Ретинобластома

Определение Ретинобластома (РБ) Злокачественная опухоль оптической части сетчатки (внутренней оболочки глаза), одна из наиболее распространённых злокачественных опухолей глаз у детей Этиология и патогенез Нейроэктодермальное происхождение Выделяют две формы заболевания: Наследственная форма Обусловлена герминальной мутацией гена RB1, передающейся по аутосомно-доминантному типу Встречается у большинства детей с двусторонней РБ и у 15 % детей с односторонней Для злокачественной трансформации клетки необходима мутация второго аллеля гена RB1, которая происходит в клетках сетчатки глаза, но мишенью возникновения второй мутации могут быть и другие клетки Это увеличивает риск развития вторых злокачественных опухолей Спорадическая форма Обусловлена мутацией в обеих аллелях гена RB1 Мутация только в клетках сетчатки Составляет 60% всех случаев заболевания Диагностируется в более позднем возрасте как одностороннее монофокальное опухолевое поражение глаза Трилатеральные РБ Развитие внутричерепных опухолей у детей со структурными мутациями в гене RB1 Двусторонняя РБ сочетается с опухолью шишковидной железы (пинеалобластомой), по гистологическому строению аналогичной РБ Третья опухоль может распространяться и на срединные структуры головного мозга Выявляют у детей первых 4-х лет жизни Признаки внутричерепного поражения могут наблюдаться: До появления видимых признаков поражения глаз Одновременно с поражением глаз После выявления двусторонней РБ Заболевание выявляется в 5–10 % у детей с бинокулярной РБ Отличается тяжелым течением и высокой смертностью По характеру роста различают: Экзофитный рост РБ Опухоль возникает и растет между наружными слоями сетчатки и пигментным эпителием На сетчатке — очаг в виде полупрозрачного облачка, постепенно увеличивающееся и образующее гладкий узел бело-серого цвета неравномерной структуры, отслаивающий сетчатку Дальнейший рост приводит к развитию высокой субтотальной отслойки сетчатки, под ее куполом выявляется узел опухоли, нередко с кальцификатами При гистологическом исследовании — инвазия опухоли в подлежащую хориоидею и выход за пределы глаза Эндофитный рост РБ Опухоль распространяется на внутреннюю поверхность сетчатки и в стекловидное тело Поверхность опухоли бугристая, структура дольчатая, пронизана собственными новообразованными сосудами Быстро прорастает в стекловидное тело, образуя множество округлых разнокалиберных отсевов, которые плавают в стекловидном теле в виде «стеариновых капель» Иногда часть «хвоста» отсевов фиксирована к сетчатке Отличительный признак — наличие отсевов в стекловидном теле Смешанный рост РБ Опухоль сочетает признаки первых двух форм Диффузный рост РБ Опухоль инфильтрирует все слои сетчатки Не формирует крупных узлов и кальцификатов Прорастает в передние отделы глаза, симулируя воспалительные изменения и формируя псевдогипопион Наиболее неблагоприятные опухоли: Для витального прогноза — экзофитный и смешанный рост опухоли Для возможности проведения органосохраняющего лечения — эндофитный Отличительная особенность РБ: Наличие мультифокальных очагов на сетчатке, независимо от характера роста опухоли Монокулярная форма РБ Частота развития: У детей в возрасте до 3-х лет — 90 % У детей старше 3-х лет — 10 % случаев Важный аспект для раннего выявления заболевания — диспансеризация детского населения с обязательной офтальмоскопией и медикаментозным мидриазом Клиническое течение РБ у детей в возрасте старше 60 мес: Характеризуется монокулярным поражением со снижением зрения и косоглазием Преобладает вовлечение переднего отрезка глаза с наличием псевдопреципитатов и псевдогипопиона Характерно развитие вторичной глаукомы и отслойки сетчатки Такая клиническая картина нередко ошибочно расценивается как увеит, что уменьшает шансы на сохранение глаза и жизни пациента Эпидемиология 2,5–4,5 % среди всех злокачественных опухолей у детей 90–95 % от всех злокачественных опухолей глаза РБ встречается с частотой 1 на 15 000–22 000 В 80% заболевание диагностируется в возрасте до 3–4 лет При