Преждевременные роды

Определение Преждевременные роды (ПР) — э то роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36+6 недель, п ри этом установление срока беременности определяется на основании данных о 1-м дне последней менструации (при регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода, выполненном в 11-13+6 нед В последнее время появились новые данные о подсчете ПР, а именно 20+0 вместо 22 нед (ACOG, ВОЗ), однако в РФ сроки ПР остаются прежними Б ольшой акушерский синдром Длительное субклиническое течение Вовлечение в патологический процесс отцовских факторов, факторов окружающей среды, плода Весомый вклад в общую статистику ПР вносят индуцированные роды, вызванные акушерской и экстрагенитальной патологией Этиология и патогенез Научно доказана связь ПР с инфекцией нижних половых путей Каждая из десяти пациенток с ПР имеет признаки внутриамниотического воспаления, которое в большинстве случаев протекает субклинически Рассматривается вклад наследственности в развитии ПР Патогенез при инфекциях нижних половых путей , в том числе по отцовской линии Инфекционно-воспалительный процесс приводит к повышению сократительной активности миометрия и деградации внеклеточного матрикса с ремоделированием шейки матки и амниотической мембраны, что приводит к высокому риску преждевременного разрыва плодных оболочек (ИЦН и ПРПО) Длительно персистирующая инфекция приводит к развитию манифестного хориоамнионита и синдрома системной воспалительной реакции плода Ведущим диагностическим критерием синдрома СВРП является наличие ИЛ-6 в плазме пуповинной крови в концентрации более 11 пг/мл В послеродовом периоде имеется высокий риск и гнойно-воспалительных осложнений , в том числе по отцовской линии Эпидемиология Распространенность ПР (28-36 +6 недель беременности) в Российской Федерации остается стабильной на протяжении последних 10 лет и в 2020 году составила 59,9 тыс. человек от общего количества родов (1 220,8 тыс. человек) Глобальный, региональный и национальный анализ частоты и неонатальной смертности при ПР с 1990 по 2019 гг опубликованный в 2022, показал общее снижение на 5,26% С 16,06 млн в 1990 г до 15,22 млн в 2019 г), а также снижение смертности новорожденных на 47,71% ( с 1,27 млн в 1990 г до 0,66 млн в 2019 г ПР являются причиной неонатальной смертности в 70%, младенческой смертности в 36% и отдаленных неврологических последствий у детей в 25-50% случаев Среди рожденных в сроке 22 0 – 23 6 смертность в течение нескольких недель составляет 97-98%, при этом только 1% выживает без нарушений развития нервной системы Среди рожденных в сроке 24 0– 24 6 недель 55% новорожденных выживают, но только 32% не имеют неврологических дефицитов в возрасте 18-22 месяцев жизни МКБ О60 — Преждевременные роды и родоразрешение O60.0 — Преждевременные роды без родоразрешения О60.1 — Преждевременные самопроизвольные роды с досрочным родоразрешением O60.2 — Преждевременные самопроизвольные роды со своевременным родоразрешением О60.3 — Преждевременное родоразрешение без самопроизвольных родов О47.0 — Ложные схватки до 37 полных недель беременности О42 — Преждевременный разрыв плодных оболочек Классификация Классификация ПР в соответствии со сроком беременности, ВОЗ: Экстремально ранние ПР — 22 0 — 27 6 недель Очень ранние ПР — 28 0- 31 6 недель Умеренно преждевременные роды (они же ранние) — 32 0 — 33 6 недель Поздние ПР- 34 0 — 36 6 недель Клиническая классификация ПР Угрожающие ПР Есть возможные риски ПР, но крайне маловероятна их реализация в ближайшие 7 дней Начавшиеся (неминуемые) ПР Высокий риск развития в течении ближайших 7 дней (диагноз обязательно должен быть подтвержден объективными диагностическими тестами) Активные ПР Активная родовая деятельность в сочетании с прогрессирующим раскрытием шейки матки (от 4 см) Классификация ПР в соответствии со сроком беременности, ACOG: ПР раннего срока — < 33 6 недель ПР позднего срока — 34 0 — 36 6 недель Классификация ПР в соответствии с причиной их возникновения Спонтанные (70-80%) Индуцированные (20-30%) Показания со стороны матери Показания со стороны плода Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40–50%) Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (20–30%) Тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, тяжелая преэклампсия/ эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных Прогрессирующее ухудшение состояния, врожденные пороки развития, антенатальная гибель плода Категории недоношенных детей по массе тела Низкая масса тела (НМТ) — ˂ 2500 г Очень низкая масса тела (ОНМТ) — ˂ 1500 г Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ) — ˂ 1000 г Клиническая картина В течение нескольких часов до возникновения классических симптомов родов могут наблюдаться Менструальноподобные спастические боли Неболезненные и нерегулярные сокращения матки Боли в пояснице Ощущение давления во влагалище или малом тазу Выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными, розовыми