Предменструальный синдром

Определение Предменструальный синдром (ПМС) Рекуррентное (≥ 2-3 последовательных менструальных циклов) расстройство, развивающееся в лютеиновую фазу менструального цикла (МЦ) и прекращающееся/ослабевающее после начала менструации Данное расстройство характеризуется соматическими, психоэмоциональными, когнитивными и поведенческими (аффективными) симптомами, которые негативно отражаются на качестве жизни и социальной активности женщины Предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР) Вид депрессивного расстройства, который характеризуется циклическими, зачастую тяжелыми и приводящими к нетрудоспособности изменениями аффекта, такими как эмоциональная лабильность, раздражительность, дисфория и тревожность Клинические симптомы ПМДР развиваются в лютеиновую фазу цикла и прекращаются/ослабевают после начала менструации Этиология и патогенез При ПМС отсутствует какая-либо органическая патология как причина развития заболевания Основная теория развития ПМС Неадекватная реакция центральной нервной системы (ЦНС) на физиологические колебания уровня половых гормонов вследствие дисфункции нейромедиаторных систем, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты Симптомы ПМС отсутствуют До наступления менархе Во время беременности В постменопаузе Основная теория предполагает, что снижение уровня эстрогенов в поздней лютеиновой фазе МЦ может вызвать или усугубить нарушение регуляции обмена серотонина В ряде исследований выявлены более низкие уровни серотонина в тромбоцитах крови у пациенток с ПМС Серотонин участвует в патофизиологии других психоэмоциональных расстройств (в том числе депрессии и повышенной тревожности) Доказана эффективность антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении ПМС ПМС может быть связан с воздей ствием прогестерона и его метаболита аллопрегнанолона на ГАМК-ергическую систему Аллопрегнанолон Нейроактивный стероид, который обладает антидепрессивным, анксиолитическим эффектами, а также способностью усиливать седативное воздействие ГАМК на ЦНС Женщины с ПМС могут иметь повышенную чувствительность к физиологическим изменениям уровня аллопрегнанолона в лютеиновой фазе МЦ, а также испытывать «эффект отмены», что приводит к появлению различных психоэмоциональных симптомов Введение препаратов аллопрегнанолона связано с уменьшением симптомов ПМДР Препараты СИОЗС моделируют уровни аллопрегнанолона, что объясняет их быстрый терапевтический эффект Эпидемиология До 90% женщин репродуктивного возраста когда-либо отмечали хотя бы один симптом ПМС Из них 20-30% испытывают симптомы, соответствующие критериям ПМС От 2 до 8% женщин имеют тяжелые симптомы, соответствующие диагностическим критериям ПМДР В исследованиях было показано, что многие женщины с ПМС не получают эффективной медицинской помощи из-за того, что не обращаются к врачу, либо обращаются, но лечение не приводит к достоверному облегчению симптомов МКБ N94.3 — Синдром предменструального напряжения Классификация При ПМС циклические симптомы негативно влияют на качество жизни женщины, однако существенно не ограничивают её повседневную активность При ПМДР симптомы значительно влияют на качество жизни и ограничивают повседневную активность ПМС на основании этиопатогенеза и клинических проявлений делится на основную и вариантные формы Основная форма ПМС представлена типичными поведенческими и психоэмоциональными и/или физическими симптомами Возникают в лютеиновую фазу МЦ Разрешаются/существенно ослабевают с наступлением или в первые дни менструации Количество и спектр симптомов не имеют значения для постановки диагноза Наличие симптомов во время менструации не исключает диагноз ПМС Для диагностики обязательным является бессимптомный период между менструацией и серединой МЦ/примерным временем овуляции Вариантные формы ПМС включают в себя Предменструальное обострение основного заболевания ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией ПМС при отсутствии менструаций Прогестаген-индуцированный ПМС Предменструальное обострение основного заболевания (депрессия, эпилепсия, мигрень) Симптомы могут наблюдаться во время всего МЦ В лютеиновую фазу становятся более интенсивными ПМС в результате активности яичников, не связанной с овуляцией Наблюдается у женщин без овуляции Механизм возникновения этого типа вариантной формы ПМС недостаточно изучен ПМС в отсутствие менструаций наблюдается у женщин после Гистерэктомии с сохранением яичников Абляции эндометрия Использования левоноргестрел-высвобождающая внутриматочной системы Прогестаген-индуцированный ПМС Ятрогенная форма ПМС, при которой овуляция у женщины отсутствует или угнетена, но введение экзогенного прогестагена провоцирует появление ПМС-подобных симптомов Клиническая картина Проявления ПМС разнообразны и могут встречаться в различных сочетаниях Характер и интенсивность симптомов индивидуальны для каждой женщины и вариабельны от цикла к циклу Интенсивность симптомов зависит от физического и психоэмоционального состояния женщины в конкретный период времени Симптомы ПМС условно делят на Психологические и поведенческие симптомы Колебания настроения Депрессивное настроение Плаксивость, усталость Слабость, раздражительность, тревога Снижение когнитивных функций Агрессия, гнев Нарушение сна, повышение аппетита Физические симптомы Болезненность молочных желез Вздутие живота, тошнота Прибавка массы