Рак мочевого пузыря

Определение Рак мочевого пузыря (РМП) Тяжелое, в ряде случаев инвалидизирующее заболевание, для которого не разработаны системы активного выявления, требующее тщательной дифференциальной диагностики, имеющее большую склонность к рецидивированию и прогрессированию Этиология и патогенез РМП – полиэтиологическое заболевание Часто связано с влиянием на уротелий канцерогенных веществ, выделяемых с мочой Курение Курение табака является наиболее значимым фактором риска для РМП Табачный дым содержит ароматические амины и полициклические ароматические углеводороды, которые выводятся почками Вероятность развития РМП у курящих мужчин выше на 50–60 %, а у женщин на 20–30 % по сравнению с некурящими Имеется прямая связь между риском развития заболевания, количеством выкуриваемых сигарет, длительностью курения, видом табачной продукции Результаты метаанализа 216 клинических наблюдений продемонстрировали достоверную взаимосвязь для тех, кто курил ранее, и тех, кто продолжает курить Продолжительность воздержания после прекращения курения пропорционально сокращает риск развития заболевания В случае немедленного отказа риск возникновения РМП в течение первых 4-х лет снижался на 40 % и на 60 % – в течение 25 лет Профессиональные и бытовые вредности Взаимосвязь профессиональных вредностей с РМП известна более 100 лет У рабочих красильных и резиновых предприятий смертность от РМП в 30 раз выше, чем в популяции Большинство канцерогенов – ароматические амины и их производные В настоящее время установлено около 40 потенциально опасных производств: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол, пластмасс и т.д Имеются данные о повышенном риске развития РМП среди водителей автотранспорта В одном из исследований было установлено, что у водителей грузовиков относительный риск заболевания повышен в 1,17 раза, а у водителей автобусов – в 1,33 Отмечено повышение риска развития заболевания при потреблении воды с высоким содержанием мышьяка (Чили, Аргентина, Тайвань), побочными продуктами хлорирования, полученными при взаимодействии хлора с органическими веществами, содержащимися в воде, которые могут быть канцерогенами В работе Steinmaus C. и соавт. показано, что риск развития заболевания при потреблении хлорированной воды у мужчин возрастает в 1,8 раза, а у женщин – в 1,6 Нет убедительных данных о достоверном влиянии различных продуктов питания Лекарственные вещества Анальгетики, содержащие фенацетин Несколько исследований доказали увеличение в 2,0–6,5 раза риска развития РМП при их постоянном применении В настоящее время данный анальгетик и препараты, содержащие его, изъяты из обращения на территории РФ и многих других стран Циклофосфамид** Алкалоидное средство, применяющееся для лечения злокачественных опухолей Увеличение риска развития РМП более чем в 4,5 раза при его применении Пиоглитазон Гипогликемическое синтетическое средство, используемое в лечении инсулино-независимого сахарного диабета Не применяется в ряде стран по причине достоверных данных о риске возникновения РМП уже в течение первого года Радиация Увеличивает риск развития РМП у пациентов, перенесших облучение области таза по поводу рака цервикального канала, яичников, предстательной железы, в 1,5–4 раза и пропорционально величине дозы облучения Наибольший риск развития заболевания выявлен у пациентов, перенесших облучение 5–10 лет назад Для них характерно развитие высокодифференцированного инвазивного рака Использование современных подходов облучения с модуляцией интенсивности пучка может улучшить эти показатели, однако требуются отдаленные результаты Шистосоматоз Эндемичные районы: Ближний Восток, Юго-Восточная Азия, Северная Африка Среди заболевших шистосоматозом РМП развивается чаще, чем в популяции У мужчин риск развития заболевания повышается в 3,9 раза, у женщин — в 5,7 раз Характерно развитие плоскоклеточного рака Хронический цистит Риск развития РМП повышается у пациентов с хроническим циститом, с камнями мочевого пузыря, явлениями уростаза Для пациентов с длительно стоящими в мочевом пузыре катетерами характерно повышение риска развития аденокарциномы мочевого пузыря Эпидемиология РМП – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль мочевыводящих путей По распространенности 7-е место в структуре онкопатологии у мужчин и 17-е место у женщин В зависимости от географического положения уровень заболеваемости РМП в разных странах отличается примерно в десятки раз В Западной Европе и США заболеваемость выше, чем в Восточной Европе и в странах Азии В Европейском союзе стандартизованный по возрасту показатель заболеваемости составляет 19,1 для мужчин и 4,0 для женщин Во всем мире стандартизованный по возрасту коэффициент смертности (на 100 тыс. населения) составляет 3,2 для мужчин и 0,9 для женщин В структуре онкологической заболеваемости населения России РМП занимает 9-е место среди мужчин и 16-е – среди