Рак предстательной железы

Определение Рак предстательной железы (РПЖ) Это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия желез предстательной железы Этиология и патогенез Этиология и патогенез малоизучены Распространенность РПЖ зависит от этнических и географических особенностей Наиболее высокая заболеваемость у афроамериканцев, проживающих в США На 60 % выше, чем у белых американцев Наименее высокая – у китайцев, проживающих в Китае Афроамериканцы имеют повышенный риск выявления РПЖ, а также большую вероятность выявления агрессивного РПЖ Также факторы риска Генетическая предрасположенность Вероятность развития РПЖ у мужчины, у которого один из ближайших родственников первой степени родства (отец или брат) болел РПЖ, выше в 1,8 раз Если болели двое родственников или более (отец и брат или оба брата), риск заболевания РПЖ возрастает в 5,51 и 7,71 раз соответственно Возраст мужчины Особенности питания Риск РПЖ повышается у мужчин, употребляющих большое количество жиров животного происхождения Влияние алиментарных факторов и лекарственных препаратов на риск развития РПЖ Алкоголь Злоупотребление алкогольными напитками, также как и полный отказ от последних, ассоциирован с повышенным риском выявления и смерти от РПЖ Молочные продукты Выявлено незначительное влияние потребления большого количества белка молочных продуктов и инсулиноподобного фактора роста первого типа (IGF-1) на риск возникновения РПЖ Жиры Не выявлено корреляции между потреблением длинноцепочечных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и РПЖ. Возможно, существует связь между потреблением жареной пищи и РПЖ Ликопин (каротиноиды) Рандомизированные клинические исследования, сравнивающие ликопин и плацебо, не выявили значимого снижения риска выявления РПЖ Мясо Мета-анализ исследований влияния потребления красного или обработанного мяса не показал связи с РПЖ Витамин Д Выявлена корреляция: высокие или низкие концентрации витамина D повышают риск развития РПЖ, в том числе и агрессивного РПЖ Селен, витамин Е Не подтверждено влияние селена и витамина Е на частоту выявления РПЖ Ингибиторы 5-альфа-редуктазы Профилактика или отсроченное развитие РПЖ (около 25 % для РПЖ 6 баллов по Глисону). Повышение риска выявления агрессивного низкодифференцированного РПЖ. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы не показаны для медикаментозной профилактики РПЖ Тестостерон Не отмечено повышения риска РПЖ у пациентов с гипогонадизмом, получающих препараты тестостерона Влияние других факторов на риск развития РПЖ Облысение Ассоциировано с повышенным риском смерти от РПЖ Гонорея Достоверная корреляция с увеличением выявления РПЖ Работа по ночам Повышенный риск выявления РПЖ Профессиональная лучевая нагрузка (пилоты авиации) Повышенный риск выявления РПЖ Активные курильщики Повышение риска смерти от РПЖ Вазэктомия Не ассоциирована с повышением риска возникновения РПЖ Ацетилсалициловая кислота и НПВС Разноречивые данные о влиянии приема ацетилсалициловой кислоты и НПВС на риск возникновения РПЖ Ультрафиолетовое излучение Уменьшает риск возникновения РПЖ Циркумцизия Уменьшает риск возникновения РПЖ Частота эякуляции (≥21 раз в месяц по сравнению с 4-7 раз в месяц) Частая эякуляцию способствует снижению риска возникновения РПЖ на 20 % Эпидемиология РПЖ является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин В мире ежегодно диагностируют около 1,6 миллиона случаев РПЖ, а 366 тысяч мужчин ежегодно погибают от этой патологии Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США, Канаде и в ряде стран Европы, где он выходит на первое место в структуре онкологических заболеваний у мужчин По данным Национального института рака (National Cancer Institute) США, с 1986 по 1992 гг. показатель заболеваемости РПЖ среди белого населения вырос на 108 % и на 102 % — для чернокожих американцев В Российской Федерации заболеваемость РПЖ также неуклонно возрастает В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ занимает второе место, что соответствует 14,5 % от всех диагностированных новообразований у мужчин после опухолей трахеи, бронхов, легкого (17,4 %) В 2017 г. впервые выявлено 40 785 новых случаев РПЖ и стандартизованный показатель составил 40,47 на 100 тыс. населения Прирост заболеваемости с 2007 по 2017 гг. — 70,61 % при среднем темпе прироста за 2017 г. — 5,09 % Смертность от РПЖ в России увеличилась в течение истекших 10 лет В 2017 г. в России от РПЖ умерло 12 565 мужчин За 10 лет (с 2007 по 2017 гг.) прирост показателя смертности составил 13,85 % при среднегодовом темпе прироста 1,29 % Несмотря на совершенствование методов диагностики РПЖ и внедрение ПСА-мониторинга, заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой По данным на 2018 г., метастатический РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения данных пациентов, верифицирован у 18,9 % пациентов Местнораспространенный РПЖ без наличия регионарных и отдаленных метастазов (III стадия РПЖ) диагностирован у 21,5% пациентов, локализованный РПЖ I–II стадии выявлен у 58,5 % пациентов МКБ С61 – Злокачественное новообразование предстательной железы Классификация Международная гистологическая классификация 8148/2 — Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени злокачественности 8140/3 — Аденокарцинома 8141/3 — Скиррозная аденокарцинома 8550/3 — Ацинарная аденокарцинома 8201/3 — Криброзный рак Морфологическая классификация РПЖ Аденокарцинома Мелкоацинарная Крупноацинарная Криброзная Папиллярная Солидно-трабекулярная Эндометриоидная Железисто-кистозная Слизеобразующая Переходно-клеточный рак Плоскоклеточный рак Стадирование Стадирование РПЖ осуществляется в соответствии с классификацией TNM (tumor-node-metastasis) (UICC (the Union for International Cancer Control) 8-го пересмотра (2017 г.) Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли Т — первичная опухоль Тх — недостаточно данных для определения первичной опухоли Т0 — первичная опухоль не определяется Т1 — клинически неопределяемая опухоль (не пальпируется и не визуализируется) Т1а — опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы (объем опухолевой ткани не более 5 % резецированной ткани предстательной железы) T1b — опухоль случайно выявлена при ТУР предстательной железы (объем опухолевой ткани более 5 % резецированной ткани предстательной железы) Т1с — опухоль выявлена при пункционной биопсии предстательной железы (выполненной в связи с повышением уровня ПСА) Т2 — опухоль локализуется в предстательной железе Опухоль, выявленную в одной или обеих долях при биопсии, но не пальпируемую и не визуализируемую посредством методов лучевой диагностики, классифицируют как Т1с Т2а — опухоль локализуется в одной доле и занимает 50 % пораженной доли T2с — опухоль вовлекает обе доли предстательной железы Т3 — опухоль выходит за пределы капсулы предстательной железы Инвазия опухоли в верхушку или в капсулу (но не за пределы капсулы) предстательной железы классифицируют как Т2, но не как Т3 (таким образом, врастание опухоли в капсулу железы без инвазии парапростатической клетчатки следует стадировать как Т2) Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или с обеих сторон) T3b — опухоль прорастает в семенные пузырьки Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани, кроме семенных пузырьков (шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или переднюю брюшную стенку) Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах N — регионарные лимфатические узлы Регионарные лимфатические узлы — лимфатические узлы в полости малого таза, располагающиеся ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Сторона поражения не влияет на определение символа N Nх — недостаточно данных для определения статуса лимфатических узлов N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов М — отдаленные метастазы При выявлении более одной локализации метастазов используют более распространенный символ (например, если у больного РПЖ имеются метастазы в костях и печени, следует указывать символ М1с) Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 — нет отдаленных метастазов М1 — отдаленные метастазы М1а — метастазы в лимфатических узлах, не относящихся к регионарным M1b — метастазы в костях М1с — метастазы в других органах рТ — патоморфологическая оценка первичной опухоли рТ2 — опухоль ограничена капсулой предстательной железы рТ3 — экстракапсулярное распространение опухоли рТ3а — опухоль распространяется за пределы капсулы ПЖ с одной или двух сторон, включая микроскопическое прорастание в шейку мочевого пузыря pT3b — опухоль врастает в строму одного или двух семенных пузырьков рТ4 — опухоль распространяется на соседние органы или ткани (вовлекает прямую кишку, шейку мочевого пузыря, леваторы и стенки таза или сфинктер прямой кишки) Морфологическая классификация по шкале Глисона Для оценки степени дифференцировки РПЖ Cтепень дифференцировки