Регматогенная отслойка сетчатки

Определение Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) Патологическое состояние, характеризующееся отслоением нейросенсорной части сетчатки от ретинального пигментного эпителия (РПЭ) вследствие поступления жидкости из витреальной полости через разрыв сетчатки в субретинальное пространство Этиология и патогенез Развитие РОС напрямую связано с: Изменением фибриллярной структуры стекловидного тела (СТ) Развитием синхизиса и синерезиса Формирование незавершенной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) с появлением участков постоянного тракционного воздействия Разрывом сетчатки Синхизис — разжижение стекловидного тела Синерезис — нарушение структуры гелеобразной массы в витреальной полости глаза Предрасполагающими факторами развития РОС выступают: Миопия Афакия Артифакия Травма Воспалительные и инфекционные заболевания глаз Синдром Марфана Возрастные изменения (ЗОСТ, сенильный ретиношизис) Периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) Непосредственным условием формирования РОС является появление разрыва сетчатки. Через разрыв сетчатки жидкость попадает в субретинальное пространство и отслаивает нейросенсорную сетчатку от РПЭ В основе нарушения адгезии между нейросенсорной частью сетчатки и РПЭ и формирования РОС принято выделять несколько ключевых патогенетических факторов: Патология СТ с развитием аномальной ЗОСТ Витреоретинальная тракция Патологический ток жидкости в субретинальное пространство Эпидемиология Распространенность данного заболевания Около 10–15 случаев на 100 000 населения Двусторонняя РОС встречается в 5-30% случаев Чаще наблюдается у людей молодого, трудоспособного возраста РОС без лечения приводит: К необратимой потере зрительных функций в 55% случаев 36% пациентов Сохранение правильной светопроекции — 36% Способность определить движение руки у лица — 9% МКБ Н33.0 – Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки Классификация Современная международная классификация отслоек сетчатки и дефектов сетчатой оболочки: Регматогенная отслойка сетчатки Экссудативная, серозная (вторичная) отслойка сетчатки Тракционная отслойка сетчатки Смешанные формы отслойки сетчатки Ретиношизис и ретинальные кисты Кисты и псевдокисты в области зубчатой линии сетчатки Исключения: микрокистозная дегенерация сетчатки Дефекты сетчатой оболочки без отслойки сетчатки По распространённости: Тотальная отслойка сетчатки – сетчатка отслоена на всём протяжении Субтотальная отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более трёх квадрантов Распространённая отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более двух квадрантов Локальная отслойка сетчатки – площадь отслойки сетчатки занимает не более одного квадранта По давности возникновения: «Свежая» (до 1 месяца) «Несвежая» (от 1 до 3 месяцев) «Старая» (от 3 месяцев и более) По степени подвижности: Подвижная Ригидная По высоте: Плоская Высокая Пузыревидная По вовлечению в процесс макулярной области: Без вовлечения макулярной области (macula on) С вовлечением макулярной области (macula off) Классификация ПВР, сопутствующей РОС Классификация предложена Machemer и соавт. в 1991 г Стадия А – стекловидное тело мутное, с мелкими пигментными скоплениями и их отложением на сетчатке, преимущественно в нижних отделах полости глаза, сетчатка подвижная Стадия В – сморщивание поверхности отслоенной сетчатки, уменьшение ее подвижности, ретинальные сосуды извитые, край разрыва сетчатки завернутый, стекловидное тело малоподвижное Стадия С Posterior – формирование фокальных диффузных фиксированных складок сетчатки позади экватора, наличие субретинальных тяжей Anterior – формирование фиксированных складок сетчатки кпереди от экватора, смещение периферической сетчатки к цилиарному телу, плотные тяжи стекловидного тела Выраженность пролиферации определяется объемом патологии сетчатки и количеством часовых меридианов (1-12) даже при несмежных пролиферациях Вид сокращения мембран делится на типы: 1 (локальный) 2 (диффузный) 3 (субретинальный) 4 (круговой) 5 (со смещением кпереди) Клиническая картина При локальной РОС, особенно в нижней половине глазного дна, заболевание может длительно протекать бессимптомно. При РОС с центральным разрывом пациент может предъявлять жалобы на: Фотопсии Черную тень у края поля зрения или надвигающуюся с края поля зрения к его центру «завесу» Метаморфопсии Дрожание изображения Снижение остроты зрения вплоть до светоощущения При прохождении разрыва сетчатки по сосуду развивается гемофтальм. Жалобы пациента: Появления помутнений, «точек» в поле зрения Снижения зрения вплоть до светоощущения Симптом зрения «сквозь слой колеблющейся воды» Возможно снижение ВГД в среднем на 5 мм. рт. ст В некоторых случаях РОС протекает с офтальмогипертензией При офтальмоскопии: Зона отслоенной сетчатки имеет белесоватый или сероватый цвет Рисунок хориоидеи не дифференцируется При движении глаза в случаях свежих отслоек сетчатка подвижная, при «старых» — сетчатка не меняет свою конфигурацию Разрывы сетчатки — ярко-красные дефекты различной формы и размеров Отложение пигмента — линия самоотграничения При длительно существующих РОС возможно развитие вторичных дистрофических изменений, таких как пигментные и атрофические