов и позвоночника Повышение качества жизни Рост приверженности лечению Обучающие программы должны быть организованы на постоянной основе Снижение веса УДД 1 УУР B Пациентам с ОА при наличии избыточной массы тела или ожирения Коррекция массы тела — обязательная часть комплексной программы лечения ОА Эффект снижения веса (особенно в сочетании с лечебной физкультурой) Уменьшение боли Улучшение функционального состояния коленных и тазобедренных суставов Позитивное влияние на структурные изменения в хрящевой ткани Рекомендации по снижению веса: Для пациентов с ИМТ > 25 кг/м2 — уменьшение массы тела минимум на 5–7,5% от исходных показателей Большая потеря веса повышает потенциальную пользу Снижение веса на 1% уменьшает риск тотального эндопротезирования коленного сустава на 2% Особенности влияния снижения веса на разные локализации ОА При ОА суставов кистей снижение веса на 5% не даёт значимого уменьшения риска развития и купирования боли При ОА 1‑го плюснефалангового сустава (1 ПлФС) потеря веса снижает интенсивность боли и проявления синовита Принципы разработки программы снижения веса Индивидуальный подход с учётом потребностей пациента Опора на социальную поддержку Учёт индивидуальных особенностей питания Контроль размеров порций Ограничение потребления жиров и сахара Регулирование времени приёма пищи Работа с поведенческими триггерами (стресс, плохой сон и т. д) Ключевые подходы и противопоказания Акцент на постепенном формировании устойчивого стиля питания, соответствующего терапевтическим целям Отказ от жёстких диетических ограничений, которые сложно поддерживать долго Противопоказание резких нефизиологических ограничений в питании и голодания Назначать биологически активные добавки, в том числе фармаконутрицевтики к пище УДД 2 УУР B Пациентам с ОА В качестве дополнительной терапевтической опции Растёт количество доказательств того, что биологически активные добавки (БАД), в т. ч. фармаконутрицевтики, могут быть полезны при ОА Действующие вещества в составе БАД, которые связывают с положительным эффектом при ОА Пероральные коллагены Метилсульфонилметан Витамин D Босвеллиевые кислоты Левокарнитин Экстракт плодов шиповника и другие вещества Эффект от применения БАД при ОА: Уменьшение боли Улучшение функциональной активности пациента Рекомендация по назначению: пациентам с ОА следует назначать только те БАД, которые имеют доказательную базу Регулярное выполнение программ физических упражнений УДД 1 УУР A Пациентам с ОА Способствуют снижению боли и улучшению функциональной активности суставов Двигательная реабилитация — наиболее эффективный способ лечения ОА, показана всем пациентам с этим заболеванием Виды упражнений, полезных при ОА Для укрепления мышц На растяжку Для увеличения гибкости и мобильности С сопротивлением Нейромышечные Аэробные Эффект от упражнений Уменьшение интенсивности боли Улучшение функции суставов Повышение качества жизни (на разных стадиях и при любой локализации заболевания) Ключевые условия эффективности Регулярность выполнения — минимум 8 недель Постепенное увеличение объёма тренировок Правила выполнения упражнений Не выполнять, преодолевая боль Избегать статических нагрузок Предпочтительные положения: лёжа, сидя или в бассейне Выбор способа выполнения упражнений должен учитывать Мобильность пациента Индивидуальные особенности Доступность услуг Предпочтения пациента Возможные форматы: индивидуальные/групповые, очные/с использованием цифровых технологий, на суше/в воде Противопоказания и меры предосторожности определяются наличием Осложнений ОА Сопутствующих заболеваний Рекомендации по повышению качества лечения Консультация специалиста по физической реабилитации (кинезиоспециалиста) или инструктора‑методиста по ЛФК Использование телемедицинских технологий для контроля выполнения упражнений и повышения приверженности терапии Ходьба показана всем пациентам с генерализованным ОА — она значимо улучшает клинические проявления заболевания Ортезирование УДД 2 УУР B Пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний Ортезы (брейсы) при ОА коленных суставов Снижают боль Повышают функциональную активность (увеличивают длину шага и скорость ходьбы) Улучшают качество жизни пациентов Механизм действия Фиксация сустава за счёт боковых рёбер жёсткости и шарниров Коррекция изменённой оси конечности Разгрузка внутренних/наружных отделов коленного сустава Стабилизация и центрирование движения надколенника относительно мыщелков бедренной кости Виды ортезов в зависимости от патологии При поражении медиального отдела коленного сустава и варусной деформации — ортезы, разгружающие медиальные отделы