Послеоперационная вентральная грыжа

Определение Грыжа Выход покрытых брюшиной органов через естественные или искусственные отверстия в брюшной стенке, тазовом дне, диафрагме под наружные покровы тела или в другую полость Грыжа состоит Грыжевые ворота Дефект брюшной стенки/тазового дна/диафрагмы Грыжевой мешок Часть париетальной брюшины, выпячивающаяся через грыжевые ворота Критерий послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ) Наличие дефекта брюшной стенки на месте послеоперационного рубца Послеоперационная вентральная грыжа. Источник: https://surgery-first.ru/chto-my-lechim/zabolevaniya/posleoperatsionnye-ventralnye-gryzhi/ Этиология и патогенез Предрасполагающие причины Неправильная хирургическая техника закрытия послеоперационной раны Необоснованный выбор хирургического доступа Травматичное оперирование Плохой гемостаз Сшивание неоднородных тканей Частые или редкие швы на апоневроз Неправильный выбор шовного материала Дренирование раны Послеоперационная раневая инфекция Плохой уход за раной Неадекватная антибактериальная терапия Факторы риска Мужской пол Повышенный ИМТ Пожилой возраст Сахарный диабет Желтуха Анемия Использование вазопрессорных препаратов Курение Послеоперационная дыхательная недостаточность Аневризматическая болезнь Хроническое расстройство питания Прием гормональных препаратов Почечная недостаточность Онкологические заболевания Повторные операции через тот же доступ Хроническая обструктивная болезнь легких Доброкачественная гипертрофия предстательной железы Асцит Перечисленные факторы также влияют на рецидив ПОВГ Патогенез ущемления грыжи Сдавление (странгуляция) в кольце узких грыжевых ворот приводит к ишемии ущемленных органов Сдавление нервных элементов приводит к выраженному болевому синдрому Боль вызывает стойкий спазм мышц ПБС, усугубляющий ущемление, вплоть до некроза Развитие некроза начинается со слизистой оболочки Об этом необходимо помнить при оценке жизнеспособности кишки, т.к. она оценивается по виду её серозной оболочки При развитии ущемления страдает и приводящий отдел кишки В ней скапливается содержимое, которое растягивает кишку, и ее стенка истончается Нарушается кровоснабжение Повышается внутрибрюшное давление, которое может привести к развитию компартмент синдрома Полиорганной недостаточности На основании этих факторов определяется уровень резекции приводящего и отводящего отделов ущемленной петли Пределы резекции приводящего колена кишки должны быть всегда больше пределов резекции отводящей петли Развивающаяся странгуляционная непроходимость сопровождается ранней рвотой Быстро наступает обезвоживание Потеря электролитов и белков В замкнутом просвете ущемленной кишки происходит разложение содержимого Образование токсинов Пропотевание плазмы и диапедез элементов крови внутрь кишки и в полость грыжевого мешка Выход микробной флоры Формирование флегмоны грыжевого мешка, брюшной стенки, перитонита, сепсиса При эластическом ущемлении изменения развиваются быстро Связано с узостью грыжевых ворот Изменения связаны со странгуляцией При каловом ущемлении изменения развиваются медленно Связано с широкими грыжевыми воротами Изменения связаны с нарушением моторики Кишка “сдавливается” переполненной приводящей петлей При ретроградном ущемлении изменения развиваются очень быстро Ущемление петли с нескольких направлений Ущемленная петля находится в брюшной полости Чаще развивается перитонит При пристеночном ущемлении Не возникает непроходимость Есть опасность некроза кишки При ущемлении дивертикула Меккеля или червеобразного отростка Худшие условия кровоснабжения Некроз наступает быстрее Эпидемиология Частота развития при лапаротомии до 10% В группах риска до 31% При использовании аутопластик до 60% При использовании эндопротезов до 30% Чаще при больших и гигантских грыжах В России за 2022 год проведено 42 681 плановых операций при ПОВГ С эндопротезированием — 80,3% Лапароскопические — 4,82% Летальность — 0,15% С ущемлением — 12 141 24,4% от общего количества пациентов Прооперировано — 94,4% Летальность — 5,17% МКБ K43.0 Инцизионная грыжа с непроходимостью без гангрены K43.1 Инцизионная грыжа с гангреной К43.2 Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены K43.3 Парастомальная грыжа с непроходимостью без гангрены K43.5 Парастомальная грыжа без непроходимости и гангрены Классификация По Тоскину и Жебровскому Малая грыжа Менее 1 области живота, не изменяет его конфигурацию, определяется пальпаторно Средняя грыжа Занимает часть области, выпячивая ее Обширная грыжа Занимает всю область, деформирует живот Гигантская грыжа Занимает 2-3 области и более, резко деформирует живот, мешает ходьбе По Chevrel и Rath По локализации Медиальные (M): М1 – надпупочные, М2 – околопупочные, М3 – подпупочные, М4 – тотальные срединные (от мечевидного отростка до лобковой кости) Латеральные (L): L1 – подреберные, L2 – поперечные, L3 – подвздошные, L4 – поясничные По ширине W1 ( 15 см) По частоте рецидивов Нет рецидива (R0) Количество рецидивов (R1, R2, и т.д.) Классификация Европейского герниологического сообщества (EHS) Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS) Срединная Субксифоидальная M1 Эпигастральная M2 Пупочная M3 Инфраумбиликальная M4 Надлобковая M5 Латеральная Подреберная L1 Боковая L2 Подвздошная L3 Поясничная L4 Рецидивная послеоперационная грыжа? Да Нет Длина: см Ширина: см Ширина (см) W1 W2 W3 < 4 см 4-10 см 10 см Срединные и латеральные зоны брюшной стенки. Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/685_2 Определение размеров Ширина определяется по горизонтали между краями грыжевых ворот Длина определяется по вертикали между краями грыжевых ворот Если множество грыжевых ворот, то между краями крайних грыж Измерение размеров грыжевых ворот. Источник: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/685_2 Примеры формулировки диагноза Послеоперационная вентральная грыжа (М2W3R0) Срединная, эпигастральная, больше 10 см, не рецидивная Послеоперационная вентральная грыжа (L3W2R0) Латеральная, подвздошная, от 4 до 10 см, не рецидивная Применять классификацию EHS необходимо до хирургического лечения Троакарные грыжи также относятся к послеоперационным вентральным грыжам О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Всероссийская общественная организация «Общество герниологов» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026