очажки, интраретинальные, субретинальные фиброзные изменения Диагностика Диагноз должен быть установлен в максимально сжатые сроки. Принципиально важным представляется выявление и локализация разрывов сетчатки Клиническая картина является основой для диагностики РОС Алгоритмы действий врача Реабилитация Подбор очковой коррекции зрения (очки корригирующие в индивидуальной упаковке или без упаковки) УДД 4 УУР C Пациентам со слабовидением С целью повышения зрительных функций, качества жизни и социальной адаптации Пациент до операции должен быть предупрежден о медленном улучшении зрения в послеоперационном периоде. При длительном наблюдении после успешной хирургии РОС острота зрения может достигать максимальных значений в сроки 5 лет и более после проведенного лечения При наличии адекватного и своевременного лечения рекомендована ранняя двигательная реабилитация пациентов с РOС Организация медицинской помощи Критерии выбора тактики ведения пациентов РОС указаны в таблице: Критерии выбора тактики ведения пациентов с РОС Тяжесть поражения Тактика ведения Нет РОС, наличие ПВХРД, разрыва сетчатки Фокальная лазерная коагуляция глазного дна вокруг разрывов в случаях, перечисленных в разделе «Профилактика» настоящих клинических рекомендаций Наличие разрыва сетчатки и скопление вокруг него субретинальной жидкости не более 2 диаметров диска зрительного нерва Фокальная лазерная коагуляция глазного дна и динамическое наблюдение пациента, направленное на выявление факторов прогрессирования РОС (усиление тракции сетчатки со стороны стекловидного тела, формирование нового разрыва / разрывов сетчатки, увеличение площади отслойки сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, пролиферативная витреоретинопатия) РОС с одним или множественными периферическими разрывами, находящимися в пределах одного или нескольких квадрантов, субтотальной и тотальной отслойке сетчатки, РОС с отрывом от зубчатой линии без выраженной пролиферативной витреоретинопатии и заворота края сетчатки, при наличии сохранного собственного хрусталика. Экстрасклеральная хирургия / витреоретинальная хирургия (на усмотрение врача-офтальмолога) и динамическое наблюдение пациента, направленное на выявление факторов прогрессирования РОС (неприлегание отслойки сетчатки, формирование нового разрыва / разрывов сетчатки, кровоизлияние в стекловидное тело, пролиферативная витреоретинопатия) РОС с одним или множественными периферическими разрывами, находящимися в пределах одного или нескольких квадрантов, расположенными на одном или разном расстоянии от зубчатой линии, при сочетании периферического с макулярным разрывом, гигантского разрыва, субтотальной и тотальной отслойке сетчатки, РОС с/без отрывом от зубчатой линии, и заворотом края сетчатки, РОС при помутнении стекловидного тела, кровоизлиянии в стекловидное тело, РОС с выраженной пролиферативной витреоретинопатией при наличии сохранного собственного хрусталика или артифакии Витреоэктомия / витреошвартэктомия и динамическое наблюдение пациента, направленное на выявление факторов, способствующих рецидивированию РОС (неприлегание отслойки сетчатки, формирование нового разрыва / разрывов сетчатки, формирование эпиретинальных / субретинальных мембран, пролиферативная витреоретинопатия) После лечения Наблюдение пациента, направленное на выявление факторов, способствующих рецидивированию РОС (неприлегание отслойки сетчатки, формирование нового разрыва / разрывов сетчатки, формирование эпиретинальных / субретинальных мембран, пролиферативная витреоретинопатия) Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-офтальмологом в поликлиническом отделении медицинской организации Проведение лечения (лазерных вмешательств, экстрасклеральной хирургии или витреоретинальной хирургии) проводится врачом-офтальмологом в амбулаторных условиях, или в условиях дневного стационара, или в условиях круглосуточного стационара Основанием для выписки пациента из медицинской организации служит полное завершение запланированного лечения Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: Необходимость выполнения хирургических вмешательств в условиях дневного, круглосуточного стационара Показания для неотложной госпитализации в медицинскую организацию: Эндофтальмит как осложнение витреоретинального вмешательства Показания к выписке пациента из медицинской организации: Завершение лечения или одного из этапов оказания медицинской помощи при условии отсутствия осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях Отказ пациента или его законного представителя Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию Дополнительная информация В послеоперационном периоде необходимо разъяснить пациенту рекомендуемую кратность обследования, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств В случае необратимой слепоты или слабовидения пациент должен владеть полной информацией о возможностях профессиональной, социальной, психологической реабилитации В случае проведения лазеркоагуляции сетчатки необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: Необходимость повторных осмотров и дополнительного лазерного или хирургического лечения В случае проведения экстрасклеральной и витреоретинальной хирургии необходимо обсудить с пациентом следующие моменты: Предупредить пациента об