Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела

Определение Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела Группа злокачественных опухолей, исходящих из слизистой оболочки толстой кишки Этиология и патогенез 3-5% случаев связано с наличием известных наследственных синдромов, наиболее распространенные из которых Синдром Линча Семейный аденоматоз толстой кишки MUTYH-ассоциированный полипоз Редкие гамартомные полипозные синдромы У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер Факторы риска развития Хронические воспалительные заболевания толстой кишки (например, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона) Курение Употребление алкоголя Преобладание в рационе красного мяса Сахарный диабет Ожирение или повышенный индекс массы тела Низкая физическая активность Эпидемиология В 2022 г. в России зарегистрировано 44 349 новых случаев рака ободочной кишки 23 364 пациента умерли от этого заболевания МКБ C18 Злокачественное новообразование ободочной кишки С18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки С18.1 Злокачественное новообразование червеобразного отростка С18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки С18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки С18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки С18.5 Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки С18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки С18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций С18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации C19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения D01.0 Карцинома in situ ободочной кишки Классификация Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2019) Действующая гистологическая классификация приведена в сокращенном варианте Эпителиальные опухоли Доброкачественные опухоли 8211/0 Тубулярная аденома 8261/0 Ворсинчатая аденома 8263/0 Тубулярно-ворсинчатая аденома 8220/0 Аденоматозный полип 8213/0 Зубчатая дисплазия Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника 8148/2 Железистая интраэпителиальная неоплазия высокой степени 8148/0 Железистая интраэпителиальная неоплазия низкой степени Рак 8140/3 Аденокарцинома, БДУ Без дополнительного уточнения, делится на высокодифференцированные/G, умеренно дифференцированные/G2, низкодифференцированные/G 8213/3 Зубчатая аденокарцинома При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с микросателлитной нестабильностью высокого уровня (MSI) 8262/3 Аденомоподобная аденокарцинома Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г 8265/3 Микропапиллярная аденокарцинома 8480/3 Муцинозная (слизистая) аденокарцинома Диагноз устанавливается, если >50% объема опухоли представлено внеклеточной слизью, допустимо наличие перстневидноклеточных элементов ( 50% клеток опухоли представлено перстневидноклеточными элементами. При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак 8510/3 Медуллярный рак При правосторонней локализации опухоль часто ассоциирована с MSI 8220/3 Недифференцированный рак, БДУ Является диагнозом исключения: устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии) 8033/3 Рак с саркоматоидным компонентом Нозологическая единица впервые введена комитетом Международного агентства по изучению рака (International Agency for Research on Cancer) и ВОЗ в МКБ-О в 2019 г. Является диагнозом исключения, соответствует G3-G4 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, БДУ 8240/3 Нейроэндокринная опухоль, G1 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G2 8249/3 Нейроэндокринная опухоль, G3 8246/3 Нейроэндокринный рак, БДУ Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований (иммуногистохимическое исследование при выполнении патолого-анатомического исследования, электронной микроскопии) 8041/3 Мелкоклеточный рак 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак 8154/3 Смешанное нейроэндокринно-ненейроэндокринное новообразование Диагноз устанавливается только по результатам дополнительных исследований: является диморфным раком, сочетающим компоненты аденокарциномы и нейроэндокринного рака/опухоли (доля любого компонента должна составлять не менее 30%) Согласно Классификации ВОЗ (2019), гистологическая градация аденокарциномы толстой кишки становится двухступенчатой вместо ранее используемой 4-ступенчатой шкалы (G1-G4) Аденокарцинома низкой степени злокачественности (включает высоко- и умеренно дифференцированные карциномы G1-G2) Аденокарцинома высокой степени злокачественности (включает низкодифференцированные карциномы G3) Гистологической градации подлежат только аденокарцинома кишечного типа и слизистая аденокарцинома Гистологическая градация зубчатой аденокарциномы, микропапиллярной аденокарциномы, диффузного рака, перстневидноклеточного рака, саркоматоидного рака, недифференцированного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли всегда имеют высокую степень злокачественности Гистологическая градация аденомоподобной аденокарциномы и медуллярного рака не проводится в связи с тем, что данные опухоли отличаются благоприятным прогнозом Стадирование рака ободочной кишки по системе TNM-8 (2017) Для рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки используется единая классификация Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Тis – преинвазивный рак (интраэпителиальная инвазия