Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)

Определение Синдром отмены алкоголя (ААС) Комплекс вегетативных, соматических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных с синдромом зависимости при полном прекращении приема или снижении дозы алкоголя после длительного употребления или высоких доз С целью идентификации патологического состояния Течение ААС Возникновение через несколько часов после прекращения употребления алкоголя и купирование за 2-5 дней при отсутствии осложнений С целью прогнозирования динамики состояния Осложнения ААС Большие судорожные припадки, психоз С целью оценки рисков и тяжести состояния Синонимы Алкогольный абстинентный синдром, абстинентное состояние, вызванное употреблением алкоголя С целью унификации медицинской терминологии Этиология и патогенез Активация системы вознаграждения мозга Система внутреннего подкрепления (дофаминергическая) С целью формирования положительных эмоций при однократном употреблении Механизм развития зависимости Снижение чувствительности системы к алкоголю при частом употреблении Переход от получения удовольствия к избавлению от неприятных эффектов отмены (отрицательное подкрепление) С целью замещения естественных вознаграждений мотивацией к приему алкоголя Формирование поведенческого автоматизма Трансформация целенаправленного поведения (раскованность, эйфория) в привычку С целью закрепления патологического паттерна потребления Нейрохимические основы действия алкоголя Прямое и косвенное увеличение активности дофаминовых нейронов вентральной тегментальной области Повышение активности ГАМК-системы и высвобождение эндогенных опиоидов С целью реализации психоактивного эффекта Изменения нейронных сетей при СЗА Модификация зон стресс-реактивности (миндалина и гипоталамус) и интероцепции (островок и область поясной коры) С целью адаптации организма к хронической интоксикации Нейромедиаторные системы патогенеза Глутаматная, ГАМК-ергическая, норадреналиновая, кортиколибериновая, опиоидная С целью обеспечения синаптической передачи в условиях зависимости Механизмы развития ААС Нарушение долговременной синаптической пластичности в глутаматной и ГАМК-ергической системах Повышение высвобождения кортиколиберина в центральном ядре миндалины Активация стресс-реактивных систем С целью компенсации отсутствия этанола в организме Дополнительные патогенетические факторы Системы нейропептидов (динорфин, нейропептид Y, ноцицептин, вазопрессин) Система эндоканнабиноидов Изменение эмоционального фона и катехоламинового обмена С целью формирования комплексной клинической картины абстиненции Эпидемиология Распространенность ААС На основе общей распространенности синдрома зависимости от алкоголя (СЗА) ААС как облигатная, неотъемлемая часть СЗА Обращаемость за медицинской помощью Самая частая причина обращения за специализированной медицинской помощью Отсутствие точных эпидемиологических данных Статистические данные за 2021 г 1 159 031 зарегистрированный больной СЗА в учреждениях Минздрава России 791,4 на 100 тыс. населения 65,3% от общего числа диспансерного контингента 0,79% от общей численности населения МКБ F10.3хх – Алкогольное абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) ААС является частью СЗА Кодируется самостоятельно в том случае, когда синдром отмены является непосредственной причиной обращения к врачу-специалисту в случае выраженной тяжести расстройств Диагноз ААС уточняется пятым знаком, указывающим на наличие или отсутствие осложнений F10.30…неосложненное F10.31…с судорожными припадками F10.39…БДУ (без дополнительных уточнений) Классификация Классификация ААС по степени выраженности клинических проявлений Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Шкала CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised) Объективизация степени тяжести ААС Для оценки состояния отмены алкоголя Шкала CIWA-Ar Использование для оценки тяжести абстинентного синдрома Определение тактики ведения пациента в зависимости от баллов Мониторинг динамики состояния в процессе терапии Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar) Название на русском языке Шкала оценки состояния отмены алкоголя Оригинальное название Clinical Institute Withdrawal Assessment-Alcohol, revised scale (CIWA-Ar) Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J., Naranjo C.A., Sellers E.M. Assessment of Alcohol Withdrawal: the revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) // British Journal of Addiction. 1989; 84: 1353-1357. http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.489.341&rep=rep1&type=pdf Тип (подчеркнуть) Шкала оценки Индекс Вопросник Другое (уточнить) Назначение Шкала CIWA-Ar используется для идентификации и интерпретации у пациента симптомов ААС При использовании шкалы производят оценку выраженности различных соматических и психических симптомов синдрома отмены алкоголя, соответствующих определённому количеству баллов, которые затем суммируют Максимально возможное количество баллов равно 67 Считается, что пациенты с количеством баллов больше 8 нуждаются в лечении с использованием методов активной фармакотерапии, а их состояние следует оценивать каждые 2 ч Пациенты с количеством баллов меньше 8 в проведении активного лечения не нуждаются Содержание (шаблон): Дата__________________ Время_______________ Вопрос Ответ Баллы Тошнота и рвота Спросите: «Не испытываете ли Вы тошноты? Не было ли у Вас рвоты?» Наблюдение Нет ни тошноты, ни рвоты 0 Лёгкая тошнота без рвоты 1 Подкатывающая тошнота с позывами на рвоту 4 Постоянная тошнота, частые позывы на рвоту и рвота 7 Тремор (пальцев рук и предплечья) «Вытяните руки и разведите пальцы» Наблюдение Отсутствует 0 Тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами 1 Умеренный тремор, в т.