особенностях послеоперационного течения и возможных глазных проявлениях Разъяснить пациенту, что во время периода реабилитации могут потребоваться временные очки или контактные линзы; окончательную очковую коррекцию целесообразно проводить не ранее, чем через 2-3 месяца после операции В случае наличия жалоб и изменений, характерных для РОС, со стороны оперированного глаза надо разъяснить пациенту необходимость внепланового обследования у врача-офтальмолога Разъяснить, о постепенном улучшении зрения в послеоперационном периоде Предупредить пациента о соблюдении режима (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции Важно предупреждать пациентов о необходимости незамедлительно сообщать о симптомах, при наличии которых можно заподозрить внутриглазное воспаление: Боль в глазу или увеличение неприятных ощущений в глазу Усиление покраснения глаза Нечеткости или снижения зрения Увеличение светочувствительности Увеличение числа «летающих мушек» в поле зрения Критерии оценки качества N п/п Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнена визометрия Да/Нет 2. Выполнена офтальмоскопия и/или биомикроскопия глазного дна Да/Нет 3. Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока в варианте В-сканирования Да/Нет 4. Выполнена статическая / компьютерная периметрия Да/Нет 5. Выполнена фокальная лазерная коагуляция глазного дна и/или хирургическое вмешательство (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет 6. Проведена терапия с использованием противомикробных препаратов (включая антибиотики, фторхинолоны и другие противомикробные препараты), противоглаукомных препаратов и миотических средств (при повышении внутриглазного давления), противовоспалительных препаратов (включая кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противовоспалительные и противомикробные средства противовоспалительные и противомикробные средства в комбинации при необходимости субконъюнктивальные и/или парабульбарные и/или внутримышечные и/или внутривенные инъекции противомикробных препаратов системного действия, включая антибактериальные препараты системного действия и кортикостероиды системного действия с целью профилактики послеоперационных осложнений (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента Да/Нет 7. Выполнено ограничение коагулятами зоны отслоенной сетчатки и/или достигнуто частичное / полное анатомическое прилегание сетчатки на момент выписки из стационара пациентам с РОС Да/Нет Информация для пациента Регматогенная отслойка сетчатки (РОС) является тяжелым заболеванием органа зрения и значимой медико-социальной проблемой в связи с трудностями лечения и реабилитации больных, преобладанием среди пациентов людей трудоспособного возраста и вероятностью рецидива. Без своевременного лазерного / хирургического лечения она может привести к слабовидению и слепоте Предрасполагающими факторами развития РОС выступают заболевания, сопровождающиеся изменением структуры стекловидного тела: Миопия Афакия Артифакия Травма Воспалительные и инфекционные заболевания глаз Синдром Марфана Возрастные изменения и другие Своевременно установленный клинический диагноз и проведенное соответствующее хирургическое лечение при данной патологии обеспечивают благоприятный прогноз и сохранение качества зрительных функций. Пациенту необходимо знать, что лазерное лечение, может потребовать повторные сеансы лечения, кратность и объем которых устанавливает врач После проведенного хирургического вмешательства пациенту будут разъяснены особенности периода реабилитации и восстановления зрительных функций. Ему рекомендуют продолжить лечение в амбулаторных условиях, которое включает инстилляции лекарственных препаратов для предотвращения воспалительных явлений в органе зрения Пациенту следует соблюдать режим (определенное положение головы, временное ограничение активности, особенности постельного режима) после операции, что может иметь определенное лечебное значение Проинформировать больных, прооперированных по поводу РОС, о строгом ограничении физической нагрузки, посещения бани или сауны в течение месяца после операции, занятиями спортом в течение месяца после операции, в дальнейшем возможно небольшое расширение физической нагрузки только после консультации с лечащим врачом В послеоперационном периоде пациенту будут разъяснены рекомендуемая кратность обследования у врача-офтальмолога в зависимости от тяжести клинической картины, а также необходимость внеплановых осмотров при появлении любых новых зрительных расстройств О рекомендации Оригинальная версия — Регматогенная отслойка сетчатки Кодирование по МКБ: H33.0 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» Список сокращений ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПМ — внутренняя пограничная мембрана ВГД — внутриглазное давление ДЗН — диск зрительного нерва ЗОСТ — задняя отслойка стекловидного тела ЛК — лазеркоагуляция МИ — медицинские изделия ПВР — пролиферативная витреоретинопатия ПВХРД — периферические витреохориоретинальные дистрофии РОС — регматогенная отслойка сетчатки РПЭ — ретинальный пигментный эпителий СМ — силиконовое масло СТ — стекловидное тело УЗИ — ультразвуковое исследование ЭФИ — электрофизиологические исследования ** — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (ЖНВЛП)