Ревматоидный артрит

Определение Ревматоидный артрит (РА) Иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставов и системным поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета РА рассматривается не как “одна болезнь”, а как клинико-иммунологический синдром, т.к. гетерогенность патогенетических механизмов РА проявляется широким спектром фенотипов и эндотипов заболевания Этиология и патогенез РА имеет многофакторную этиологию и связан с генетическими, гормональными, внешнесредовыми и метаболическими факторами, а также нарушениями микробиоты кишечника. При аккумуляции данных факторов возможна реализация болезни Взаимодействие факторов внешней среды и генетической предрасположенности ведет к глобальным нарушениям врожденного и приобретенного иммунитета, которые выявляются задолго до развития клинических симптомов болезни Предрасположенность к РА обусловлена вариабельностью генов Установлена связь РА с HLADRB1 геном (особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, т.н. shared-epitope (SE), число копий которого влияет на подверженность к развитию РА — «дозозависимый» эффект) У жителей европейского региона установлена связь РА с DRB1*0401 аллелями Гормональные факторы (продукция половых гормонов) также играют роль в развитии РА: эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом (в т.ч. в отношении В-клеток), а андрогены — иммуносупрессивным Факторы внешней среды включают бактериальную (стоматогенную) и вирусную инфекции, химические вещества, стресс, проф. вредности, табакокурение Действие факторов внешней среды (курение, гипоксия, инфекция полости рта (пародонтит)) + генетическая предрасположенность → пептидил аргинин дезаминаза (ПАД) запускает цитруллинирование белков: конверсия положительно заряженной типичной аминокислоты аргинин в, имеющую нейтральный заряд, атипичную аминокислоту цитруллин → при нарушении толерантности к таким белкам (носительство HLA-DR4 ) активируются иммунокомпетентные клетки (дендритные клетки, макрофаги, Т- и В-лимфоциты) → развивается иммунный ответ на цитруллинированные белки в в иде синтеза антител к цитруллинированному пептиду (АЦП), иногда задолго до клинического дебюта болезни + активированные клетки вырабатывают провоспалительные цитокины: ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8 — активируют Th1 и Th17 клетки → последние, при стимуляции, вырабатывают ИЛ-2, ФНО-α, ИФН-γ, ИЛ-17, ИЛ-21 — активируют В-лимфоциты → В-лимфоциты трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие аутоантитела преимущественно IgG изотипа (ревматоидный фактор ) + одновременно активируются тучные клетки, секретирующие медиаторы воспаления (гепарин, серотонин и др.) → возникает экссудативно-пролиферативное воспаление синовиальной оболочки суставов ( синовит ) — формируются лимфоцитарные инфильтраты, скапливаются макрофаги, развивается неоангиогенез и пролиферация клеток синовиальной оболочки и фибробластов с образованием агрессивной ткани — паннуса → клетки паннуса выделяют протеолитические ферменты, разрушающие хрящ + под воздействием гиперпродукции провоспалительных цитокинов (ФНО-α и др.) активируются остеокласты , которые приводят к остеопорозу (локальному и системному) и в дальнейшем деструкции костной ткани с образованием эрозий (узур) Те же клеточные иммуновоспалительные механизмы и иммунокомплексное воспаление (связанное с продукцией аутоантител — АЦП, РФ) приводят к развитию внесуставных проявлений РА Т.о. суть патологического процесса РА составляет системное аутоиммунное воспаление с В-клеточной стимуляцией , которая приводит к синтезу широкого спектра аутоантител с различной специфичностью, «провоспалительных» цитокинов (иФНО-α, лимфотоксин, ИЛ-6 и др.), ко-стимуляции Т-клеток, активации остеокластов Антитела к цитрулинированным пептидам (АЦП) , особенно в комбинации с IgM и IgA РФ , коррелируют с активностью заболевания, прогрессированием деструкции суставов, экстраартикулярными (системными) проявлениями, риском общей летальности, связанной с развитием коморбидных состояний, в первую очередь, кардиоваскулярных осложнений , «резистентностью» или «чувствительностью» к фармакотерапии Эпидемиология Распространенность среди взрослых: 0,5-2% В РФ на 2017 г. зарегистрировано 301,2 тыс. пациентов с РА Пик заболеваемости — 40-55 лет В возрасте до 50 лет ♀:♂ = 3:1; в более позднем возрасте эти различия нивелируются РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у 50% пациентов в течение первых 3-5 лет от начала болезни, а через 20 лет ⅓ пациентов становятся полными инвалидами Жизненный прогноз столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе (ЛГМ), СД 2 типа, трехсосудистом поражении коронарных артерий и инсульте Без эффективной терапии продолжительность жизни ниже (у ♀ на 3 года, у ♂ на 7 лет) из-за высокого риска развития коморбидных заболеваний (кардиоваскулярной патологии, остеопороза, тяжелых инфекций, интерстициального заболевания легких, онкологических заболеваний) МКБ M05._ Серопозитивный ревматоидный артрит 0 — Синдром Фелти 1 — Ревматоидная болезнь легкого 2 — Ревматоидный васкулит 3 — Ревматоидный артрит с вовлечением др. органов и систем 8 — Другие серопозитивные ревматоидные артриты 9 — Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный M06._ Другие ревматоидные артриты 0 — Серонегативный ревматоидный артрит 1 — Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых 2 — Ревматоидный бурсит 3 — Ревматоидный узелок 4 — Воспалительная полиартропатия 8 — Другие уточненные ревматоидные артриты 9 — Ревматоидный артрит неуточненный Классификация Клиническая классификация (Ассоциации ревматологов России, 2007 г.) Основной диагноз Серопозитивный РА (РФ+ и/или АЦБ+) Серонегативный РА (РФ- и АЦБ-) Особые клинические формы РА: Синдром Фелти Болезнь Стилла у взрослых Вероятный РА Клиническая стадия Очень ранняя стадия : длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия : длительность ≥2 года + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений Активность болезни 0 = ремиссия (Disease Activity Score, DAS28 5,1 ) Внесуставные (системные) проявления (ВП) Ревматоидные узелки Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит) Васкулиты других органов Нейропатия (мононеврит, полинейропатия) Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной) Миокардит Синдром Шегрена Поражение глаз (склерит, эписклерит) Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) Генерализованная миопатия Поражение системы крови (анемия, нейтропения) Инструментальная характеристика Наличие эрозий Неэрозивный Эрозивный Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, в модификации) 1 стадия — околосуставной остеопороз; единичные кистовидные просветления костной ткани; незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах 2 стадия — остеопороз + сужение суставной щели, м.б. единичные эрозии (1-4) + множественные кистовидные просветления костной ткани + небольшие деформации костей 3 стадия — признаки II стадии + множественные эрозии (≥5) + подвывихи в суставах + множественные выраженные деформации костей 4 стадия — признаки III стадии + костный анкилоз + субхондральный остеосклероз, остеофиты на краях суставных поверхностей Иммунологическая характеристика по наличию антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) АЦЦП — позитивный и АЦЦП — негативный Функциональный класс I — полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II — сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III — сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV — ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность Осложнения Вторичный амилоидоз Вторичный / системный остеоартроз Атеросклеротическое поражение сосудов Остеонекроз Туннельные синдромы (синдром запястного канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) Подвывих атланто-аксиального сустава, в т.ч. с миелопатией Нестабильность шейного отдела позвоночника Синдром Каплана Легочная гипертензия Облитерирующий бронхиолит Примеры формулировки клинических диагнозов Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), развернутая стадия, активность II, эрозивный (рентгенологическая стадия II), с системными проявлениями (ревматоидные узелки), АЦЦП (-), ФК II Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0), ранняя стадия, активность III, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8), поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность II, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦЦП (? — не исследовано), ФК III, осложнения — синдром карпального канала справа, вторичный амилоидоз с поражением почек Вероятный ревматоидный артрит (М06.9), серонегативный, ранняя стадия, активность II, неэрозивный (рентгенологическая стадия I), АЦЦП (+), ФК I Клиническая картина В ~50% РА начинается с постепенного (в течение месяцев) нарастания болей и скованности преимущественно в мелких суставах кистей и стоп В дебюте клинические проявления выражены умеренно и часто носят субъективный характер У некоторых больных с очень активным течением заболевания выявляют классические признаки воспаления суставов ↑ температуры кожи над суставами и их отек (чаще коленных, реже — проксимальных межфаланговых и запястья) Иногда РА дебютирует как острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит Болезнь может начинаться с рецидивирующих бурситов и тендосиновитов, особенно часто локализующихся в области лучезапястных суставов, приводя к развитию синдрома запястного канала У пожилых начало РА может проявиться в виде острого полиартрита мелких и крупных суставов с генерализованной полиартралгией или симптомов, напоминающих ревматическую полимиалгию Для большинства пациентов характерно симметричное поражение суставов кистей (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных), а также плюснефаланговых суставов Один из характерных признаков воспаления синовиальной оболочки суставов при РА — утренняя скованность Поражения суставов при РА артрите можно разделить на 2 категории: Потенциально обратимые (обычно ранние), связанные с развитием синовита, и Необратимые структурные, развивающиеся на поздних стадиях болезни Это разделение имеет значение для оценки стадии заболевания, прогноза и тактики лечения Следует иметь в виду, что структурные повреждения могут развиваться очень быстро, уже в течение первого года от начала болезни, но чаще в течение 1-2 лет РА — системное иммуновоспалительное ревматическое заболевание, поэтому у многих больных возникают различные внесуставные проявления (ВП) Некоторые из них наблюдаются уже в дебюте заболевания, и они могут (хотя и очень редко) преобладать в клинической картине болезни Факторы риска развития системных проявлений: тяжелое поражение суставов, высокие титры РФ, АЦЦП Наиболее частыми системными ВП