сустава При вальгусной деформации — ортезы, разгружающие латеральные отделы сустава Эффективность подтверждена только в краткосрочном периоде При нестабильности коленных суставов — ортезы с полу- или жёсткой фиксацией Ортезы при ОА 1‑х ЗПС Показано длительное ношение Длинные жёсткие ортезы — эффективны для снижения интенсивности боли Короткие жёсткие ортезы — улучшают функциональную активность сустава Рекомендации по использованию вспомогательных приспособлений Ношение корсетов, бандажей, поясов не показано пациентам с ОА фасеточных суставов Применение корсетов и бандажей возможно при наличии определённых ортопедических проблем, требующих коррекции Эффективность ортезов при ОА тазобедренных суставов По данным единичных исследований Снижение боли (в т. ч. в ночные часы и при ходьбе) Улучшение биомеханики походки (увеличение длины шага и скорости ходьбы) Увеличение объёма движений таза в сагиттальной плоскости Эффективность ортезов при ОА 1‑х ПлФС (по результатам исследований) Уменьшение боли Улучшение функции сустава Низкая комплаентность пациентов к использованию ортезов (особенно при ОА тазобедренных суставов) обусловлена следующими факторами Высокая стоимость Большой вес изделия Жёсткость конструкции Ограничение свободы движений Эстетические соображения Использование вспомогательных средств для ходьбы и ношение обуви с амортизирующей подошвой УДД 2 УУР B Пациентам с генерализованным ОА Обувь при генерализованном ОА Носить удобную обувь с амортизирующими свойствами Вспомогательные приспособления для разгрузки суставов при продвинутых стадиях ОА Трость в руке, противоположной поражённой нижней конечности (должна быть подходящей высоты и лёгкой) Костыли Другие вспомогательные приспособления Консультация врача по медицинской реабилитации Необходима для правильного выбора трости/костылей Включает обучение правильному использованию вспомогательных средств Устройства для облегчения повседневной жизни (при необходимости) Для одевания (при выраженном ОА суставов кистей, в т. ч. эрозивной форме): специальные пуговицы, застёжки, приспособления для надевания обуви Для перемещения по дому: ручки для поддержки, подъёмники для ступеней, высокие кресла и стулья и т. д Для санитарной гигиены: регулируемые душевые кресла, специальные сиденья для туалета и т. п Индивидуальные супинаторы (с доказательствами эффективности) С приподнятым на 5–10 ∘ латеральным или медиальным краем (в зависимости от оси нижней конечности) Обеспечивают хорошую амортизацию и поддержку свода стопы Способствуют Улучшению биомеханики движения Улучшению функциональных результатов Снижению болевых ощущений в суставах нижних конечностей Физиотерапевтические методы лечения УДД 1 УУР B Всем пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний Кто назначает физиотерапию Врач физической и реабилитационной медицины Врач‑физиотерапевт Эффект физиотерапевтического лечения при ОА Уменьшение боли в суставах и позвоночнике Улучшение функционального статуса Повышение двигательной активности Улучшение локомоторных показателей Факторы выбора физиотерапевтической методики Клиническая симптоматика заболевания Наличие коморбидной патологии Доступность метода Потребности пациента Статус физиотерапии в лечении ОА Распространённый способ лечения ОА различных локализаций в России Может использоваться как стратегия самоконтроля боли или дополнение к упражнениям (если пациент считает это полезным) Рекомендуемые физиотерапевтические методы при ОА По мнению российских экспертов Криотерапия локальная Особенно при воспалении в коленных суставах, мелких суставах кистей и стоп Чрескожная короткоимпульсная электростимуляция нервов Ультразвуковое воздействие, в т. ч. лекарственный ультрафонофорез Воздействие электрическими полями ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), в т. ч. токами УВЧ при костной патологии Синусоидальные модулированные токи (СМТ‑терапия) Высокочастотные электромагнитные поля (индуктотермия) Сочетанное применение: импульсные токи, фонофорез, магнитофорез лекарственных веществ Магнитотерапия (общая и локальная) Электрофорез Лекарственных препаратов Импульсными токами Диадинамическими токами (ДЦТ‑форез) Особенности применения При ультрафонофорезе наружно используются локальные препараты, рекомендованные для лечения ОА Если после нескольких процедур интенсивность боли заметно усиливается, терапию следует прекратить Обычно не показано иглоукалывание УДД 5 УУР C Для лечения генерализованного ОА Возможно назначить ограниченный по времени курс иглоукалывания в качестве дополнительного лечения в том случае, когда у пациента есть положительные ожидания