Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)

Определение Акушерский травматизм Повреждения тканей родового канала, произошедшие во время беременности и в родах Этиология и патогенез Разрывы вульвы Иногда травматические повреждения могут возникать при нормальных родах без всякой видимой внешней причины Ограниченные возможности растяжения тканей Роды крупным, гигантским и/или переношенным плодом Быстрые и стремительные роды Затяжное течение родов Неправильные вставления головки Узкий таз Тазовое предлежание плода Ригидность, дисплазия соединительной ткани Рубцовые или воспалительные изменения тканей Применение акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум — экстрактора) Неправильно проведенная защита промежности Разрывы влагалища Недостаточная растяжимость его стенок Инфантилизм Инфекционно-воспалительные процессы Оперативные роды Разгибательные вставления Крупная головка плода Затяжные роды Дополнительные факторы По мере увеличения массы тела плода увеличивается вероятность родовых травм Чаще разрывы возникают в нижней части влагалища, обычно одновременно с разрывом промежности Средняя часть влагалища, как менее фиксированная и более растяжимая, травмируется редко. Причинами повреждения этой части влагалища во время родов могут быть анатомические особенности стенки (рубцовые изменения, инфантилизм) или акушерские операции (наложение щипцов, вакуум-экстракция) Отрывы сводов влагалища могут возникнуть самопроизвольно, но чаще в результате акушерских вмешательств Разрывы промежности Предшествующие изменения в области промежности и наружных половых органов Инфантилизм Ригидность тканей у пожилых первородящих Рубцовые изменениях после предшествующих разрывов Быстрое прохождение головки плода через вульварное кольцо Акушерские операции, предполагающие быстрое извлечение плода Прохождение головки плода через вульварное кольцо большим размером Гематомы Изменения сосудистой стенки Повышенная ломкость сосудов Варикозная болезнь Быстрое течение родов Сдавливание тканей головкой плода Акушерские операции (акушерские щипцы, вакуум — экстракция) Проведении парацервикальной / пудендальной анестезии Могут образоваться по краю раны при рассечении промежности или вокруг разрывов Разрывы шейки матки Ригидность Чрезмерное растяжение краев маточного зева Крупный плод Разгибательные вставления головки плода Быстрые и стремительные роды Длительное сдавление краев шейки матки при клинически узком тазе Рубцовая деформация шейки матки Оперативные роды Разрывы обычно происходят по бокам шейки матки, чаще слева. Разрывы чаще отмечаются на той стороне, где при сгибательном положении головки плода находятся теменные и затылочный бугры, а при разгибательном — лобные Разрыв матки Следствие перерастяжения нижнего сегмента матки Узкий таз Крупный плод Неправильное положение плода (поперечное, косое) или вставления головки (лобное, лицевое) Гидроцефалия Опухоли родовых путей (миома матки) Затяжные роды Рубцы на матке после ранее проведенных хирургических вмешательств (перфорация матки, энуклеация миоматозных узлов, кесарево сечение, особенно корпоральное) Группа беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности Беременные с рубцом на матке после операции кесарева сечения, энуклеации миоматозных узлов с ушиванием ложа, энуклеация узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивания стенки матки после перфорации, тубэктомия по поводу интрамуральной трубной беременности Беременности после многочисленных абортов, особенно осложненных воспалительными процессами матки Многорожавшие женщины Группа беременных с риском разрыва матки во время родов Перечисленное в предшествующем разделе Беременные с крупным или гигантским плодом Патологическое положение плода (поперечное, косое) Анатомически узкий таз Анатомические изменения шейки матки вследствие рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций Опухоли матки, блокирующие выход из малого таза Разрыв матки возникает при одновременном существовании патологических процессов в матке и каких — либо затруднений изгнания плода Патологические изменения в стенке матки являются предрасполагающими, а механические — непосредственно воздействующими факторами При наличии препятствий для изгнания плода развивается бурная родовая деятельность, верхний сегмент матки все больше сокращается, плод постепенно перемещается в тонкостенный, растянутый нижний сегмент матки. При продолжающейся родовой деятельности перерастяжение и истончение нижнего сегмента достигают наивысшего предела, и происходит его разрыв Выворот матки Связь между ведением третьего периода родов не доказана Факторы риска Дисплазия соединительной ткани Гипотония матки Механическое давление на нее Расхождение лонных костей Давление головки плода на костное кольцо таза на фоне умеренного размягчения сочленений таза во время беременности Узкий таз Самопроизвольные роды крупным плодом При патологических родах и оперативных вмешательствах (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у женщин с узким тазом, может произойти значительное расхождение и разрыв лонного сочленения Иногда при разрыве лонного сочленения одновременно повреждаются мочевой пузырь и уретра Эпидемиология 53-79% женщин переносят какой-либо тип разрыва во время родов через естественные родовые пути Разрывы промежности: 10-12% III — IV степени (РФ): в 2005 г. – 0,34 на 1 000 родов, в 2019 г.