ч. с распространением на предплечье 4 Тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье 7 Пароксизмальная потливость Наблюдение Признаки потливости отсутствуют 0 Едва уловимая потливость, ладони влажные 1 Капли пота на лбу 4 Тотальный гипергидроз 7 Тревога Спросите: «Вам тревожно? Вы испытываете беспокойство?» Наблюдение Нет тревоги, спокоен/спокойна 0 Слегка тревожен/тревожна 1 Умеренно тревожен(на), или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить 4 Эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях 7 Возбуждение (ажитация) Наблюдение Нормальная активность 0 Несколько повышенная активность 1 Умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство 4 Хождение туда-сюда во время обследования/разговора или постоянное метание 7 Головная боль, тяжесть в голове Спросите: «Вы не испытываете каких-либо необычных ощущений в голове? Нет ощущения, что голова как будто стянута обручем?» При оценке не учитывать головокружение Отсутствует 0 Очень лёгкая 1 Лёгкая 2 Умеренная 3 Умеренно выраженная 4 Выраженная 5 Очень выраженная 6 Исключительно выраженная 7 Тактильные расстройства Спросите: «Чувствуете ли вы зуд, покалывание, имеется ли ощущение ожога либо онемения, ощущение ползания насекомых по коже?» Наблюдение Нет 0 Очень слабые 1 Легкие 2 Средней тяжести 3 Галлюцинации от средней тяжести до тяжелых 4 Тяжелые галлюцинации 5 Крайне тяжелые галлюцинации 6 Непрерывные галлюцинации 7 Слуховые нарушения Спросите: «Не беспокоят ли Вас звуки вокруг? Не кажутся ли они очень резкими? Не пугают ли они Вас? Вы что-нибудь слышите, что Вас беспокоит? Слышите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение Отсутствуют 0 В очень лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков 1 В лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков 2 В умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков 3 Умеренно выраженные галлюцинации 4 Выраженные галлюцинации 5 Исключительно выраженные галлюцинации 6 Непрекращающиеся галлюцинации 7 Визуальные нарушения Спросите: «Не кажется ли Вам свет очень ярким? Не кажутся ли изменёнными цвета? Не режет ли свет глаза? Вы что-нибудь видите, что Вас беспокоит? Видите ли Вы что-нибудь такое, чего на самом деле нет?» Наблюдение Отсутствуют 0 В очень лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков 1 В лёгкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков 2 В умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков 3 Умеренно выраженные галлюцинации 4 Выраженные галлюцинации 5 И сключительно выраженные галлюцинации 6 Непрекращающиеся галлюцинации 7 Ориентировка и нарушение ясности сознания Спросите: «Какое сегодня число? Где Вы? Кто я?» Ориентирован и может производить порядковые сложения чисел 0 Не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате 1 Дезориентирован в дате не более, чем на 2 календарных дня 2 Дезориентирован в дате более, чем на 2 календарных дня 3 Дезориентирован в месте и/или в личности 4 Ключ (интерпретация): Баллы Интерпретация 0–8 Минимальная степень ААС 9–15 Средняя тяжесть ААС 16 и более Тяжелый АСС с высоким риском алкогольного делирия Пояснения: Шкала CIWA-Ar может быть применена только в случае наличия контакта с пациентом О рекомендации Оригинальная версия - Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние) Кодирование по МКБ: F10.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация "Российское общество психиатров" Список сокращений ААС – алкогольный абстинентный синдром (алкогольное абстинентное состояние) АлАТ – аланинаминотрансфераза (alanine aminotransferase) АсАТ – аспартатаминотрансфераза (aspartate aminotransferase) АТХ – анатомо-терапевтическая характеристика ГАМК – гамма-аминомасляная кислота Гамма-ГТ – гамма-глютамилтрансфераза (gamma glutamiltransferase) ЖНВЛП – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты КОС – кислотно-основное состояние ЛС – лекарственное средство Минздрав России – Министерство здравоохранения Российской Федерации МКБ-10 – международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр НПР – неблагоприятная побочная реакция ПАВ – психоактивное вещество ПВА – патологическое влечение к алкоголю ПНС – периферическая нервная система РКИ – рандомизированное клиническое исследование СЗА – синдром зависимости от алкоголя УДД – уровень достоверности доказательств УУР – уровень убедительности рекомендаций ЦНС – центральная нервная система BE (base excess (deficit)) – избыток (дефицит) оснований CIWA-Ar – Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, Revised (шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная) HCO3 – стандартный бикарбонат рСО2 – парциальное давление углекислого газа (СО2), находящегося в равновесии с Н2СО3 цельной крови рН (power hydrogen) – соотношение в жидкости кислых и щелочных элементов, отрицательный десятичный логарифм концентрации Н+ в жидкой среде рО2 – парциальное давление кислорода (О2) в цельной крови RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale (Ричмондская шкала определения уровня возбуждения/седации)