от данной терапии Лечебное тейпирование УДД 1 УУР B Пациентам с ОА Как вспомогательный метод терапии Лечебное тейпирование — один из популярных методов лечения ОА коленных суставов, позвоночника и 1 запястно-пястных суставов Связано с уменьшением интенсивности боли и улучшением функциональной активности Однако в настоящее время нет убедительных доказательств эффективности этого метода Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) УДД 1 УУР B При генерализованном ОА Как вспомогательный метод лечения Суть когнитивно‑поведенческой терапии (КПТ) при ОА Учит пациентов использовать собственные ресурсы для преодоления боли Помогает жить полноценной жизнью несмотря на наличие болевого синдрома Компоненты КПТ Обучение стратегиям снижения боли Перестройка негативных мыслей, способствующих усилению боли Коррекция поведенческих паттернов, усугубляющих болевые ощущения Результат применения КПТ Боль постепенно занимает меньше места в повседневной жизни пациента Кто проводит КПТ Специалисты, прошедшие соответствующее обучение Эффективность КПТ Методы имеют доказательную базу Способствуют снижению интенсивности боли в суставах и позвоночнике Показания к назначению КПТ у пациентов с ОА Сопутствующие проблемы со сном Депрессия Психологические факторы Боязнь движения — кинезиофобия Катастрофизация боли Преувеличение тяжести симптомов и негативных последствий Санаторно-курортное лечение (СКЛ) УДД 1 УУР A Всем пациентам с генерализованным ОА при отсутствии противопоказаний Показано пациентам с генерализованным ОА при отсутствии «обострения» заболевания Где проводится лечение На грязевых курортах На бальнеологических курортах Типы минеральных вод, рекомендованных для СКЛ Хлоридные натриевые Кремнистые термальные Сероводородные Радоновые Йодо‑бромные Эффекты санаторно‑курортного лечения Уменьшение боли Улучшение функциональной активности Повышение качества жизни Массаж при заболеваниях позвоночника и/или мануальная терапия УДД 1 УУР B При заболеваниях позвоночника/суставов при генерализованном ОА Как вспомогательный метод терапии Мануальная терапия и массаж — дополнительный и альтернативный вариант лечения у пациентов с ОА Коленных Тазобедренных Фасеточных суставов Эти методы способствуют уменьшению интенсивности боли, длительности скованности и улучшению функциональной активности в краткосрочном периоде наблюдений (до 9 недель) В настоящее время нет убедительных доказательств эффективности данной терапии в долгосрочной перспективе и при ОА других локализаций Организация медицинской помощи Лечение пациентов с ОА проводится врачами-ревматологами или врачами-терапевтами, или врачами общей практики (семейными врачами), или врачами-травматологами-ортопедами , но при периодической консультативной поддержке врача-ревматолога, с привлечением других специалистов (врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-невролог, врач-эндокринолог и др.) и основывается на тесном взаимодействии врача и пациента УДД 5 УУР C Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с ОА Снижает влияние коморбидной патологии на течение заболевания Улучшает эффективность фармакотерапии Улучшает прогноз заболевания Первичный приём (осмотр, консультация) врача‑ревматолога показан в следующих случаях Наличие синовита Неэффективность стандартной терапии Необходимость проведения локальной инъекционной терапии Необходимость проведения дифференциальной диагностики Показания для госпитализации в медицинскую организацию Форма Плановая Условия Стационар Дневной стационар Клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии Выраженный синовит или рецидивирующий/хронический синовит Интенсивная боль, некупируемая стандартной терапией или усиление боли на фоне лечения Проведение инвазивных вмешательств, направленных на лечение ОА Проведение реабилитационных мероприятий Показания к выписке пациента из медицинской организации Определяются исходя из Состояния пациента Завершенности диагностического процесса Выполнения инвазивного вмешательства Достигнутого результата лечения Достижение улучшения Снижение интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ в наиболее болезненном суставе Дополнительная информация Постановка диагноза Диагноз ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей, устанавливается на основании классификационных критериев AКР Диагноз ОА суставов позвоночника и 1-й ПлФС ставится на основе клинической и рентгенологической картины При генерализованном ОА необходимо указывать не менее 3-х групп суставов, вовлеченных в патологический процесс При формулировке диагноза необходимо указывать Рентгенологическую стадию по