– 0,15 на 1 000 родов, в ряде регионов максимальное значение — 1,78 на 1 000 родов Разрывы шейки матки: 6-15% Разрыв матки: 0,02% в общей популяции 0,05-0,1% от общего числа родов В среднем в мире 0,053-0,07% (ВОЗ) Чаще встречаются у многорожавших Во время беременности — в 9,1% случаев от всех разрывов матки РФ: в 2005 г. – 0,14 на 1 000 родов, в 2019 г. – 0,18 на 1 000 родов Частота зависит от региона, максимально 1,13 на 1000 родов, в Москве — 3,2 на 10 000 родов Разрывы матки вне стационара: в 2005 г. – 25,4% от всех разрывов матки, в 2019 г. – 33,2% МКБ O70. Разрывы промежности при родоразрешении 0-первой степени 1- второй степени 2-третьей степени 3-четвертой степени 9-неуточненный O71. Другие акушерские травмы 0-разрыв матки до начала родов 1-разрыв матки во время родов 2-послеродовой выворот матки 3-акушерский разрыв шейки матки 4-акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища 5-другие акушерские травмы тазовых органов 6-акушерские травмы тазовых суставов и связок 7-акушерская гематома таза 8-другие уточненные акушерские травмы 9-акушерская травма неуточненная O26.Медицинская помощь матери в связи с другими состояниями, связанными преимущественно с беременностью 7-подвывих лонного сочленения во время беременности, родов и в послеродовом периоде Классификация Родовые травмы матки Самопроизвольные Насильственные, возникшие в результате акушерских вмешательств Разрывы матки Механические (связанные с перерастяжением тканей) Морфологические (обусловленные гистохимическими изменениями в тканях) Смешанные (механо-гистопатические) Виды родовой травмы матери Разрывы вульвы Разрывы влагалища Гематомы мягких тканей родовых путей Разрывы промежности Разрывы шейки матки Разрывы матки Выворот матки Повреждения лонного сочленения Классификация разрывов вульвы По величине Поверхностные Глубокие По локализации Разрыв малых половых губ Разрыв в области преддверия влагалища Разрыв в области клитора Разрыв больших половых губ Классификация разрывов влагалища По величине Поверхностные Глубокие По локализации Разрывы верхней трети влагалища Разрывы средней трети влагалища Разрывы нижней трети влагалища Классификация гематом мягких тканей родовых путей По локализации В области больших половых губ В области промежности В области стенки влагалища В области околовлагалищной клетчатки В области ягодичных мышц Гематомы Лежащие выше или ниже мышцы, поднимающей задний проход Разрывы промежности Разрыв I степени — повреждение только кожи Разрыв II степени — повреждение промежности, включающее повреждение мышц, но не включает в себя повреждение анального сфинктера Разрыв III степени — повреждение промежности, включающее в себя повреждение комплекса анального сфинктера IIIа – менее 50% наружного анального сфинктера IIIб – более 50% наружного анального сфинктера IIIс – повреждение наружного и внутреннего анального сфинктера Разрыв IV степени — повреждение промежности, которое включает в себя повреждение комплекса анального сфинктера (наружного и внутреннего) и слизистой оболочки прямой кишки Разрывы шейки матки I степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной не более 2 см II степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон длиной более 2 см, но на 1 см не доходящий до свода влагалища III степень — разрыв шейки матки с 1 или 2 сторон, доходящий до свода влагалища или переходящий на него Классификация разрывов матки по этиологии и патогенезу Самопроизвольные (возникают без каких-либо внешних воздействий) Механические Гистопатические Смешанные Насильственные (связаны с неправильно примененными вмешательствами или травмами) Травматические Смешанные Классификация разрывов матки по локализации В дне матки В теле матки В нижнем маточном сегменте Отрыв матки от сводов влагалища Классификация разрывов матки по характеру повреждения Полный разрыв Неполный разрыв Выворот матки Частичный (выворот только тела матки или ее верхней трети) Полный (матка целиком вывернута наружу) Классификация Савельевой Г.М. (2020 г) Насильственный разрыв матки Самопроизвольный разрыв матки Механический Разрыв во время родов Гистопатический Разрыв оперированной матки (1- во время беременности, 2- во время родов) Разрыв неоперированной матки (1- во время беременности, 2- во время родов) Механо-гистопатический Разрыв во время родов К насильственным разрывам матки относятся травматические, вызванные травмой, полученной извне, и ятрогенные – полученные в результате осуществления акушерских операций без соблюдения должных условий: при наложении акушерских щипцов на головку, находящуюся выше, чем в узкой части полости малого таза, или при вакуум-экстракции плода О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Российское общество акушеров-гинекологов Год утверждения: 2023 Пересмотр не позднее: 2025