проявлениями РА являются Интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ) Ревматоидные узелки Синдром Шегрена Они ассоциируется с развитием тяжелого серопозитивного по РФ и АЦЦП РА Кроме того, при тяжелом варианте течения РА, могут быстро развиваться ССО, системный остеопороз, а также наблюдаются конституциональные симптомы (н-р, похудание, депрессия) Диагностика Для постановки диагноза РА необходимо выполнить 3 условия Определить наличие хотя бы 1 припухшего сустава по данным физикального осмотра Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов Набрать ≥6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента Классификационные критерии РА (ACR/EULAR) Критерий Баллы А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав 0 2-10 крупных суставов 1 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 2 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) 3 >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) 5 В. Результаты определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода) Отрицательные 0 Слабо положительные для РФ или АЦЦП (≤3xВГН) 2 Высоко положительные для РФ или АЦЦП (>3хВГН) 3 С. Результаты определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода) Нормальные значения СОЭ и СРБ 0 Повышение СОЭ или СРБ 1 D. Длительность артрита (0-1 балл) 6 недель 1 При поставке диагноза РА необходимо учитывать 3 основных фактора: 1. Выявить хотя бы один припухший сустав при клиническом обследовании 2. Исключить другие заболевания, которые могут проявляться артритом 3. Набрать ≥6 баллов из 10 возможных по 4 позициям Основное значение имеет определение числа воспаленных суставов (припухлость, болезненность) при объективном исследовании Оценка статуса пациента основывается на выделении 4 категорий суставов: 1. Суставы исключения (изменения в них не учитываются): дистальные межфаланговые (поражаются при остеоартрите), первые запястно-пястные и первые плюснефаланговые 2. Крупные суставы : плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные 3. Мелкие суставы : пястно-фаланговые (ПЯФ), проксимальные межфаланговые, II-IV плюснефаланговые (ПЛФ), межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы 4. Другие суставы : суставы, которые м.б. поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (н-р, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.) Условно выделяют 4 категории пациентов, имеющих высокую вероятность развития РА , но которые не соответствуют критериям диагноза РА (ACR/EULAR, 2010) на момент первичного обследования: Пациенты с “типичными” для РА эрозиями в мелких суставах кистей и/или стоп на РГ Пациенты с развернутым РА, которые ранее соответствовали классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010) Пациенты с ранней стадией РА (которые на момент осмотра не полностью соответствуют классификационным критериям РА) → в этом случае диагноз РА основывается на кумулятивной оценке клинико-лабораторных признаков РА, выявленных за весь период наблюдения Пациенты с НДА , характер поражения суставов у которых не соответствует критериям РА (или другого заболевания) в течение длительного времени. У этих пациентов необходимо учитывать наличие факторов риска развития РА (РФ и/или АЦБ) Лечение Основная цель — ремиссия или низкая активность (альтернативная цель) заболевания УДД 5 УУР C У всех пациентов с РА У пациентов, находящихся в ремиссии (или имеющих низкую активность), функциональный статус, трудоспособность и прогноз заболевания (снижение риска преждевременной летальности) лучше, чем у пациентов, у которых сохраняется умеренная или высокая активность заболевания Снижение активности РА на фоне лечения в течение первых 3-х месяцев, ассоциируется с развитием ремиссии, через 12-24 месяца Оценка активности РА и эффективности терапии Основной метод оценки активности воспаления при РА — индекс DAS28 ( Disease Activity Score ) DAS28 = (0.56 * sqr(ЧБС)) + (0.28 * sqr(ЧПС)) + (0.7 * ln(СОЭ)) + (0.014 * ООСЗ) ЧБС — число болезненных суставов ЧПС — число припухших суставов из 28 (плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные) ООСЗ — общая оценка пациентом состояния здоровья в мм по 100 мм шкале ВАШ Интерпретация Ремиссия : DAS28 3,2 и ≤ 5,1 Высокая активность : DAS28 > 5,1 Эффективность терапии основана на оценке исходного DAS28 и динамики этого показателя на фоне терапии: Конечное значение DAS28 Уменьшение DAS28 >1.2 0.6 5.1 Удов. эффект Нет эффекта Нет эффекта Наряду с DAS28 применяют упрощенный (SDAI) и клинический (CDAI) индексы активности РА. Все три индекса основаны на подсчете числа ЧБС и ЧПС суставов из 28 и общей оценке больным состояния здоровья по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ); кроме того, SDAI и CDAI предусматривают общую оценку активности болезни врачом Индексы DAS 28и SDAI включают также острофазовые показатели: СОЭ (DAS28-СОЭ) и уровень СРБ (SDAI и DAS28 — СРБ), в то время как CDAI учитывает только клинические параметры активности заболевания CDAI ( Clinical Disease Activity Index ) — служит для оценки активности РА CDAI = ЧПС + ЧБС + ООАВ + ООЗБ ООАВ — общая оценка активности врачом по ВАШ (см) ООЗБ — общая оценка заболевания больным по ВАШ (в см) Интерпретация активности по CDAI Ремиссия: ≤ 2,8 Низкая активность: 2,8-10 Умеренная активность: 10-22 Высокая активность: > 22 Оценка эффективности терапии по CDAI Удовлетворительный эффект — снижение CDAI на 7 баллов Хороший эффект — снижение CDAI на 15 баллов SDAI ( Simplified Disease Activity Index ) SDAI = ЧПС + ЧБС + ООАВ (см) + ООЗБ (см) + СРБ (мг/дл) Интерпретация активности по SDAI Ремиссия ≤ 3,3 Низкая активность 3,3-11 Умеренная активность 11,1-26 Высокая активность > 26 Оценка эффективности терапии по SDAI Удовлетворительный эффект — снижение SDAI на 7 баллов Хороший эффект — снижение SDAI на 17 баллов Лечение РА основано на стратегии «Лечения до достижения цели» (“ Treat to target ”): Активное назначение противовоспалительной терапии, включающей сБПВП, ГИБП, тсБПВП, НПВП, ГК Контроль над состоянием пациента с момента постановки диагноза частый (каждые 1-3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии) и объективный (с применением количественных методов) Изменение схемы лечения при отсутствии приемлемого эффекта терапии Раннее начало терапии сБПВП ассоциируется с более благоприятными исходами РА в отношении потери трудоспособности, развития инвалидности, потребности в протезировании суставов и летальности Лечение противоревматическими препаратами может сопровождаться развитием НЛР, которые требуют тщательного мониторинга, поскольку могут ухудшать прогноз болезни Общая характеристика лекарственных препаратов применяемых для лечения РА Препараты Молекулярная мишень Структура Нежелательные лекарственные реакции Комментарии Стандартные (синтетические) базисные противовоспалительные препараты Аналоги фолиевой кислоты МТ (10-25 мг/нед) Дегилрофолат редуктаза и другие фолат-зависимые ферменты Синтетическая молекула Тошнота, рвота, стоматит, повышение печеночных ферментов, супрессия кроветворения, пневмонит (очень редко) Препарат назначается в качестве первой схемы терапии Кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты СУЛЬФ (2-3 г/день) Не ясно Синтетическая молекула Кожные реакции гиперчувствительности, тошнота, рвота, диарея, агранулоцитоз, азоспермия, лекарственная волчанка Препарат назначается при наличии противопоказаний к назначению МТ , непереносимости МТ, а также при неэффективности МТ в случае отсутствия показаний к назначению ГИБП и тсБПВП. Возможно назначение в комбинации с МТ; возможно продолжение лечения во время беременности Противомалярийные ГХ (200-400 мг/день) Не ясно Синтетическая молекула Ретинопатия Препарат назначается при непереносимости МТ. Может назначаться в комбинации с МТ для увеличения эффективногсти терапии и снижения риска кардиоваскулярной патологии и метаболических нарушений (инсулинорезистеность и др.) Селективные иммунодепрессанты Лефлуномид (20 мг/день) Дигидрооротат- дегидрогеназа Синтетическая молекула Диарея, артериальная гипертензия, реакции гиперчувствительности, увеличение печеночных ферментов, лейкоцитопения Препарат назначается при непереносимости МТ. Комбинированная терапия с МТ не рекомендуется из-за нарастания риска гепатотоксичности Таргетные (синтетические) базисные противовоспалительные препараты (селективные иммунодепрессанты) БАРИ (2-4 мг/день) JAK 1/2 Синтетическая молекула Инфекции, реактивация туберкулеза, герпес, цитопения, тромбоцитоз, гиперлипидемия, увеличение КФК, увеличение АЛТ/АСТ Препарат показан при недостаточной эффективности монотерапии МТ Рекомендуется применять в комбинации с МТ Может применяться в качестве монотерапии ТОФА (10 мг/день) JAK3>1>2 Синтетическая молекула Инфекции, реактивация туберкулеза, герпес, цитопения, гиперлипидемия, увеличение КФК, увеличение АЛТ/АСТ Препарат показан при недостаточной эффективности монотерапии МТ Рекомендуется применять в комбинации с МТ Может применяться в качестве монотерапии УПА 15 мг/сут JAK1 Синтетическая молекула Инфекции, реактивация туберкулеза, герпес, цитопения, гиперлипидемия, увеличение КФК, увеличение АЛТ/АСТ Препарат показан при недостаточной эффективности монотерапии МТ Рекомендуется применять в комбинации с МТ Может применяться в качестве монотерапии Генно-инженерные биологические препараты (биологические базисные противовоспалительные препараты) Ингибиторы ФНОα Этанерцепт (50 мг в неделю) ФНО Растворимый рецептор Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инъекционные реакции, демиелинизирующие заболевания ЦНС Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инфузионные реакции, демиелинизирующие заболевания ЦНС Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инъекционные реакции, демиелинизирующие заболевания ЦНС Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инъекционные реакции, демиелинизирующие заболевания ЦНС Инфекции, реактивация туберкулеза, псориазиформные поражение кожи, аутоиммунные волчаночно-подобные реакции, инъекционные реакции, демиелинизирующие заболевания ЦНС Отдавать предпочтение у пациентов, имеющих риск реактивации туберкулезной инфекции и бессимптомным носителям вируса гепатита С. Может назначать в виде монотерапии ИНФ (3-10 мг/, в/в) ФНО мАТ Применяется в виде внутривенных инфузий только в комбинации с МТ АДА (40 мг каждые 2 недели, возможно 40 мг 1 раз в неделю либо 80 мг 1 раз в 2 недели у пациентов, не получающих метотрексат, п/к) ФНО мАТ Зарегистрирован для монотерапии ГЛМ (50-100 мг 1 раз в 4 недели, п/к) ФНО мАТ Отдавать предпочтение у пациентов с массой тела более 100 кг в дозе 100 мг ЦЗП (200 мг 1 раз в 2 недели или 400 мг 1 раз в месяц) ФНО мАТ (фрагмент) Отдавать предпочтение у женщин при наличии и планировании беременности Ингибиторы интерлейкина ТЦЗ (4-8 мг/кг каждые 4 недели, в/в или 162 мг/неделя, п/к рецептор ИЛ-6 мАТ Инфекции, реактивация туберкулеза, перфорация кишечника, реакции гиперчувствительности, нейтропения, инъекционные и инфузионные реакции, гиперлипидемия, нейтропения Отдавать предпочтение у пациентов с очень высокой лабораторной активностью (СРБ>100 мг%, выраженной анемией воспаления, риском развития или наличием амилоидоза и при необходимости монотертапии Не назначать пациентом с дивертикулитом кишечника, с осторожностью при дивертикулезе. СРЛ (200 мг каждые 2 нед, при нейтропении, тромбоцитопении, повышении активности трансаминаз 150 мг 1 раз в 2 нед, п/к) рецептор ИЛ-6 мАТ Инфекции, реактивация туберкулеза, перфорация кишечника, реакции гиперчувствительности, нейтропения, инъекционные, гиперлипидемия ОЛК 64 мг 1 раз каждые 4 недели или 1 раз каждые 2 недели подкожно ИЛ6 мАТ Инфекции, реактивация туберкулеза, перфорация кишечника, реакции гиперчувствительности, нейтропения, инъекционные реакции, гиперлипидемия ЛЕВ (162 мг/неделя, п/к, в качестве поддерживающей дозы возможно 162 мг 1 раз в 2 недели, п/к) рецептор ИЛ6 мАТ Инфекции, реактивация туберкулеза, перфорация кишечника, реакции гиперчувствительности, нейтропения, инъекционные реакции, гиперлипидемия АНК ИЛ-1 антагонист рецептора Инфекции, реактивация туберкулеза, реакции гиперчувствительности, нейтропения, гиперлипидемия Моноклональные антитела, вызывающие деплецию CD20+ В лимфоцитов РТМ 1000- мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, внутривенно капельно. По достижению клинического ответа доза может быть модифицирована: 1000 мг 1 раз в 6 месяцев либо 500 мг 2 раза с промежутком 14 дней, повторные курсы через 6 месяцев, внутривенно капельно. CD20 мАТ Инфекции, реакции гиперчувствительности, лейкопения, нейтропения, инфузионные реакции, реактивация инфекции вирусом гепатита В, снижение концентрации иммуноглобулинов в крови Отдавать предпочтение у пациентов с очень высокими титрами АЦЦП/РФ, наличием противопоказаний для назначения иФНОα, (аутоиммунные нарушения, лимфопролифефративные заболевания в анамнезе, ЗСН, заболевания ЦНС, риск реактивации туберкулезной инфекции, ИЗЛ) Для поддержания эффективности необходимы повторные курсы не ранее чем через 6 месяцев после первой инфузии. При проведении инфузий РТМ необходима премедикации ГК Для поддержания эффекта возможно назначение низкой дозы препарата (500 мг) Селективные иммунодепрессанты,блокаторы костимуляции Т-лимфоцитов АБЦ 500-1000 мг, каждые 4 недели, внутривенно, 125 мг/нед, подкожно CD80/86 Рекомбинантный CTLA4 Инфекции, реактивация туберкулеза, лейкоцитопения, инъекционные и инфузионные реакции Отдавать предпочтение у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений, в т.ч. реактивации туберкулезной инфекции Нежелательные реакции, связанные с приемом МТ** Нежелательные реакции Частота, % Отмены из-за НР 5-20 Инфекции 3х 10х 1 • Отмена МТ 5 Поражение кожи <30 Потеря веса <5 Поражение легких • Всего 3 • Пневмонит 1 Анемия (отмена МТ) 1 Лейкопения (Отмена МТ) 0 Тромбоцитопения (Отмена МТ) <1 Злокачественные опухоли 3 Лимфома <1 Алгоритмы действий врача Реабилитация Образование пациентов (в т.ч. в рамках школ пациентов), страдающих РА УДД 3 УУР C Образовательные программы — это дополнительный компонент комплексного лечения пациентов с РА Поддержание трудоспособности и функционального статуса Помогают справиться с болью и снизить инвалидность Повышают Уровень знаний пациентов о РА Социальную адаптацию Возможность самоконтроля над заболеванием Приверженность к медикаментозной терапии, регулярным занятиям ЛФК, в том числе на ранней стадии заболевания Обеспечить информацией о характере заболевания (включая коморбидную патологию) принципах терапии и исходах достоинствах и потенциальных недостатках терапии физической активности в повседневной жизнедеятельности Нефармакологические методы (лечебная физкультура и отдельные методы физиотерапии) лечения РА также имеют эффективность ЛФК (аэробные тренировки) сначала под руководством инструктора, затем дома с профессиональной поддержкой, возможно в сочетании с силовыми упражнениями, комплексами для улучшения подвижности кистей УДД 3 УУР C С момента установления диагноза пациентам с РА Динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к потребностям и возможностям пациента, улучшают Силу мышц Аэробные возможности Психологическое состояние Общий физический статус При этом, не увеличивая активность РА и деструкцию суставов в краткосрочной перспективе Регулярная физическая активность Улучшает функциональный статус Способствует сохранению трудоспособности пациентов Снижает риск коморбидных заболеваний (в первую очередь ССЗ) Эрготерапия (ЭТ) УДД 3 УУР C Дополнение к медикаментозному лечению При функциональных ограничениях при РА необходима ЭТ, обучающая правильному поведенческому стереотипу ЭТ оказывает положительное влияние на функциональный и психологический статусы, повышает «самоэффективность», уровень бытовой активности, социальную и профессиональную адаптацию Раннее обучение методам защиты суставов, стратегиям энергосбережения, изменение поведенческого стереотипа, применение вспомогательных устройств улучшают функциональный статус в долгосрочной перспективе Ортопедические стельки и ортопедическую обувь УДД 5 УУР C При боли и/или деформациях суставов стопы Бальнеотерапия (БТ) УДД 1 УУР C Как дополнительный метод лечения пациентов с низкой активностью РА при наличии показаний Пациенты должны быть проинформированы о существующих физиотерапевтических методах, но доказательной базы их эффективности недостаточно, в выборе физиотерапевтического метода должны учитываться предпочтения пациента БТ может применяться у пациентов с РА с низкой активностью для уменьшения боли и улучшения, функциональный статуса Профилактика и ДН Первичная профилактика прогрессирования РА УДД 5 УУР C Избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.) Отказ от курения Ограничение приема алкоголя Поддержание нормальной массы тела Соблюдение гигиены полости рта Курение, ожирение и пародонтит — ФР развития и прогрессирования РА, снижения эффективности сБПВП и иФНОα, увеличения летальности (в т.