Kellgren&Lаwrenсe Хотя тяжесть рентгенологических изменений не всегда коррелирует с выраженностью боли и функциональными нарушениями, рентгенологическая картина может быть полезна при проведении дифференциальной диагностики, оценки эффективности терапии, выявлении осложнений (например, развития остеонекроза) и формулировки показаний для эндопротезирования крупных суставов Осложнения ОА Сопутствующую патологию околосуставных мягких тканей (например, синовит, энтезит) Наличие деформации Степень функциональных ограничений (функциональный класс) Используя классификации и критерии, применяемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы (в соответствии с Приказом МЗ РФ № 585н от 27.08.2019 г) Примеры формулировки клинических диагнозов М15.0 Остеоартрит генерализованный: с вовлечением суставов позвоночника, узелковая форма (узелки Гебердена, Бушара), двусторонний остеоартрит тазобедренных суставов 2 ст., двусторонний остеоартрит коленных суставов 3 ст. справа и 2 ст. слева. Синовит правого коленного сустава. Варусная деформация коленных суставов. Поперечное плоскостопие. ФК II М15.0 Остеоартрит генерализованный: эрозивная форма, двусторонний остеоартрит коленных суставов 2ст, феморопателлярный остеоартрит. ФК III. Осложнения: M87 Остеонекроз головки правой бедренной кости Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Коморбидность Регулярно проводить оценку кардиоваскулярных факторов риска (возраст, индекс массы тела и/или окружность талии, статус курения, наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям (у близких родственников мужского пола в возрасте <55 лет, женского <65 лет), артериальная гипертензия, сахарный диабет и дислипидемия) и проводить коррекцию модифицируемых факторов в соответствие с российскими национальными рекомендациями УДД 4 УУР C Пациентам с ОА Характер сопутствующих (коморбидных) заболеваний имеет важное значение для выбора тактики лечения пациентов с ОА с точки зрения как эффективности, так и безопасности терапии Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 При подозрении и ОА коленных суставов выполнять рентгенографию коленных суставов в переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, для исследования пателлофеморального сустава – в боковой проекции при сгибании При подозрении и ОА тазобедренных суставов выполнена рентгенография таза При подозрении и ОА мелких суставов ОА тазобедренных суставов выполнена рентгенография кистей Да/Нет 2 Проведено клиническое обследование с оценкой интенсивности боли по ВАШ или ЧРШ, или ВРШ в момент обращения и в динамике в наиболее болезненном суставе Да/Нет 3 Проведено информирование пациента о его заболевании, даны рекомендации о целесообразности снижения веса, при наличии избыточной массы тела или ожирения Да/Нет 4 Показан комплекс упражнений (лечебной физкультуры), физиотерапевтические методы лечения Да/Нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ крови, если не выполнен за последний год Да/Нет 6 Выполнен общий (клинический) анализ мочи, если не выполнен за последний год Да/Нет 7 Выполнен расчет скорости клубочковой фильтрации при назначении НПВП Да/Нет 8 Выполнен общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) анализ мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня креатинина, глюкозы, мочевой кислоты в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ),аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови), анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический не реже 1 раза в год Да/Нет Информация для пациента Общее описание заболевания Остеоартрит (остеоартроз) — заболевание, при котором нарушается баланс процессов восстановления и разрушения тканей суставов, в т. ч: Хряща Кости под хрящом Синовиальной оболочки (выстилает капсулу сустава) Связок и мышц, окружающих сустав Выделяют две основные формы остеоартрита Первичный — причина болезни неизвестна; развивается обычно после 40 лет Вторичный — возникает на фоне других заболеваний или травм суставов; имеет конкретную причину Характерная локализация первичного ОА Коленные суставы Межфаланговые суставы кистей Тазобедренные суставы Позвоночник Основание первого пальца стопы Вторичный ОА По клиническим проявлениям не отличается от первичного Может развиваться практически в любых суставах Часто возникает после серьёзной травмы либо на фоне другого ревматического заболевания Особенности остеоартрита Не представляет непосредственной угрозы для жизни больного Имеет большое социальное значение из‑за вызываемых им последствий Боль и нарушение функции суставов приводят к значительным страданиям и потере трудоспособности (временной