Рак желчевыводящей системы

Определение Рак желчевыводящей системы (опухоли билиарного тракта) Опухолевое поражение Желчного пузыря и желчных протоков Холангиокарцинома Злокачественная опухоль, происходящая из эпителия желчных протоков В зависимости от уровня поражения делится на Внутрипеченочные Внепеченочные Холангиокарцинома проксимального отдела внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина, перихилярная холангиокарцинома) Опухолевое поражение долевых и общего печеночного протоков, локализующееся проксимальнее места слияния общего печеночного и пузырного протоков до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка Холангиокарцинома дистального отдела внепеченочных желчных протоков Опухолевое поражение общего желчного протока, локализующееся проксимальнее ампулы большого дуоденального сосочка до места слияния общего печеночного и пузырного протоков Рак желчного пузыря (РЖП) Злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчного пузыря Является наиболее распространенной из всех видов рака желчных путей Этиология и патогенез Основной фактор риска развития РЖП Заболевания, связанные с наличием хронического воспаления, в том числе желчекаменная болезнь Другие факторы риска Полипы желчного пузыря более 1 см в диаметре Хронические инфекции Склерозирующий холангит Аденоматоз желчного пузыря Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит) Заболевания, предшествующие развитию ХЦР Склерозирующий аутоиммунный холангит Хронический холангит инфекционной природы Болезнь Caroli Хроническая гельминтная инвазия (Оpisthorchisviverrini, Сlonorchissinensisи Оpisthorchisfelineus) Потенциальные факторы риска Воспалительные заболевания кишечника Инфицированность гепатитами В или С Цирроз печени Сахарный диабет Ожирение Алкоголь Неалкогольная жировая болезнь печени Курение Эпидемиология Рак билиарного тракта — редкая злокачественная опухоль В структуре заболеваемости и смертности оцениваются совместно В Российской Федерации в 2018 году раком печени заболело 8810 пациентов В 2018 году в России было зарегистрировано около 880 пациентов, заболевших раком внутрипеченочных желчных протоков (10% от заболевших раком печени) Внепеченочные холангиокарциномы и рак желчного пузыря зафиксированы у 3713 пациентов (1424 – мужчины и 2289 – женщины) Точная статистика смертности от билиарного рака в России отсутствует Заболеваемость увеличивается с возрастом, женщины заболевают ХЦР чаще мужчин Диагностика и лечение детей с указанными ЗНО проводится согласно рекомендаций для пациентов старше 18 лет (в связи с малочисленностью заболевших детей) в условиях национальных (федеральных) центров МКБ С22.1 Рак внутрипеченочных желчных протоков С23 Рак желчного пузыря С24.0 Рак внепеченочных желчных протоков С24.8 Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций С22.1-С24.8 Злокачественное новообразование желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций, злокачественное новообразование, захватывающее внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки, злокачественное новообразование желчных путей, которое по месту возникновения не может быть отнесено ни к одной из рубрик С24.9 Поражение желчных путей неуточненное Классификация Эпителиальные опухоли (билиарные) Доброкачественные 8202/0 Аденома желчных протоков (перибилиарная гамартома и другие) 8202/0 Микрокистозная аденома 9013/0 Билиарнаяаденофиброма Предраковые новообразования 8148/2 Билиарная интраэпителиальная неоплазия, III степень (BiIN-3) 8503/0 Внутрипротоковая папиллярная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии 8503/2 Внутрипротоковая папиллярная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии 8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии 8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии Злокачественные новообразования 8160/3 Внутрипеченоная холангиокарцинома 8503/3 Внутрипротоковая папиллярная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой) 8470/3 Муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой) Внепеченочные желчные протоки и желчный пузырь Эпителиальные опухоли Предраковые новообразования 8140/0 Аденома 8211/0 Тубулярная 8260/0 Папиллярная 8263/0 Тубулопапиллярная 8148/2 Билиарная интраэпителиальная неоплазия, III степень (BiIN-3) 8503/0 Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротоковая (желчные протоки) папиллярная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии 8503/2 Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротоковая (желчные протоки) папиллярная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии 8470/0 Муцинозная кистозная опухоль с признаками низкой-умеренной интраэпителиальной неоплазии 8470/2 Муцинозная кистозная опухоль с признаками тяжелой интраэпителиальной неоплазии Злокачественные новообразования (рак) 8140/3 Аденокарцинома 8140/3 Аденокарцинома, билиарный тип 8140/3 Аденокарцинома, желудочный фовеолярный тип 8144/3 Аденокарцинома, кишечный (интестинальный) тип 8310/3 Светлоклеточная аденокарцинома 8480/3 Муцинозная аденокарцинома 8490/3 Перстневидно-клеточный рак 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак 8503/3 Внутрипузырная (желчный пузырь) или внутрипротоковая (желчные пути) папиллярная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой) 8470/3 Муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивным раком (карциномой) 8070/3 Плоскоклеточный рак 8020/3 Недифференцированный рак Стадирование TNM (8-я редакция) Стадирование опухолей внутрипеченочных желчных протоков Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Тis– рак in situ (внутрипротоковая опухоль) Т1 – солитарная опухоль без инвазии сосудов, 5 см T1a – солитарная опухоль 5 см без инвазии сосудов Т2 – солитарная опухоль c внутрипеченочной инвазии сосудов или множественные опухолевые узлы, с или без инвазии сосудов Т3 – опухоль, прорастающая висцеральную брюшину Т4 – опухоль, вовлекающая внепеченочные местные структуры путем прямой инвазии N – регионарные лимфатические узлы Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами М – отдаленные метастазы М0 – нет признаков отдаленных метастазов M1 – имеются отдаленные метастазы К регионарным лимфатическим узлам при внутрипеченочной холангиокарциноме левой доли печени относятся лимфоузлы вдоль гепатодуоденальной связки (узлы вдоль общего желчного протока, печеночной артерии, воротной вены и пузырного протока), лимфатические узлы вдоль печеночно-желудочной связки, а также нижние диафрагмальные узлы (как частный вариант метастазирования) При опухолях правой доли печени к регионарным относятся лимфатические узлы вдоль гепатодуоденальной связки, а также околодвенадцатиперстные и перипанкреатические лимфатические узлы Группировка по стадиям рака внутрипеченочных желчных протоков (AJCC) Стадия T N M Стадия 0 Тis N0 M0 Стадия IА T1а N0 M0 Стадия IВ T1в N0 M0 Стадия II T2 N0 M0 Стадия IIIA T3 N0 M0 Стадия IIIB T4 Любая N M0 Любая Т N 1 M0 Стадия IV Любая Т Любая N M1 Для всех внутрипеченочных холангиокарцином отдаленным считается метастазирование в чревные, парааортальные или паракавальные лимфатические узлы Типичными участками отдаленного распространения являются внутрипеченочные очаги, а также поражение брюшины и далее в порядке убывания по частоте встречаемости кости, легкие и плевра Гистологическая градация Gx– недостаточно данных для оценки G1 – хорошо дифференцированная G2 – умеренно дифференцированная G3 – низкодифференцированная Стадирование рака проксимального отдела внепеченочных желчных протоков Т – первичная опухоль TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 – первичная опухоль не определяется Тis– рак in situ (высокая степень дисплазии) T1 – опухоль, ограниченная желчным протоком, с расширением до мышечного слоя или волокнистой (фиброзной) ткани Т2 – опухоль проникает за стенку желчного протока в окружающую жировую ткань, или опухоль проникает в соседнюю печеночную паренхиму T2a – опухоль прорастает за пределы стенки протока с инвазией в окружающую жировую ткань T2b – опухоль прорастает в прилежащую паренхиму печени T3 – опухоль прорастает в ветви воротной вены или печеночной артерии с одной стороны T4 – опухоль прорастает в главный ствол воротной вены или ее ветви с обеих сторон; или инвазия общей печеночной артерии; или распространение опухоли на протоки 2 порядка с обеих сторон; или поражение протоков 2 порядка с одной стороны с инвазией контралатеральной ветви воротной вены или вовлечением печеночной артерии N – регионарные лимфатические узлы – ворот печени, вдоль пузырного и общего желчного протоков, воротной вены, печеночной артерии, а также задние панкреатодуоденальные лимфоузлы NX – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – от одного до трех положительных лимфатических узлов, поражение лимфоузлов вдоль пузырного протока, общего желчного протока, печеночной артерии, задние панкреатодуоденальной и/или воротной вены N2 – четыре или более положительных лимфатических узла из