опухоли оценивают по 5-балльной шкале 1 балл — наиболее высокодифференцированная опухоль 5 баллов — наиболее низкодифференцированная опухоль Поскольку РПЖ, как правило, представляет собой опухоль с неоднородной морфологической структурой, принято выделять наиболее распространенную гистологическую градацию (первичный балл) и следующую по частоте встречаемости градацию дифференцировки (вторичный балл) При сложении первичной и вторичной оценки получают сумму Глисона (от 2 до 10 баллов) Классификация Глисона имеет особое прогностическое значение для оценки результатов лечения РПЖ Есть классификация ISUP, включающая пять прогностических групп для сопоставления градации с опухолями других локализаций Выполнено разделение группы опухолей простаты с дифференцировкой 7 баллов по Глисону (3 + 4 и 4 + 3) на две в связи со значимыми различиями в клиническом прогнозе заболевания Гистологическая прогностическая классификация РПЖ международной ассоциации уропатологов (ISUP – international society of uropatologists) Сумма баллов по Глисону Группа ISUP 2-6 1 7 (3 + 4) 2 7 (4 + 3) 3 8 (4 + 4 или 3 + 5 или 5 + 3) 4 9-10 5 Авторы данной системы стадирования рассчитывают, что изменение числового обозначения прогностических подгрупп (от 1 до 5, а не от 6 до 10, как в стандартной стратификации по Глисону) позволит снизить частоту активного радикального лечения пациентов с клинически незначимым РПЖ В настоящее время градация опухолей предстательной железы по системе ISUP используется совместно со стандартной градацией по Глисону Например, ацинарная аденокарцинома предстательной железы 6 (3 + 3) баллов по Глисону, ISUP грейд 1, 7 (3 + 4) баллов — ISUP грейд 2 и так далее Лечение Назначение и применение лекарственных препаратов, указанных в клинической рекомендации, направлено на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью, в связи с чем их назначение и применение в конкретной клинической ситуации определяется в соответствии с инструкциями по применению конкретных лекарственных препаратов с реализацией представленных в инструкции мер предосторожности при их применении, также возможна коррекция доз с учетом состояния пациента О рекомендации Оригинальная версия — Рак предстательной железы Кодирование по МКБ: С61 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 Пересмотр не позднее: 2023 Возрастная категория: взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество онкоурологов», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» Список сокращений АДТ – андроген-депривационная терапия БТ – брахитерапия ВУ – время удвоения ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ГЧРПЖ – гормоночувствительный рак предстательной железы ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы ДИ – доверительный интервал ДЛТ – дистанционная лучевая терапия ИГТ – интермиттирующая гормонотерапия КРРПЖ – кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы КТ – компьютерная томография ЛГРГ – лютеинизирующий гормон рилизинг-гормон ЛТ – лучевая терапия ЛУ – лимфатические узлы ЛФК – лечебная физкультура МАБ – максимальная андрогенная блокада МАГАТЭ – Международное агентство по атомной энергии МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра мпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НСАА – нестероидные антиандрогены ОЗМ – острая задержка мочеиспускания оПСА – общий простатспецифический антиген ПГТ – постоянная гормонотерапия ПСА – простатоспецифический антиген ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией РАРП – роботассистированная радикальная простатэктомия РПЖ – рак предстательной железы РПЭ – радикальная простатэктомия свПСА – свободный простатспецифический антиген СЛУ – сторожевой лимфоузел СОД – суммарная очаговая доза ТЛАЭ – тазовая лимфаденэктомия ТПИ – трансректальное пальцевое исследование ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование ТУР – трансуретральная резекция предстательной железы УД – уровень доказательности УЗИ – ультразвуковое исследование ХТ – химиотерапия ERAS (early rehabilitation after surgery) – ранняя реабилитация после операции IGRT – Image Guided Radiation Therapy (лучевая терапия, ориентированная на положение простаты в режиме реального времени) IMRT – Intensive Modulated Radiation Therapy (лучевая терапия с модуляцией интенсивности) PCPT – Prostate Cancer Prevention Trial (исследование по профилактике рака простаты) PHI – Prostate Health Index (индекс здоровья простаты)