или стойкой) Хроническая суставная боль влияет на прогрессирование не только самого ОА, но и сопутствующих заболеваний, прежде всего — сердечно‑сосудистой системы Факторы риска Остеоартрит развивается в результате взаимодействия различных факторов риска Пожилой возраст — известный предиктор развития остеоартрита: заболеваемость растёт с возрастом из‑за кумулятивного воздействия факторов риска и биологических изменений при старении организма Пол Женщины, особенно после менопаузы, более склонны к развитию ОА Чаще поражаются суставы кистей, стоп и коленных суставов Индекс массы тела (ИМТ) — значимый фактор риска, особенно для коленного сустава При избыточном весе (ИМТ от 25 до 30 кг/м²) риск развития ОА коленных суставов повышается почти в 2,5 раза При ожирении (ИМТ 30 кг/м² и более) риск повышается в 4,6 раза У пациентов с избыточной массой тела или ожирением часто наблюдаются проявления метаболического синдрома (артериальная гипертензия, повышение уровня мочевой кислоты, нарушение толерантности к глюкозе), что усугубляет течение заболевания Род занятий, физическая активность и травмы Лечебная физкультура полезна: укрепляет околосуставные мышцы, стабилизирует сустав, улучшает кровоснабжение Чрезмерная нагрузка на сустав (особенно уязвимый из‑за других рисков) может навредить Повторяющиеся монотонные нагрузки (работа на коленях или на корточках) повышают риск поражения коленных суставов Поднятие тяжестей и длительные статические нагрузки связаны с развитием ОА тазобедренных суставов Деформации нижних конечностей О‑ или Х‑образное искривление нижних конечностей почти в 4 раза увеличивает вероятность развития ОА коленных суставов в будущем Профилактика Профилактика ОА начинается с изменения образа жизни Снижение веса при ожирении или избыточной массе тела Регулярные физические упражнения Профилактика травм при занятиях спортом Ношение стелек Контроль избыточного веса / ожирения Необходимо сочетать ежедневную физическую активность и диетотерапию Суточный калораж пищи снизить на 500–700 ккал от физиологической потребности (рассчитывается исходя из антропометрических параметров: масса тела, возраст, пол, физическая активность в течение суток) Рацион должен быть сбалансирован по белкам, жирам и углеводам Диеты на принципах голодания не применимы (научно не обоснованы) Физическая активность Способствует снижению массы тела и улучшению подвижности суставов Благоприятно влияет на течение сопутствующих хронических заболеваний Тренировка четырёхглавой мышцы бедра снижает риск развития ОА коленных суставов Показана аэробная активность умеренной интенсивности (например, ходьба) не менее 150 минут в неделю Для пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями: начинать с 30 минут в день, постепенно увеличивая до 60 минут Целесообразно сочетать силовые тренировки и аэробные упражнения (с учётом функциональных требований и предпочтений пациента) Перед основным этапом тренировок показано пройти обучающий курс с инструктором или врачом‑ЛФК (для повышения эффективности нагрузок и снижения вероятности травматизации) Коррекция биомеханических нарушений Применение ортопедических приспособлений (ортезы, наколенники, супинаторы) снижает нагрузку на суставы При плоскостопии: носить ортопедические стельки и обувь (поддерживают свод стопы, снижают нагрузку на суставы нижних конечностей) Обувь На устойчивом каблуке (высота не выше 4 см) С толстой амортизирующей подошвой Подобрана по размеру Не вызывает механического сдавления стопы При нестабильности коленных суставов: носить индивидуально подобранные наколенники (замедляют развитие ОА) При О‑образной деформации коленных суставов: применять ортезы, разгружающие внутренние отделы сустава При Х‑образной деформации: применять ортезы, разгружающие наружные отделы коленного сустава Симптомы Основной симптом остеоартрита — боль в суставе Возникает в процессе или после физической нагрузки При тяжёлом течении сохраняется в период покоя и в ночное время Другие характерные симптомы ОА Утренняя скованность в суставе до 30 минут «Стартовые» боли (боль и скованность после периода покоя, уменьшаются после начала движения) Ограничение объёма движений «Щелчки», «хруст» при движениях Припухлость околосуставных мягких тканей Чаще всего при ОА вовлекаются Коленные суставы Тазобедренные суставы Мелкие суставы кистей Особенности при поражении коленного сустава «Стартовые» боли в начале ходьбы (особенно при спуске по лестнице) Локализация боли — по передней и внутренней поверхностям коленного сустава Усиление боли при сгибании Особенности при ОА тазобедренных суставов В начале заболевания боль может