одностороннем поражении чаще встречаются запущенные стадии заболевания Пик заболеваемости: При односторонней РБ в возрасте 24–29 мес При двусторонней — в первый год жизни Наследственная РБ — до 12 мес МКБ С69.2 — Злокачественное новообразование сетчатки Классификация Классификация АВС (Амстердам, 2001): В случае двустороннего поражения — для каждого глаза отдельно Группа А Малые интраретинальные опухоли — 3 миллиметра (мм) и менее Расположены не ближе, чем 1,5 мм от диска зрительного нерва (ДЗН) и 3 мм от центральной ямки Группа В Прочие отдельно лежащие опухоли, ограниченные сетчаткой, с наличием опухоль-ассоциированной субретинальной жидкости Менее, чем в 3 мм от основания опухоли, без субретинального опухолевого обсеменения Группа С Дискретные локальные опухоли с локальным опухолевым обсеменением стекловидного тела над опухолью или субретинальным обсеменением Менее, чем в 3 мм от опухоли, с возможным наличием жидкости в субретинальном пространстве более 3 мм и менее 6 мм от основания опухоли Группа D Диффузно распространенная опухоль с наличием крупных опухолевых масс, множественных разнокалиберных опухолевых отсевов в стекловидном теле и/или субретинальном пространстве Более, чем в 3 мм от опухоли, с наличием субретинальной жидкости более 6 мм от основания опухоли, вплоть до тотальной отслойки сетчатки Группа Е Наличие какого-либо из следующих факторов неблагоприятного прогноза: Опухоль, прилежащая к хрусталику Опухоль, лежащая кпереди от передней поверхности стекловидного тела, захватывающая цилиарное тело или передний сегмент глаза Диффузная инфильтративная РБ Неоваскулярная глаукома Непрозрачность стекловидного тела из-за кровоизлияния Некроз опухоли с асептическим целлюлитом орбиты Фтизис глаза TNM 8: Обновленная версия классификации TNM для стадирования РБ, разработанная Американским объединенным комитетом по раку (AJCC), 2018: Клиническая классификация: T — первичная опухоль: cTx — недостаточно данных для оценки первичной опухоли cT0 — первичная опухоль(и) не определяется(ются) сT1 — интраокулярная опухоль (и) ограничена(ы) сетчаткой с уровнем субретинальной жидкостью не более 5 мм от основания опухоли cT1a — опухоль(и) меньше или равна(ы) 3 мм в диаметре и располагается(ются) не менее, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы cT1b — опухоль(и) больше 3 мм в диаметре или ближе, чем в 1.5 мм от ДЗН и макулы cT2 — интраокулярная опухоль(и) с отслойкой сетчатки, отсевами в стекловидном теле или субретинальными отсевами cT2a — уровень субретинальной жидкости более 5 мм от основания опухоли cT2b — опухоль(и) с отсевами в стекловидном теле и/или в субретинальном пространстве cT3 — запущенная внутриглазная опухоль(и) cT3a — с атрофией или субатрофией глаза cT3b — с массивным опухолевым распространением на плоскую часть цилиарного тела, цилиарное тело, хрусталик, радужку или переднюю камеру cT3c — повышение внутриглазного давления с неоваскуляризацией и/или с развитием буфтальма cT3d — гифема или массивное кровоизлияние в стекловидном теле cT3e — асептическое воспаление орбитальной клетчатки cT4 — экстраокулярная опухоль с распространением на ткани орбиты, включая зрительный нерв cT4a — вовлечение ретробульбарной части зрительного нерва или его утолщения по протяжению или вовлечение тканей орбиты, подтвержденное лучевыми методами диагностики cT4b — экстраокулярная опухоль с клинически доказанным проптозом и опухолью в орбите N — регионарные лимфатические узлы: сNx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов сN0 — отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов cN1 — доказанное метастатическое поражение предушных, подчелюстных и шейных лимфоузлов M — отдаленные метастазы: сM0 — нет симптомов или признаков интракраниального или другого дистанционного метастазирования cM1 — дистанционное метастазирование без гистологического подтверждения cM1a — дистанционное метастазирование, (например, с поражением костей, печени), подтвержденное клинически или лучевыми методами диагностики cM1b — опухоль поражает центральную