Послеродовые инфекционные осложнения

Определение Послеродовые инфекционные осложнения Заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные бактериальной инфекцией (от момента родов до конца 6-й недели после родов) Основные послеродовые инфекционные осложнения Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) Осложнение раневого процесса, которое возникает в результате роста микроорганизмов и приводит к местным и/или системным проявлениям Послеродовой эндометрит Инфекционное воспаление эндометрия, возникающее в послеродовом периоде. Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий Акушерский перитонит Широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок) Послеродовой сепсис Жизнеугрожающая органная дисфункция, возникающая вследствие нарушения регуляции ответа организма на инфекцию Септический шок Разновидность сепсиса, при которой системная воспалительная реакция организма сопровождается не только органной дисфункцией, но и стойкой гипоперфузией тканей, не купируемой волемической нагрузкой и требующей вазопрессорной поддержки Этиология и патогенез ИОХВ В большинстве случаев развивается через 4–7 дней после оперативного вмешательства Полиэтиологическое инфекционное осложнение Staphylococcus aureus — наиболее распространенный микроорганизм (частота до 15-20%) Большое значение в этиологии имеют Enterococcus и Escherichia coli Факторы риска развития ИОХВ после операции кесарева сечения Подкожная гематома Хориоамнионит Тяжелая экстрагенитальная патология Курение во время беременности Длина разреза >16,6 см ИМТ >30-35 кг/м 2 Прием глюкокортикостероидов Толщина подкожно-жировой клетчатки >3 см Отсутствие антибиотикопрофилактики Гестационный сахарный диабет Продолжительность операции ≥38 мин Гипертензивные расстройства во время беременности Преждевременный разрыв плодных оболочек Кесарево сечения в анамнезе Экстренное кесарево сечение Проявления ИОХВ зависят от вирулентности и количества микроорганизмов В патогенезе преимущественное значение имеют высоковирулентные микроорганизмы, которые приводят к локальному повреждению тканей и замедлению ее репарации Стадии развития раневой инфекции (Международный институт раневой инфекции) Контаминация раны Наличие в ране микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям и завершается развитием ответных иммунных реакций, преимущественно процессов фагоцитоза Колонизация Наличие ограниченного роста микроорганизмов, которое не приводит к местным или системным проявлениям При этом наблюдается некритическое количество микроорганизмов, которое не препятствует своевременной репарации раны Местная инфекция Осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к местным и/или системным проявлениям Распространение инфекции Осложнение раневого процесса, при котором увеличение роста микроорганизмов приводит к их выходу за пределы раны Системная инфекция Осложнение раневого процесса, при котором распространение инфекции по всему организму через сосудистую или лимфатическую системы приводит к возникновению системной воспалительной реакции, сепсису и органной дисфункции Послеродовой эндометрит Полимикробная природа В 60–70% случаев инфекцию вызывают как представители аэробной, так и анаэробной флоры Анаэробные возбудители Peptostreptococcus Peptococcus Bacteroides Prevotella Clostridium Аэробные возбудители Streptococcaceae групп А и В Enterobacterales Enterococcaceae Staphylococcaceae Proteus Escherichia coli Ткани матки, поврежденные при кесаревом сечении, особенно чувствительны к Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus Факторы риска послеродового эндометрита Хориоамнионит ИМТ>30 кг/м 2 Затяжные роды Преждевременный разрыв плодных оболочек Многократные влагалищные исследования в родах Инвазивная кардиотокография Мекониальные околоплодные воды Отсутствие антибиотикопрофилактики Молодой возраст матери Низкий социально-экономический статус Бактериальная колонизация нижних отделов половых путей Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis Наиболее распространенным фактором риска послеродового эндометрита является кесарево сечение Данный риск возрастает в 21-30 раз в случае выполнения операции кесарева в экстренном порядке в родах Патогенез послеродового эндометрита в настоящее время до конца не изучен При физиологическом течении пуэрперального периода область плацентарной площадки представляет собой обширную асептическую рану, наблюдаются инфильтрация раневой поверхности лейкоцитами, эпителизация и регенерация эндометрия без образования воспалительного инфильтрата и некроза Наличие предрасполагающих факторов → развитие воспалительного лимфоцитарного и лейкоцитарного инфильтрата в области раневой поверхности с постепенным переходом на область миометрия → прогрессирование заболевания → переход воспалительного процесса на серозный покров матки, образование абсцесса малого таза, тромбофлебита таза, развитие акушерского перитонита Ранняя манифестация послеродового эндометрита чаще всего связана с микробной колонизацией околоплодных вод и децидуальной оболочки до родов Существует взаимосвязь между воспалительно-инфекционными заболеваниями и замедлением инволютивных процессов в послеродовом периоде Основные пути распространения инфекции при послеродовом эндометрите Восходящий Гематогенный (диссеминация бактерий из первичного экстрагенитального очага) Лимфогенный (через систему региональных сосудов, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов) Интраамниальный (связанный с применением инвазивных методов исследования) Акушерский перитонит Полиэтиологичная природа Отмечается рост числа резистентных микроорганизмов Основным этиологическим фактором могут быть Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, виды Enterococcus, виды Pseudomonas В патогенезе наблюдается смена острого провоспалительного ответа на смешанный противовоспалительный ответ со сбалансированными про- и противовоспалительными медиаторами. Дальнейшее наступление синдрома компенсаторного противовоспалительного ответа является одним из предрасполагающих факторов повышения восприимчивости организма ко вторичным инфекционным осложнениям Перитонит сопровождается стойким повышением внутрибрюшного давления, значение которого составляет ≥12 мм рт.