локализоваться не в области поражённого сустава, а В паховой области В области коленного сустава По наружной поверхности бедра В поясничной области Трудности при надевании обуви Сложности при посадке в машину и выходе из неё Типичные признаки ОА суставов кистей Боль при пальпации и движениях Появление костных разрастаний в области дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена и Бушара) Диагностика Диагноз ОА основан на Анализе жалоб пациента Данных клинического осмотра Специфических лабораторных признаков ОА нет Для диагностики применяют Рентгенографию суставов — позволяет определить стадию заболевания Магнитно‑резонансную томографию (МРТ) — выполняется при подозрении на травматическое повреждение структур сустава Основные принципы и подходы к лечению Комплексная терапия ОА включает Немедикаментозные методы Фармакологические методы При необходимости — хирургическое вмешательство Основная задача терапии Уменьшение/купирование боли и воспаления Улучшение движений в суставах Замедление прогрессирования болезни Школы для пациентов с ОА Дают исчерпывающую информацию о заболевании Разъясняют целесообразность снижения веса Обучают выполнению упражнений ЛФК Помогают модифицировать образ жизни Проводят профилактические беседы Организуют обучение ЛФК и мастер‑классы по скандинавской ходьбе Занятия ЛФК Уменьшают боль и улучшают движения в суставах Начинать лучше под руководством специалиста (например, в группах здоровья) Упражнения должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лёжа, в бассейне) Главный принцип — частое повторение упражнений в течение дня Нельзя делать упражнения, преодолевая боль Выполнять медленно и плавно, постепенно увеличивая нагрузку Длительность — не менее 30–40 минут в день (по 10–15 минут несколько раз в течение дня) Упражнения при ОА коленных суставов Укрепление мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу на 25 см в положении лёжа на спине и удерживать несколько секунд) Увеличение объёма движений («воздушный велосипед») Улучшение общего аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе) Рекомендации по ходьбе при ОА коленных суставов Начинать с расстояния, не вызывающего боль Постепенно увеличивать продолжительность до 30–60 минут Ходить 5–7 дней в неделю Избегать длительной ходьбы, стояния на ногах, частых подъёмов по лестнице Уменьшение нагрузки на суставы достигается применением приспособлений Обувь на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой (широкая и мягкая сверху) Наколенники при поражении коленных суставов (фиксируют суставы, уменьшают нестабильность, замедляют прогрессирование заболевания) Трость в руке, противоположной поражённому суставу (рукоятка на уровне основания первого пальца руки) Костыли «канадского типа» при двустороннем поражении тазобедренных или коленных суставов Стельки индивидуального заказа при плоскостопии Медикаментозная терапия ОА НПВП локально (гели, кремы, мази) или системно (таблетки) — при отсутствии противопоказаний «Хондропротекторы» (глюкозамин, хондроитина сульфат, диацереин и др.) — назначаются всем пациентам с момента постановки диагноза, применяются длительно (чем дольше приём, тем ниже риски прогрессирования заболевания) Введение гиалуроновой кислоты в полость сустава (в «сухой» сустав, с использованием УЗИ до/во время инъекции) Глюкокортикоиды при синовите (не чаще 2–3 инъекций в год в один и тот же сустав) Хирургические вмешательства при ОА Остеотомия Тотальное эндопротезирование (замена) суставов Важные замечания Назначение/коррекция медикаментозной терапии — только после консультации с лечащим врачом Врач подбирает препараты с учётом индивидуальных особенностей, сопутствующих заболеваний и факторов риска Необходимо обсуждать с врачом все принимаемые лекарства (включая безрецептурные), так как они могут вызывать нежелательные эффекты Наилучшие рекомендации и помощь в избежании последствий лечения может дать только квалифицированный специалист О рекомендации Оригинальная версия — Полиартроз (генерализованный остеоартрит) Кодирование по МКБ:M15.1, M15.2, M15.0, M15.4, M15.