или слегка кровянистыми («слизистая пробка») Симптомы начавшихся преждевременных родов (истинное начало родовой деятельности) Изменения шейки матки — расширение области внутреннего зева, укорочение, размягчение и централизация шейки матки Изменения шейки матки при начавшихся ПР происходят в течение нескольких часов, что отличает их от процесса созревания шейки матки, которое происходит в течение нескольких дней или даже недель Регулярные схватки Диагностика Критерии установления диагноза ПР Угрожающие ПР Наличие симптомов (жалоб!) у пациентки (боли в животе) Необходимо провести УЗ-цервикометрию Бимануальное влагалищное исследование Лабораторные тесты для определения вероятности наступления ПР в ближайшие 7 — 14 дней Определение фосфорилированной формы протеин-1 связанного инсулиноподобного фактора роста (ПСИФР-1) в цервикальной слизи Интерлейкина-6 (ИЛ-6) Определение плацентарного альфа-микроглобулина-1 (ПАМГ-1) в цервикальной слизи Начавшиеся ПР Наличие симптомов (жалоб!) у пациентки (боли в животе) Необходимо провести УЗ-цервикометрию Бимануальное влагалищное исследование Лабораторные тесты Нет регулярной родовой деятельности Активные ПР Характеризуются наличием 4 схваток в течение 20 мин ( и/или 8 схваток в течение 60 мин) Открытие шейки матки ≧4см Критерии установления диагноза ПРПО Жалобы Обильные жидкие выделения из половых путей Постоянное подтекание жидкости из влагалища Подтверждение подтекания околоплодных вод из цервикального канала исследованием в стерильных зеркалах Если при осмотре в зеркалах не отмечено достоверного подтекания амниотической жидкости, нужно Определить ПСИФР-1 в цервикальной слизи Или определить ПАМГ-1 в цервикальной слизи (в отделяемом заднего свода влагалища) Роль УЗИ в оценке объема амниотической жидкости неясна Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Необходима консультация медицинского психолога матерям (с согласия пациентки!), родившим преждевременно, особенно чьи дети находятся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, при получении их информированного добровольного согласия ПР являются тревожным событием для родителей, которые часто сообщают о симптомах посттравматического стресса в течение нескольких лет, иногда даже через 5- 6 лет после ПР матери имеют негативное мнение о своем перинатальном периоде Основной стресс, испытываемый родителями, связан с разлучением со своим ребенком и потерей родительской роли вследствие потери физической и эмоциональной близости, которые являются важными факторами в формировании отношений между родителями и новорожденным ребенком Во время стационарного лечения недоношенного ребенка, особенно в отделении интенсивной терапии матери могут испытывать противоречивые эмоциональные реакции Фактически, эта ситуация может настолько угнетать матерей, что они могут реагировать, эмоционально дистанцируясь от своих детей Это препятствует их позитивному настрою в отношении перспектив для своего ребенка Матери недоношенных детей часто имеют меньше позитивных идей и ожиданий в отношении своих детей, чем матери доношенных новорожденных Организация медицинской помощи При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности менее 34 недель при отсутствии противопоказаний для транспортировки, осуществляется госпитализация пациентки в медицинскую организацию 3а группы При ПР, включая ПРПО, при сроке беременности 34 недель, осуществляется госпитализация пациентки в акушерский стационар 3а группы, или при отсутствии возможности, акушерский стационар 2-й группы (имеющий отделение (палаты) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных) Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения критерия 1 Проведено исследование уровня лейкоцитов в крови и уровня С-реактивного белка в сыворотке крови при преждевременном разрыве плодных оболочек Да/Нет 2 Назначена токолитическая терапия препаратами первой (при невозможности — второй) линии при угрожающих ПР и начавшихся ПР в сроках беременности 24 0 – 33 6 недель Да/Нет 3 Проведено внутривенное введение магния сульфата** при преждевременном разрыве плодных оболочек, начавшихся или запланированных (индуцированных) преждевременных родах в 24 0 — 33 6 недель беременности с целью нейропротекции плода Да/Нет 4 Проведена интранатальная антибиотикопрофилактика при выявлении носительства стрептококка группы Б Да/Нет 5 Проведена антибактериальная терапия при преждевременном разрыве плодных оболочек Да/Нет 6 Проведена антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при угрожающих родах (повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева), начавшихся преждевременных родах и при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроках беременности 24 0 – 33 6 недель Да/Нет 7 После родов проведено отсроченное пережатие сосудов пуповины при стабильном состоянии новорожденного и пульсации пуповины более 100 в минуту Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026