ст Отмечается взаимосвязь между возрастанием уровня внутрибрюшного давления и риском 28- и 90-дневной смертности Синдром абдоминального компартмента — устойчивое повышение давления >20 мм рт.ст. в брюшной полости, ведущее к нарушению перфузии тканей и способствующее снижению функциональной активности органов вплоть до их недостаточности Послеродовой сепсис Полиэтиологическое заболевание, которое может быть вызвано большинством патогенных и условно-патогенных микроорганизмов Основные возбудители Streptococcus pyogenes Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Clostridium septicum Morganella morganii Staphylococcus aureus В настоящее время наблюдается увеличение частоты метициллинорезистентных штаммов Staphylococcus aureus как этиологического фактора послеродового сепсиса Факторы риска Ожирение Нарушение углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, СД) Нарушение иммунного ответа (иммуносупрессивная терапия) Анемия Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе Амниоцентез и другие инвазивные процедуры во время беременности Серкляж Длительный безводный промежуток Родовой травматизм (разрывы влагалища) Кесарево сечение Гематома послеоперационной раны Задержка остатков плацентарной ткани или плодных оболочек Инфекция, ассоциированная с β-гемолитическим стрептококком группы А у членов семьи пациента Патогенез Инвазия патогенов в организм → активация врожденного иммунитета посредством процессов взаимодействия между патоген-ассоциированными молекулярными паттернами (PAMP) и паттерн-распознающими рецепторами (PRR) → синтез макрофагами провоспалительных цитокинов Эпидемиология Показатель материнской смертности в результате гнойно-септических осложнений в странах с низким и средним уровнем дохода составляет 10,7% и превышает более чем в два раза данный показатель в странах с высоким уровнем дохода — 4,7% (ВОЗ) По данным Глобального исследования материнского и неонатального сепсиса (GLOSS, 2020 г.), которое проходило в 52 странах, частота материнской инфекции составила 70,4 женщин на 1000 живорожденных детей, а частота неблагоприятных исходов (тяжелые акушерские осложнения «near miss» и материнская смерть) – 10,9 на 1000 живорожденных детей. Самые высокие значения наблюдались в странах с низким и средним уровнем дохода, а самые низкие – в странах с высоким уровнем дохода В РФ септические осложнения занимают пятое место в структуре материнской смертности Доля септических осложнений имела тенденцию к росту в 2018 г и составила 7,5% в структуре материнской смертности (МЗ РФ) Заболеваемость женщин распространенной послеродовой инфекцией и сепсисом (статистический сборник МЗ России) 2005 г — 1,31 на 1000 родов 2010 – 0,51 на 1000 родов 2015 – 0,19 на 1000 родов 2017 – 0,17 на 1000 родов 2018 – 0,18 на 1000 родов ИОХВ осложняет послеродовой период у 2–7% пациентов Послеродовой эндометрит — наиболее распространенная послеродовая инфекция Частота после самопроизвольных родов составляет 1-3% После оперативных родов путем операции кесарева сечения возрастает до 27% Среди женщин, которым была назначена антибиотикопрофилактика, частота послеродового эндометрита составляет примерно 7,0% в случае выполнения кесарева сечения после начала родовой деятельности и 1,5% – в случае плановой операции. При отсутствии антибиотикопрофилактики частота послеродового эндометрита составляет примерно 18 и 4% соответственно Частота перитонита после кесарева сечения от 0,1 до 1,5% МКБ O85._ Послеродовой сепсис O86._ Другие послеродовые инфекции 0-_, инфекция хирургической акушерской раны 1-_, другие инфекции половых путей после родов 4-_, гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов 8-_, другие уточненные послеродовые инфекции O88._ Акушерская эмболия 3-_, акушерская пиемическая и септическая эмболия O90._ Осложнения в послеродовом периоде, не классифицированные в других рубриках 0-_, расхождение швов после кесарева сечения 1-_, расхождение швов промежности Классификация Классификация ИОХВ Поверхностная ИОХВ Вовлечение кожи и подкожно-жировой клетчатки Глубокая ИОХВ Вовлечение мышц и фасций ИОХВ органа или полости Классификация послеродового эндометрита Послеродовой эндометрит после самопроизвольных родов Послеродовой эндометрит после кесарева сечения Классификация перитонита (Савельев с соавт.) Основной диагноз Характер развития Первичный (спонтанный перитонит у детей / спонтанный перитонит у взрослых / перитонит, связанный с определенными заболеваниями — туберкулез, сифилис, гонорея) Вторичный Третичный Распространенность Местный — занимающий 1-2 анатомические области (отграниченный — инфильтрации, абсцесс / не отграниченный) Распространенный (диффузный — от 3 до 5 анатомических областей или в пределах одного этажа брюшной полости / разлитой — более пяти анатомических областей или два этажа брюшной полости) Экссудат и его примеси Характер экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический (и их сочетания) Примеси: кишечное содержимое, желчь, моча, кровь Тяжесть состояния в зависимости от выраженности системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции (при возможности определяется в баллах на основании общепринятых шкал) Осложнения Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения ЖКТ Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентрация Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит Согласно Третьему международного консенсусу определений сепсиса и септического шока – «Сепсис-3» (2016), в настоящее время выделяют два состояния — сепсис и септический шок К основной форме может быть добавлено соответствующее уточнение в зависимости от возбудителя инфекции, локализации первичного очага, структуры полиорганной недостаточности Термин «Тяжелый сепсис» является излишним и в настоящее время не используется О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов – реаниматологов» Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026