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация ревматологов России Список сокращений АКР – американская коллегия ревматологов АЛТ – аланинаминотрансфераза АСТ – аспартатаминотрансфераза АЦЦП – антитела к циклическому цитруллиновому пептиду АТХ – анатомо-терапевтическо-химическая классификация БАД – биологически активные добавки БПВП – базисные противовоспалительные препараты (M01AX05, M01AX21, M01AX25, M01AX26, M01BX, M09AX) ВАШ – визуально — аналоговая шкала ВРШ – вербальная ранговая шкала ГБ – гипертоническая болезнь ГК – глюкокортикоиды ГРЛС – государственный реестр лекарственных средств ДИ – доверительный интервал ДМФС – дистальные межфаланговые суставы ДЦТ-форез – электрофорез диадинамическими токами с учетом индивидуальных особенностей пациентов ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗПС – запястно-пястный сустав ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ – интерлейкин ИМТ – индекс массы тела КПТ – когнитивно-поведенческая терапия КР – клинические рекомендации КТ – компьютерная томография ЛП – лекарственные препараты ЛПВП – липопротеиды высокой плотности ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛФК – лечебная физическая культура MAPK – митоген-активированная протеинкиназа МикроРНК – малые некодирующие молекулы рибонуклеиновой кислоты МКБ -10 – международная классификация 10 пересмотра МНН – международное непатентованное наименование МРТ – магнитно-резонансная томография НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НПВП – неселективные нестероидные противовоспалительные препараты (M01AB Производные уксусной кислоты и родственные соединения, M01AС Оксикамы, M01AE Производные пропионовой кислоты, M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) НР – нежелательная реакция НСАС – Авокадо плодов и соевых бобов масел неомыляемые соединения ОА – остеоартроз/остеоартрит ОП – остеопороз ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография ПлФС – плюснефаланговые суставы ПМФС – проксимальные межфаланговые суставы ПЯФС – пястно-фаланговые суставы РКИ – рандомизированное клиническое испытание рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации РФ – ревматоидный фактор СД – сахарный диабет СКЛ – санаторно-курортное лечение СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМТ-терапия – синусоидальные модулированные токи сНПВП – селективные нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ Коксибы M01AH01, M01AH05) СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок ССС – сердечно-сосудистая система ТГ – триглицериды УДД – уровень достоверности доказательств УЗИ – ультразвуковое исследование ФС – фасеточные суставы ФНО-α – фактор некроза опухоли альфа ФТЛ – физиотерапевтическое лечение ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЦОГ-2 – ингибитор циклооксигеназы 2 ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭП УВЧ – электрические поля ультравысокой частоты ЧРШ – числовая рейтинговая шкала ЧЭНС – чрезкожная электронейростимуляция ACR – Американская коллегия ревматологов (American College of Rheumatology) AUSCAN – Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index) ССL – белок CC-хемокин-лиганд (C-C motif ligand) DMOADs – болезнь-модифицирующие препараты при остеоартрите (Disease-Modifying Osteoarthritis Drugs) (M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные / противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы) DN4 – диагностический опросник невропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions) ESCEO – Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases) EULAR – Европейская антиревматическая лига (European League Against Rheumatism) FDA – Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration) FIHOA – индекс для оценки функции кисти (Functional Index of Hand OA) FRAX – индивидуальная 10-летняя вероятность основных патологических переломов (Fracture risk assessment tool) HOOS – индекс оценки ОА тазобедренного сустава (The Hip injury and Osteoarthritis Outcome Score) КООS – индекс оценки ОА коленного сустава (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) MMPs – матриксные металлопротеиназы (matrix metalloproteinases) NF-κB – нуклеарный фактор транскрипции каппа B (nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells) NICE – национальный институт здравоохранения и клинических исследований (National Institute for Health and Care Excellence) OARSI – международное общество по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International) SYSADOA – симптоматические средства замедленного действия (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) ((M01AX Другие нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, M01BX Другие противовоспалительные / противоревматические средства в комбинации с другими средствами, M09AX прочие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы)) Wnt – сигнальный путь в клетке WHO/ILAR – Всемирная организация здравоохранения / Международная лига ассоциаций ревматологов (World Health Organisation/International League of Associations for Rheumatology) WOMAC – функциональный индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)