тела Отеки, сыпь на коже Головные боли, боли в спине Тахикардия, жажда, озноб, одышка Нарушение координации движения, не связанное с мышечной слабостью Атипичные симптомы Гипертермия Циклические тяжелые аллергические реакции Язвенный гингивит и стоматит Циклическая «бронхиальная астма» Неукротимая рвота Наиболее патогномоничные симптомы для ПМС Беспокойство/напряженность Колебание настроения Болевые ощущения внизу живота Отсутствие аппетита Судороги и уменьшение интереса к повседневным занятиям Диагностика Диагностические критерии ПМС Наличие одного и более симптомов ПМС (физических, психоэмоциональных или поведенческих) Симптомы развиваются только в лютеиновую фазу МЦ Негативное влияние симптомов на качество жизни пациентки, без существенного ограничения её повседневной активности (физической, социальной) Диагностические критерии тяжелого ПМС За неделю до менструации должны присутствовать минимум 5 симптомов ПМС (критерий группы А) В течение недели после менструации симптомы должны становиться минимальными или исчезать (критерий группы А) Должен присутствовать один из нескольких симптомов (Критерий группы В) Выраженная эмоциональная лабильность (например, перепады настроения; внезапное чувство грусти, плаксивость) Выраженные раздражительность/гнев/повышенная конфликтность в межличностных отношениях Выраженные депрессивное настроение, подавленность, чувство безнадежности, самоуничижение Выраженные тревога, беспокойство, напряжение и/или нервозность Дополнительно должен присутствовать один (или более) из следующих симптомов, чтобы в общей сложности с симптомами из критериев В достигать пяти (критерий группы С) Снижение интереса к обычной деятельности (например, на работе, в школе, с друзьям, к увлечениям/хобби) Субъективные трудности с концентрацией внимания Легкая утомляемость или выраженный недостаток энергии Нарушения пищевого поведения (изменение аппетита; переедание; или тяга к определенным продуктам питания) Сонливость или бессонница Ощущение перегруженности Физические симптомы, такие как болезненность или нагрубание молочных желез, боль в суставах или мышцах, метеоризм или увеличение массы тела Симптомы, указанные в критериях А -С , должны наблюдаться в большинстве менструальных циклов за последние 12 месяцев Симптомы связаны с клинически значимым дистрессом или являются помехами для обычной социальной деятельности или в отношениях с другими людьми (критерий группы D) Симптомы не являются проявлением обострения другого расстройства (например, депрессии или панического расстройства, а также расстройства личности) (критерий группы Е) Критерий А должен быть подтвержден проспективными ежедневными оценками в течение как минимум двух менструальных циклов (критерий группы F) Диагноз может быть поставлен до подтверждения Симптомы не связаны с действием какого-либо лекарственного препарата/алкоголя и не связаны с другим заболеванием (например, гипертиреоз) (критерий группы G) ПМС — диагноз исключения, который может быть установлен после исключения других возможных причин предменструальных симптомов Дифференциальная диагностика ПМС проводится с различными психическими расстройствами В отличие от ПМС большинство хронических психиатрических расстройств проявляются на протяжении всего МЦ Клинические проявления ПМС появляются примерно за 2 недели до начала МЦ и прекращаются/существенно ослабевают с началом менструации Женщины с ПМДР имеют более высокий риск суицидального поведения С ПМДР могут быть ассоциированы Расстройство пищевого поведения Нарушение сна Аддиктивное поведение (повышенное употребление никотина, алкоголя) При подозрении на ПМДР вопрос о ведении пациентки решается на врачебной комиссии в составе акушера-гинеколога, терапевта, психиатра Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Всем пациенткам следует провести осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для определения программы реабилитации Профилактика и ДН Необходимо поддержание нормального ИМТ, регулярные физические нагрузки, отказ от вредных привычек, чрезмерного употребления алкоголя и кофеин-содержащих продуктов в качестве профилактических мер Организация медицинской помощи Стационарное лечение не предусмотрено Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1. Произведен сбор анамнестических данных Да/Нет 2. Произведена оценка проспективной регистрации пациенткой симптомов ПМС в течение не менее чем 2-3 последовательных циклов (менструальный календарь/дневник симптомов) Да/Нет 3. Произведен визуальный осмотр наружных половых органов и визуальное влагалищное исследование Да/Нет 4. Произведен визуальный осмотр и пальпация молочных желез Да/Нет 5. Произведено измерение окружности талии, вычисление ИМТ Да/Нет 6. Произведено ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) Да/Нет 7. Произведено: обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях с оценкой по системе BI-RADS и ACR (A-D) /УЗИ молочных желез Да/Нет 8. Проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по НМУ — Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника; Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК) пациенткам, длительно применяющим агонисты ГнРГ (по АТХ – Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона) (более 6 месяцев) Да/Нет 9. Назначено медикаментозное/немедикаментозное лечение симптомов ПМС Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026