женщин Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 13,2 для мужчин и 2,3 для женщин Прирост заболеваемости для обоих полов за последние 10 лет составил 28,3 % Стандартизованный показатель смертности для мужчин и женщин составил 4,7 и 0,5 соответственно По возрастному составу преобладают пациенты старше 60 лет, в России они составляют 78,4 % Средний возраст заболевших в России мужчин – 66,6 года, женщин – 69,6 РМП встречается у мужчин чаще, чем у женщин (соотношение 3:1), что связано с бόльшим распространением среди мужчин курения и профессий, связанных с канцерогенными веществами, увеличивающими риск развития заболевания Имеются расовые различия в заболеваемости РМП В США среди чернокожих мужчин и американских индейцев она соответственно в 2 и 8 раз меньше, а в азиатских поселениях – на 60 % ниже, чем среди белых американцев МКБ C67 – Злокачественное новообразование пузыря Классификация Классификация МКБ-О (ВОЗ, 2016) Инфильтративная уротелиальная карцинома 8120/3 Гнездная (в том числе крупногнездная) Микрокистозная Микропапиллярная 8131/3 Лимфоэпителиома-подобная 8082/3 Плазмацитоидная/перстневидноклеточная/диффузная Саркоматоидная 8122/3 Гигантоклеточная 8031/3 Низкодифференцированная 8020/3 Богатая липидами Светлоклеточная Неинвазивные уротелиальные опухоли Уротелиальная карцинома in situ 8120/2 Неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности 8130/2 Неинвазивная папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности 8130/2 Папиллярная уротелиальная опухоль с низким злокачественным потенциалом 8130/1 Уротелиальная папиллома 8120/0 Инвертированная уротелиальная папиллома 8121/0 Уротелиальная пролиферация с неизвестным злокачественным потенциалом Дисплазия уротелия Плоскоклеточные опухоли Чистая плоскоклеточная карцинома 8070/3 Веррукозная карцинома 8051/3 Плоскоклеточная папиллома 8052/0 Железистые опухоли Аденокарцинома, БДУ 8140/3 Кишечная 8144/3 Муцинозная 8480/3 Смешанная 8140/3 Виллезная (ворсинчатая) аденома 8261/0 Карцинома урахуса 8010/3 Опухоли из эпителия Мюллерова типа Светлоклеточная карцинома 8310/3 Эндометриоидная карцинома 8380/3 Нейроэндокринные опухоли Мелкоклеточный нейроэндокринный рак 8041/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак 8013/3 Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль 8240/3 Параганглиома 8693/1 Классификация TNM (8-е издание) Классификация TNM 2009 года, утвержденная Международным союзом по борьбе с раком (UICC), обновлена в 2017 г. (8-е издание), но без изменений в отношении опухолей мочевого пузыря Т – первичная опухоль Добавление (m) должно быть сделано к соответствующей категории Т для указания множественности поражения. Добавление (is) может быть сделано к категории Т для указания одновременного присутствия карциномы in situ Тх – первичная опухоль не может быть оценена Т0 – нет данных о первичной опухоли Та – неинвазивная папиллярная карцинома Тis – карцинома in situ Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань Т2 – опухолевая инвазия мышечного слоя Т2а – опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя T2b – опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку Т3а – микроскопически Т3b – макроскопически Т4 – опухоль распространяется на любой из этих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку Т4а – опухолевая инвазия предстательной железы, или матки, или влагалища Т4b – опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки N – регионарные лимфатические узлы (ЛУ) Nх – регионарные ЛУ не могут быть оценены N0 – нет метастазов в регионарных ЛУ N1 – метастаз в одном регионарном ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный) N2 – метастазы в нескольких ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный) N3 – метастазы в общих подвздошных ЛУ (одном или более) М – отдаленные метастазы М0 – нет отдаленных метастазов М1 – отдаленные метастазы М1а – метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным М1b – другие отдаленные метастазы Наличие лимфоваскулярной инвазии, а также инфильтрация ЛУ имеют независимое прогностическое значение Предполагается, что категория pN напрямую связана с количеством удаленных ЛУ, правильной регистрацией относительно анатомических структур во время лимфаденэктомии, а также подробным изучением их патологом рTNM – патологоанатомическая классификация Категории рТ, рN, рМ соответствуют категориям T, N, M. Таблица 1. Группировка рака мочевого пузыря по стадиям Стадия Т N M 0 a, is 0 0 I 1 0 0 II 2a–2b 0 0 III 3a–4a 0 0 IV 4b 0 0 Любая 1–3 0 Любая Любая 1 Наличие инвазии опухоли в собственную пластинку слизистой оболочки имеет важное прогностическое значение Гистологическая классификация Классификация ВОЗ (1973 г.) Умеренная степень дифференцировки (G2), которая была предметом дискуссий в классификации ВОЗ (1973 г.), удалена G1: высокодифференцированный рак G2: умеренно дифференцированный рак G3: низкодифференцированный рак Классификация ВОЗ (2004 г.): папиллярные новообразования Папиллярная опухоль уротелия с низким злокачественным потенциалом (PUNLMP) Папиллярная уротелиальная карцинома низкой степени злокачественности Папиллярная уротелиальная карцинома высокой степени злокачественности Классификация ВОЗ (2004 г.): плоские новообразования Уротелиальная пролиферация неопределенного злокачественного потенциала (плоское новообразование без атипии или папиллярных элементов) Реактивная атипия (плоское новообразование с атипией) Атипия неясного генеза Дисплазия уротелия Уротелиальная карцинома in situ PUNLMP – образование, у которого нет цитологических признаков малигнизации, а нормальные клетки уротелия объединяются в папиллярные структуры Хотя эти опухоли обладают незначительным риском прогрессирования, они не являются абсолютно доброкачественными и имеют тенденцию к рецидивированию В течение длительного периода времени для классификации уротелиального рака мочевого пузыря использовались две классификации: ВОЗ (1973 г.) и ВОЗ (2004 г.) В настоящее время Всемирная организация здравоохранения, СAP (College American Pathologist), ICCR (International Collaboration on Cancer Reporting) советуют использовать классификацию 2004 г Опухоли низкой степени злокачественности Опухоли высокой степени злокачественности Карцинома in situ (CIS) Плоская неинвазивная опухоль уротелия высокой степени злокачественности, характеризующаяся своей мультифокальностью с различными локализациями (МП, верхние мочевыводящие пути, протоки предстательной железы и уретра) При цистоскопии часто выглядит как участок воспаления В случае однозначной оценки необходима биопсия Без лечения более чем у половины пациентов с CIS отмечается прогрессирование: мышечно-инвазивный рак либо метастазы Выделяют следующие клинические типы CIS Первичная – изолированная CIS без предшествующей папиллярной опухоли и предшествующей CIS Вторичная – CIS, выявленная при динамическом наблюдении по поводу предшествующей папиллярной опухоли (без CIS) Конкурирующая – CIS, выявленная на фоне другой опухоли При оценке наличия/отсутствия CIS в исследуемом материале существует значительная вариабельность среди врачей-патологоанатомов (от 20 до 30 %) Следует учитывать наличие лимфоваскулярной инвазии после ТУР Данная ситуация характеризуется высоким риском прогрессирования Некоторые гистологические варианты уротелиальной карциномы (микропапиллярный, плазмоцитоидный, саркоматоидный) наблюдаются редко (5–7 % случаев), но обладают худшим прогнозом, чем классическая уротелиальная карцинома Изучаются различные маркеры РМП с определением их прогностической значимости Результаты многих исследований являются многообещающими, что приводит к выработке новых, комплексных подходов, основанных на молекулярной классификации. Однако в рутинной практике эти показатели еще не используются О рекомендации Оригинальная версия — Рак мочевого пузыря Кодирование по МКБ: С67 Год утверждения (частота пересмотра): 2023 Пересмотр не позднее: 2025 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество онкоурологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» Список сокращений БЦЖ – бацилла Кальметта–Герена в/в – внутривенно ВМП – верхние мочевыводящие пути ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ИМП – инфекция мочевых путей КТ – компьютерная томография ЛТ – лучевая терапия ЛУ – лимфатический узел ЛФК – лечебная физическая культура МИ РМП – мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря МКА – моноклональные антитела (код АТХ-классификации: L01XС) МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра МП – мочевой пузырь МРТ – магнитно-резонансная томография НМИ РМП – немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря ПСА – простат-специфический антиген ПХТ – полихимиотерапия РМП – рак мочевого пузыря РКИ – рандомизированное контролируемое исследование США – Соединенные Штаты Америки ТУР – трансуретральная резекция мочевого пузыря УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ФД – флюоресцентная диагностика ХТ – химиотерапия ЦИ – цитологическое исследование ЦЭ – цистэктомия AUC – area under curve – площадь под фармакологической кривой; расчет дозы карбоплатина по площади под фармакологической кривой производится по формуле Calvert (1989): доза карбоплатина = AUC × (клиренс креатинина + 25) BTA – bladder tumor antigen (антиген рака мочевого пузыря) CIS – карцинома in situ PUNLMP – papillary urothelial neoplasm of low malignant (папиллярная неоплазия уротелия с низким злокачественным потенциалом) RECIST – response evaluation criteria in solid tumours (критерии ответа солидных опухолей на терапию) UBC – urinary bladder cancer (рак мочевого пузыря) рчГ-КСФ – рекомбинантный человеческий гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (группа колониестимулирующих факторов согласно анатомо-терапевтическо-химической классификации) ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)