или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки) Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки Т2 – опухоль распространяется в мышечный слой Т3 – врастание в субсерозу или неперитонизированную околокишечную клетчатку В отношении опухолей, расположенных в ректосигмоидном отделе ободочной кишки (покрытых брюшиной), символ Т3 применяется для обозначения распространения до субсерозы (опухоль не прорастает в серозную оболочку) Т4 – прорастание опухоли в окружающие органы и ткани или прорастание опухоли в висцеральную брюшину Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину Т4b – опухоль прорастает в другие органы и структуры N – вовлечение регионарных лимфатических узлов: Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N0 – нет поражения регионарных лимфатических узлов N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах N1a – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле N1b – метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах N1c – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах N2a – поражено 4-6 регионарных лимфатических узлов N2b – поражено 7 и более регионарных лимфатических узлов M – отдаленные метастазы М0 – отдаленных метастазов нет М1 – наличие отдаленных метастазов М1a – наличие отдаленных метастазов в 1 органе М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в 1 органе M1c – метастазы по брюшине Таблица 1. Стадии рака толстой кишки Стадия Т N M 0 Is 0 0 I 1, 2 0 0 II 3, 4 0 0 IIA 3 0 0 IIB 4a 0 0 IIC 4b 0 0 III Любая 1, 2 0 IIIA 1, 2 1 0 1 2a 0 IIIB 3, 4a 1 0 2, 3 2a 0 IIIC 4b 1, 2a, 2b 0 4a 2a 0 3, 4a 2b 0 IV Любая Любая 1 IVa Любая Любая 1a IVb Любая Любая 1b IVc Любая Любая 1с Таблица 2. Расположение регионарных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли Локализация опухоли Локализация регионарных лимфатических узлов Червеобразный отросток Вдоль a. ileocolica Слепая кишка Вдоль a. ileocolica, a. colica dextra Восходящая ободочная кишка Вдоль a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media Печеночный изгиб ободочной кишки Вдоль a. colica dextra, a. colica media Поперечная ободочная кишка Вдоль a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior Селезеночный изгиб ободочной кишки Вдоль a. colica media, a. colica sinistra, a. mesenterica inferior Нисходящая ободочная кишка Вдоль a. colica sinistra, a. mesenterica inferior Сигмовидная кишка Вдоль aa. sigmoideae, a. colica sinistra, a. rectalis superior, a. mesenterica inferior https://24radiology.ru/anatomiya/yaponskaya-klassifikatsiya-regionarnyh-limfaticheskih-uzlov-obodochnoj-i-pryamoj-kishki-s-razresheniya-komiteta-jsccr-printsipy-numeratsii/ Ссылка для ознакомления с японской классификацией регионарных лимфатических узлов ободочной и прямой кишки (JSCCR) для дальнейшего понимания некоторых аспектов лечения Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишк и При планировании местного иссечения рака ободочной кишки Т1 уточнять стадию заболевания на основании данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и колоноскопии в сочетании с одновременной оценкой степени инвазии ультразвуковым методом по нижеследующим критериям Т1sm1 – глубина инвазии опухоли в подслизистый слой до 1/3 его толщины Т1sm2 – умеренная глубина инвазии опухоли в подслизистый слой – до 2/3 его толщины T1sm3 – полная инвазия опухоли в подслизистый слой – на всю его толщину Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала Стадирование по Kikuchi или Haggitt возможно только при наличии в удаленном макропрепарате мышечного слоя кишечной стенки Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки необходимо стадирование по результатам морфологического исследования Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы Уровень I – инвазия в «головку» полипа Уровень II – инвазия в «шейку» полипа Уровень III – инвазия в «ножку» полипа Уровень IV – инвазия в «основание» полипа Уровни I-III соответствуют T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-T1sm3 О рекомендации Оригинальная версия — Рак ободочной кишки и ректосигмоидного перехода Кодирование по МКБ:C18, C19, D01.0 Год утверждения (частота пересмотра):2025 Пересмотр не позднее:2027 Возрастная категория:Взрослые Разработчик клинической рекомендации:Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Российское общество специалистов по колоректальному раку Список сокращений БДУ – без дополнительного уточнения в/в – внутривенно ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МКА – моноклональные антитела МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем МКБ-О – Международная классификация онкологических заболеваний, специальное тематическое расширение МКБ МРТ – магнитно-резонансная томография ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РЭА – раковый эмбриональный антиген УЗИ – ультразвуковое исследование BRAF – онкоген, который кодирует серин-треониновую протеинкиназу B-Raf. ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group, Восточная объединенная онкологическая группа МЕК – ген киназы митоген-активированной протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase). MSI – микросателлитная нестабильность RAS – семейство генов NRAS и KRAS. ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты # – препараты, назначаемые не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)