участков, описанных для N1 М – отдаленные метастазы М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы Метастазы в лимфатические узлы, расположенные дистальнее гепатодуоденальной связки, классифицируются как отдаленные метастазы Группировка по стадиям рака внепеченочных желчных протоков (в области ворот печени) Стадия Т N M Стадия 0 Tis N0 M0 Стадия I T1 N0 M0 Стадия II T2a–b N0 M0 Стадия IIIA T3 N0 M0 Стадия IIIB T4 N0 M0 Стадия IIIС Любая T N1 M0 Стадия IVA Любая T N2 M0 Стадия IVB Любая T Любая N M1 Гистологическая градация Gx– недостаточно данных для оценки G1 – хорошо дифференцированная G2 – умеренно дифференцированная G3 – низкодифференцированная Модифицированная система стадирования Вismuth-Corlette классифицирует опухоли проксимальных желчных протоков на 4 типа, основанные на степени поражения желчных протоков (Таблица 3) Классификация Bismuth-Corlette (для рака проксимальных желчных протоков) Тип I Поражение общего печеночного протока Тип II Поражение слияния печеночных протоков Тип IIIA Поражение правого печеночного протока Тип IIIВ Поражение левого печеночного протока Тип IV Поражение обоих печеночных протоков Стадирование рака дистального отдела внепеченочных желчных протоков Т – первичная опухоль TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 – первичная опухоль не определяется Тis– рак in situ (высокая степень дисплазии) T1 – опухоль проникает в стенку протока глубиной менее 5 мм T2 – опухоль проникает в стенку протока глубиной 5–12 мм T3 – опухоль проникает в стенку протока глубиной более 12 мм T4 – инвазия опухоли в чревный ствол, верхнюю брыжеечную и/или общую печеночную артерию N – регионарные лимфатические узлы: вдоль общего желчного протока, общей печеночной артерии, воротной вены, передние и задние панкреатодуоденальные узлы и лимфатические узлы, расположенные справа и вдоль верней брыжеечной артерии NX – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – от одного до трех положительных лимфатических узлов N2–четыре или более положительных лимфатических узла М – отдаленные метастазы М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы Группировка по стадиям рака внепеченочных желчных протоков (дистальных) Стадия Т N M Стадия 0 Tis N0 M0 Стадия I T1 N0 M0 Стадия IIА T1 N1 M0 Т2 N0 M0 Стадия IIВ T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N1 M0 Стадия IIIA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Стадия IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Стадия IV Любая T Любая N M1 Гистологическая градация Gx– недостаточно данных для оценки G1 – хорошо дифференцированная G2 – умеренно дифференцированная G3 – низкодифференцированная Стадирование рака желчного пузыря Т – первичная опухоль TХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли T0 – первичная опухоль не определяется Тis – рак in situ T1 – опухоль прорастает в собственную пластинку или мышечный слой T1a – опухоль прорастает в собственную пластинчатую оболочку T1b – опухоль прорастает в мышечный слой T2 – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на брюшной стороне, без вовлечения серозы (висцеральной брюшины) или опухоль проникает в перимышечной соединительной ткани на печеночной стороне, без врастания в печень Т2а – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на брюшной стороне, без вовлечения серозы (висцеральной брюшины) Т2в – опухоль проникает в перимускулярную соединительную ткань на печеночной стороне, без врастания в печень T3 – опухоль прорастает серозу (висцеральную брюшину) и/или прямая инвазия в печень и/или другие соседние органы и структуры (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, поджелудочная железа, сальник, внепеченочные желчные протоки) T4 – инвазия опухоли в воротную вену или печеночную артерию, или инвазия двух и более органов и структур N – регионарные лимфатические узлы относятся лимфатические узлы вдоль гепатодуоденальной связки, а также околодвенадцатиперстные и перипанкреатические лимфатические узлы NХ – недостаточно данных для оценки поражения лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов N1 – поражение от одного до трех регионарных лимфатических узлов N2 – поражение четырех и более лимфатических узлов М – отдаленные метастазы М0 – нет отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы Группировка рака желчного пузыря по стадиям Стадия Т N M Стадия 0 Tis N0 M0 Стадия I T1 N0 M0 Стадия IIА T2а N0 M0 Стадия IIВ T2в N0 M0 Стадия IIIA T3 N0 M0 Стадия IIIB T1–3 N1 M0 Стадия IVA T4 N0–1 M0 Стадия IVB Любая T N2 M0 Любая T Любой N M1 Гистологическая градация Gx – недостаточно данных для оценки G1 – хорошо дифференцированная G2 – умеренно дифференцированная G3 – низкодифференцированная Всемирная организация здравоохранения, 2019 г. Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков Доброкачественные билиарные опухоли и предопухолевые процессы 8160/0 – Аденома желчных протоков (билиарная аденома) 9013/0 – Аденофиброма, БДУ 8148/0 – Билиарная интраэпителиальная неоплазия, low grade 8148/2 – Билиарная интраэпителиальная неоплазия, high grade 8503/0 – Внутрипротоковая папиллярная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, low grade 8503/2 – Внутрипротоковая папиллярная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, high grade 8503/3 – Внутрипротоковая папиллярная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой 8470/0 – Муцинозная кистозная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, low grade 8470/2 – Муцинозная кистозная опухоль с интраэпителиальной неоплазией, high grade 8470/3 – Муцинозная кистозная опухоль в сочетании с инвазивной карциномой Злокачественные билиарные опухоли 8160/3 – Холангиокарцинома Крупнопротоковая внутрипеченочная холангиокарцинома Мелкопротоковая внутрипеченочная холангиокарцинома 8020/3 – Рак, недифференцированный, БДУ 8180/3 – Комбинированный гепатоцеллюлярный рак и холангиокарцинома 8240/3 –Нейроэндокринная опухоль, БДУ 8240/3 – Нейроэндокринная опухоль, grade 1 8249/3 – Нейроэндокринная опухоль, grade 2 8249/3 – Нейроэндокринная опухоль, grade 3 8246/3 – Нейроэндокринный рак, БДУ 8013/3 – Крупноклеточный нейроэндокринный рак 8041/3 – Мелкоклеточный нейроэндокринный рак 8154/3 – Смешанная нейроэндокринная/не нейроэндокринная опухоль (MiNEN) Опухоли внепеченочных желчных протоков 8160/3 –Холангиокарцинома 8070/3– Плоскоклеточный рак БДУ 8560/3– Железисто-плоскоклеточный рак 8020/3– Недифференцированный рак БДУ Опухоли желчного пузыря 8140/3– Аденокарцинома БДУ 8070/3– Плоскоклеточный рак БДУ 8020/3 – Карцинома недифференцированная БДУ Рак внепеченочных желчных протоков встречается значительно чаще внутрипеченочной холангиокарциномы На опухолевое поражение проксимального отдела внепеченочных желчных протоков приходится 50% от числа холангиокарцином На опухоли дистальной локализации – 42% Внутрипеченочное поражение встречается в 8% случаев Среди опухолей желчного пузыря чаще всего (80%) встречаются аденокарциномы, возможны и другие варианты Плоскоклеточный Анапластический Мелкоклеточный рак Лимфомы Саркомы Рак желчного характеризуется местной и сосудистой инвазией, обширным регионарным лимфогенным и гематогенным метастазированием Более 90% случаев холангиокарцином составляют аденокарциномы, часто (>80%) муцинозные. Ранее опухоли макроскопически подразделялись по характеру роста на 4 типа Инфильтративный Нодулярный Нодулярно-инфильтративный Папиллярный О рекомендации Оригинальная версия — Рак желчевыводящей системы Кодирование по МКБ: C23, C24.0, C22, C24.8, C24.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория : Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации : Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии» Список сокращений AJCC – Американский объединенный комитет по раку (American Joint Committee on Cancer) DCR – Контроль опухолевого процесса (disease control rate) ECOG – Восточная Кооперативная Онкологическая Группа (The Eastern Cooperative Oncology Group) EGFR – Рецептор эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor) HR – Отношение рисков (hazard ratio) MSI-H – Высокая микросателлитная нестабильность (microsatellitein stable – high) OR – Отношение шансов (odds ratio) PD-L1 – Лиганд программируемой клеточной гибели 1 (programmed cell death 1-ligand 1) RR – Относительный риск (risk ratio) АФП – Альфа-фетопротеин ВБП – Выживаемость без прогрессирования ГЦР – Гепатоцеллюлярный рак ДИ – Доверительный интервал КТ – Компьютерная томография ЛТ – Лучевая терапия МРТ – Магнитно-резонансная томография МРХПГ – Магнитно-резонансная холангиопанкреатография ОВ – Общая выживаемость ПЭТ-КТ – Позитронно-эмиссионная компьютерная томография РЖП – Рак желчного пузыря РЧА – Радиочастотная абляция РЭА – Раковый эмбриональный антиген ТАХЭ –Трансартериальная химиоэмболизация УЗИ – Ультразвуковое исследование УЗКТ – Ультразвуковая компьютерная томография РКТ– Рентгеновская компьютерная томография ФДТ – Фотодинамическая терапия ХЛТ– Химиолучевая терапия