нервную систему по данным лучевых методов диагностики (исключение: трилатеральная РБ) Патоморфологическая классификация рТ: рТх — оценка интраокулярной опухоли невозможна рТ0 — интраокулярная опухоль не обнаружена рТ1 — интраокулярная опухоль, ограниченная сетчаткой, без локальной инвазии, поражение зрительного нерва и сосудистой оболочки отсутствует рТ2 — интраокулярная опухоль с локальной инвазией: рТ2а — локальная инвазия хориоидеи и пре- или интраламинарная инвазия зрительного нерва рТ2b — опухолевая инвазия стромы радужки или трабекулярной сети или Шлеммова канала рТ3 — интраокулярная опухоль со значительной локальной инвазией: рТ3а — массивная инвазия хориоидеи (> 3 мм в наибольшем диаметре или множественные фокусы опухоли в хориоидее в итоге составляют > 3 мм или инвазия хориоидеи на всю толщину) рТ3b — опухоль распространяется по зрительному нерву за решетчатую пластинку, но не затрагивает линию резекции рТ3с — частичная инвазия склеры до 2/3 ее толщины рТ3d — инвазия наружной трети склеры или инвазия в или вокруг сосудистых эмиссарий рТ4 — опухоль распространяется за пределы глаза: поражение зрительного нерва, включая линию резекции; опухоль в менингеальном пространстве вокруг зрительного нерва; инвазия склеры на всю толщину с переходом на эписклеру, инвазия околобульбарной клетчатки, экстраокулярных мышц, костей орбиты, конъюнктивы и век N — регионарные лимфатические узлы: рNx — недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов рN0 — отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов рN1 — лимфатические узлы не вовлечены М — отдаленные метастазы: pM1 — дистанционные метастазы с гистологическим подтверждением pM1a — все дистанционные метастазы, подтвержденные гистологическим исследованием pM1b — гистологически подтверждение наличия опухоли в паренхиме ЦНС или в ликворе H — генетические особенности: Hx — не известно или недостаточно данных для оценки мутации в гене RB1 H0 — отсутствие мутаций в гене RB1, подтверждено высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови H1 — двусторонняя РБ, РБ с внутричерепной срединной эмбриональной опухолью ЦНС (в том числе трилатеральная РБ), пациент с семейной формой РБ или мутация в гене RB1 подтверждена высокочувствительным молекулярно-генетическим анализом крови О рекомендации Оригинальная версия — Ретинобластома Кодирование по МКБ: C69.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России», Российское общество детских онкологов и гематологов Список сокращений 99Tc — радиофармпрепарат технеция [99mTс] (99-m-пирофосфат) 67Ga — галлия [67Ga] цитрат ауто-ГСК — аутогемопоэтические стволовые клетки ауто-ТГСК — аутотрансплантация гемопоэтических стволовых клеток AЛТ — аланинаминотрансфераза БТ — брахитерапия АСT — аспартатаминотрансфераза ВГД — внутриглазное давление ВИЧ — вирус иммунодефицита человека в/в — внутривенно ВХТ — высокодозная химиотерапия ГКСФ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ДЗН — диск зрительного нерва ДН — динамическое наблюдение ИВХТ — интравитреальная химиотерапия КД — криодеструкция КСО — краниоспинальное облучение ЛДГ — лактатдегидрогеназа ЛокТ — локальная офтальмологическая терапия ЛокХТ — локальная химиотерапия ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ЛТ — дистанционная лучевая терапия МКБ — международная классификация болезней МРТ — магнитно-резонансная томография ОВ — общая выживаемость ОКТ — оптическая когерентная томография ОЦК — объем циркулирующей крови ПР — полная ремиссия ПЭ — полный эффект ПХТ — полихимиотерапия РБ — ретинобластома РЛИ ЗН — ретроламинарная инвазия зрительного нерва РКТ — рентгеновская компьютерная томография СИАХТ — селективная интраартериальная химиотерапия СЛ — симптоматическое лечение СОД — суммарная очаговая доза ТТТ — транспупиллярная термотерапия УЗИ — ультразвуковое исследование ХЛ — хирургическое лечение ЦАС — центральная артерия сетчатки ЦНС — центральная нервная система ЧР — частичная ремиссия ЩФ — щелочная фосфатаза G — единица измерения диаметра иглы RB1 — ген ретинобластомы