ч. обусловленной ССЗ) Вторичная профилактика прогрессирования РА и развития коморбидной патологии УДД 2 УУР A Основана на подавлении активности воспаления Достижение низкой активности или ремиссии приводит к снижению преждевременной летальности при РА Индекс DAS28 — основной метод оценки активности воспаления при РА УДД 5 УУР C Эффективность терапии оценивается с использованием стандартизованных индексов активности (DAS 28, SDAI, CDAI) каждые 1-3 мес до достижения ремиссии / низкой активности; затем каждые 3-6 мес; функциональные нарушения оцениваются каждые 6 мес с помощью Опросника Состояния Здоровья (Health Assessment Questionnaire -HAQ) УДД 5 УУР C У всех пациентов с РА При оценке активности РА и эффективности проводимого лечения наиболее часто используются критерии EULAR , основанные на динамике индекса DAS28-СОЭ или DAS28-СРБ, упрощенные (SDAI — Simplified Disease Activity Index) и клинический (CDAI — Clinical Disease Activity Index) индексы активности заболевания Опросник HAQ для оценки функциональной способности в повседневной жизни у пациентов с ревматоидным артритом Ф.И.О. _______________________________ Дата _______________________________ В этом разделе мы стремимся узнать, как заболевание влияет на Ваши функциональные возможности в повседневной жизни Вы можете расширить ответы дополнительными комментариями на дополнительных листах Пожалуйста, отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ Можете ли Вы? Без затруднений (0) С некоторыми трудностями (1) С большими трудностями (2) Не могу выполнить (3) I. Одевание и уход за собой 1. Самостоятельно одеться, включая завязывание шнурков на обуви и застегивание пуговиц? 2. Вымыть голову? II. Вставание 3. Встать с обычного стула без подлокотников? 4. Лечь и подняться с кровати? III. Прием пищи 5. Разрезать кусок мяса? 6. Поднести ко рту наполненный стакан или чашку? 7. Открыть новый пакет молока? IV. Прогулки 8. Гулять по улице по ровной поверхности? 9. Подняться вверх на 5 ступенек? Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий: ______ Трость (палка) ______ Волкер (специальная опорная рама, обычно с четырьмя точками опоры на землю, дающая опору для Ваших рук, с помощью которой облегчается пребывание в горизонтальном положении, а также Ваше передвижение) ______ Костыли ______ Инвалидная коляска ______ Специальные или с утолщенными ручками приспособления ______ Специальные или с возвышенным сиденьем стулья ______ Специальные приспособления: (крючки для застегивания пуговиц, для застежки- «молния», удлиненный рожок для обуви и т.п.) ______ Другие, укажите: _____________________________________________ Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ: ______ Одевание и уход за собой ______ Прием пищи ______ Вставание ______ Прогулки Пожалуйста отметьте только один вариант ответа, который наиболее точно описывает Вашу обычную способность к самообслуживанию и выполнению других функций ЗА ПЕРИОД ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ Можете ли Вы? Без затруднений (0) С некоторыми трудностями (1) С большими трудностями (2) Не могу выполнить (3) V. Гигиена 10. Полностью вымыться и вытереться? 11. Принять ванну? 12. Сесть и встать с унитаза? VI. Достижимый радиус действия 13. Достать и опустить вниз предмет весом около 2 кг (н-р, пакет муки), находящийся выше уровня Вашей головы? 14. Нагнуться, чтобы поднять с пола упавшую одежду? VII. Сила кистей 15. Открыть дверь автомобиля? 16. Открыть банку с навинчивающейся крышкой, если она предварительно уже была распечатана? 17. Открывать и закрывать водопроводный кран? VIII. Прочие виды деятельности 18. Ходить по магазинам, выполнять другие поручения? 19. Садиться и выходить из машины? 20. Выполнять работу по дому, например, пылесосить; или в саду, во дворе? Пожалуйста, отметьте КАКИМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ Вы обычно пользуетесь для выполнения перечисленных выше действий: __________ Приподнятое сиденье для унитаза __________ Поручни для облегчения залезания/ __________ Сиденье для принятия ванны/вылезания из ванны __________ Захват для снятия крышек __________ Удлиняющие захваты для предметов ранее распечатанных банок ______________ Удлиняющие приспособления в ванной комнате Другие: (укажите: ________________________________________________________) Пожалуйста, отметьте, в какой области деятельности Вы обычно НУЖДАЕТЕСЬ В ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ: __________ Гигиена __________ Сила костей и открывание предмето __________ Достижимый радиус действий __________ Прочие виды деятельности вне и по дому Мы также хотим узнать, испытываете ли Вы боли из-за вашего заболевания. Какой силы боль Вы испытывали НА ПРОШЛОЙ НЕДЕЛЕ? На нарисованной ниже прямой отметьте то место, которое, на Ваш взгляд соответствует силе испытываемой Вами боли, принимая во внимание, что крайняя левая точка соответствует отсутствию боли, а крайняя правая — очень сильной боли. БОЛЬ ОТСУТСТВУЕТ БОЛЬ КРАЙНЕ СИЛЬНАЯ _________________________________________________________________________ 0 100 Интерпретация : HAQ включает в себя 20 вопросов , относящихся к активности в повседневной жизни, сгруппированных в 8 шкал : I — одевание и уход за собой II — вставание III — прием пищи IV — прогулки V — гигиена VI — достижимый радиус действия VII — сила кистей VIII — прочие виды деятельности На каждый вопрос ответы кодируются в баллах от 0 до 3: «0» — без труда «1» — с небольшим затруднением «2» — с большим трудом «3» — не могу выполнить совсем Максимальные ответы каждой шкалы суммируются 0 -1,0 — «минимальные» 1,1-2,0 — «умеренные» 2,1-3,0 — «выраженные» нарушения жизнедеятельности Эквивалентами HAQ являются: «без труда» — 0,0-0,49 баллов; «с небольшим трудом» = 0,5-2,49 баллов «не в состоянии выполнить» = 2,5-3,0 баллов Организация медицинской помощи Лечение РА проводит ревматолог (в виде исключения — терапевт и ВОП (семейный врач), но при консультативной и организационной поддержке ревматолога) с привлечением других специалистов (травматолог-ортопед, врач по медицинской реабилитации, кардиолог, офтальмолог, невролог и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента Терапию ГИБП и тсБПВП проводит только ревматолог в амбулаторных условиях, в дневном стационаре и круглосуточном стационаре УДД 5 УУР C Выбор условий оказания медицинской помощи осуществляется ревматологом с учетом Показаний к назначению конкретного метода лечения Наличия коморбидных состояний Условий лечения лекарственным препаратом, указанных в инструкции лекарственного препарата Индивидуальных особенностей пациента (проживание в городе или сельской местности, особенности режима работы пациента, возможность проведения регулярных инъекций и др.) Пациенты, получающие лечение ГИБП и тсБПВП, должны консультироваться специалистом-ревматологом не реже 1 раза в 6 мес Инициация ГИБП и тсБПВП, а также изменение схемы терапии данными препаратами и переключение на другие препараты из этих групп решается комиссией Функциональное состояние и прогноз у пациентов, находящихся под наблюдением у ревматологов, лучше, чем у ВОП Мультидисциплинарный подход к ведению пациентов с РА позволяет снизить негативное влияние коморбидной патологии на течение заболевания, эффективность фармакотерапии и прогноз заболевания Показания к направлению к врачу-ревматологу Подозрение на РА УДД 5 УУР C Для уточнения диагноза и назначения терапии Клиническое подозрение на РА формируется врачом «первого контакта» (ВОП (семейный врач), терапевт или др.) на основании следующих симптомов: Припухлость ≥1 сустава на момент осмотра Утренняя скованность ≥30 минут Положительные симптомы «сжатия» кистей и/или стоп Доп. признаки: Стойкие (>6 недель) полиартралгии Повышение СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП Показания к госпитализации в специализированное отделение по профилю «ревматология» Диагностика РА/проведение диф. диагностики и подбор терапии Высокая степень активности РА с/без ВП Подбор и, при необходимости, коррекция дозы сБПВП Решение вопроса о назначении ГИБП и тсБПВП и инициация данных методов терапии Развитие осложнений РА или тяжелых НЛР у пациента, получающего ГК, сБПВП, ГИБП и тсБПВП, при необходимости коррекции терапии из-за развития НЛР Программная терапия (курсовое лечение) с применением ГИБП и тсБПВП в условиях круглосуточного и дневного стационара Показания к направлению в дневной стационар по профилю «ревматология» Инициация ГИБП и тсБПВП Программная терапия (курсовое лечение) с применением ГИБП и тсБПВП в условиях дневного стационара Внутрисуставные инъекции Проведение медицинских обследований, которые невозможно выполнить в амбулаторных условиях Критерии выписки пациентов из стационара Уменьшение числа болезненных и припухших суставов, общей оценки активности по мнению врача, острофазовых показателей (СОЭ, СРБ) на 20% и более (улучшение как минимум двух показателей из перечисленных, является обязательным) Проведение в полном объеме запланированного лечения в случае госпитализации в рамках программной терапии (курсового лечения) Постановка диагноза Для постановки диагноза РА необходимо выполнить 3 условия Определить наличие хотя бы 1 припухшего сустава по данным физикального осмотра Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов Набрать ≥6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента Классификационные критерии РА (ACR/EULAR) Критерий Баллы А. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов) 1 крупный сустав 0 2-10 крупных суставов 1 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются) 2 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются) 3 >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав) 5 В. Результаты определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода) Отрицательные 0 Слабо положительные для РФ или АЦЦП (≤3xВГН) 2 Высоко положительные для РФ или АЦЦП (>3хВГН) 3 С. Результаты определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода) Нормальные значения СОЭ и СРБ 0 Повышение СОЭ или СРБ 1 D. Длительность артрита (0-1 балл) 6 недель 1 При поставке диагноза РА необходимо учитывать 3 основных фактора: 1. Выявить хотя бы один припухший сустав при клиническом обследовании 2. Исключить другие заболевания, которые могут проявляться артритом 3. Набрать ≥6 баллов из 10 возможных по 4 позициям Основное значение имеет определение числа воспаленных суставов (припухлость, болезненность) при объективном исследовании Оценка статуса пациента основывается на выделении 4 категорий суставов: 1. Суставы исключения (изменения в них не учитываются): дистальные межфаланговые (поражаются при остеоартрите), первые запястно-пястные и первые плюснефаланговые 2. Крупные суставы : плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные 3. Мелкие суставы : пястно-фаланговые (ПЯФ), проксимальные межфаланговые, II-IV плюснефаланговые (ПЛФ), межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястные суставы 4. Другие суставы : суставы, которые м.б. поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (н-р, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.) Условно выделяют 4 категории пациентов, имеющих высокую вероятность развития РА , но которые не соответствуют критериям диагноза РА (ACR/EULAR, 2010) на момент первичного обследования: Пациенты с “типичными” для РА эрозиями в мелких суставах кистей и/или стоп на РГ Пациенты с развернутым РА, которые ранее соответствовали классификационным критериям РА (ACR/EULAR, 2010) Пациенты с ранней стадией РА (которые на момент осмотра не полностью соответствуют классификационным критериям РА) → в этом случае диагноз РА основывается на кумулятивной оценке клинико-лабораторных признаков РА, выявленных за весь период наблюдения Пациенты с НДА , характер поражения суставов у которых не соответствует критериям РА (или другого заболевания) в течение длительного времени. У этих пациентов необходимо учитывать наличие факторов риска развития РА (РФ и/или АЦБ) Примеры формулировки клинических диагнозов: РА серопозитивный, развернутая стадия, активность 2 (DAS28=3.3), эрозивный (рентгенологическая стадия II), АЦЦП позитивный, ФК — II, (М05.8) РА серонегативный, ранняя стадия, активность 3 (DAS28=5.8), неэрозивный (рентгенологическая стадия 1), АЦЦП позитивный, ФК — I, (М06.0) РА серопозитивный, поздняя стадия, актиность — 3 (DAS28=6.0) с системными проявлениями (ревматоидные узелки), эрозивный (рентгенологическая стадия III), АЦЦП позитивный, ФК — II, осложнения: вторичный амилоидоз с поражением почек, (М05.3) Вероятный РА, серонегативный, ранняя стадия, активность — 2 (DAS28=3.5), неэрозивный (рентгенологическая стадия 1), АЦЦП негативный, ФК — I, (М06.9) Дополнительная информация Коморбидность Характер сопутствующих (коморбидных) заболеваний имеет важнейшее значение для выбора тактики лечения с точки зрения, как эффективности, так и безопасности терапии Профилактическая противовирусная терапия (энтекавир, тенофовир) УДД 5 УУР C Всем пациентам, которые нуждаются в терапии ГИБП или тБПВП, являющимся носителями хронической (HBsAg++ve) и оккультной (HBaAg-ve, Anti-HBc+ve, HBV DNA+ve) инфекции HBV У пациентов с излеченной HBV (HBsAg-ve, Anti-HBc+ve, но HBV DNA-ve) профилактическое лечение не показано, кроме планирования применения РТМ У пациентов, не получающих противовирусную терапию, рекомендуется назначать СУЛЬФ и ГХ, а не МТ и ЛЕФ Профилактическое туберкулостатическое лечение изониазидом или рифампицином УДД 5 УУР C Всем пациентам с РА и латентной туберкулезной инфекцией перед назначением ГИБП или тсБПВП Выбор схемы осуществляет фтизиатр с учетом противопоказаний, потенциальных лекарственных взаимодействий и индивидуальных рисков нежелательных реакций ГИБП стартуют не ранее чем через 1 месяц после начала туберкулостатической профилактики латентной туберкулезной инфекции Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции или возникновения ее de novo на фоне лечения ГИБП и тсБПВП: Высокий: ИНФ, АДА, ГЛМ, ЦЗП Умеренный: ЭТЦ,АБЦ, ТЦЗ, СЛР Низкий: РТМ и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ, ТОФА, УПА) Целесообразно учитывать степень риска при выборе препаратов у пациентов с туберкулезной инфекцией в анамнезе сБПВП (кроме ГХ и СУЛЬФ) и ГИБП (иФНОα, ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) приостанавливают на время проведения химиотерапии и радиотерапии и в последующем проводят при консультации онколога УДД 5 УУР C Пациентам с РА + ЗНО сБПВП, ГИБП и тсБПВП применяют с осторожностью УДД 5 УУР C У пациентов с РА с немеланомным раком кожи и солидными опухолями в анамнезе У пациентов с РА с лимфопролиферативными заболеваниями в анамнезе УДД 5 УУР C ГХ, СУЛЬФ, РТМ — рекомендуются иФНОα — не рекомендуется МТ, ГИБП (ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты) и тсБПВП (селективные иммунодепресанты: БАРИ, ТОФА, УПА) — с осторожностью Вакцинация До инициации сБПВП, ГИБП и тсБПВП проводится вакцинация инактивированными вакцинами против инфекции вирусом гриппа и пневмококковой инфекции + по эпид. показаниям — вакцины и/или комбинации моноклональных антител длительного действия против иных вирусных инфекций УДД 2 УУР B Всем пациентам с РА при отсутствии противопоказаний Вакцинация против вирусных инфекций, ВГА, ВГВ — группам высокого риска (эндемичные регионы, медицинские работники и др.). При верифицированном контакте с инфекцией, обусловленной ВГВ (инфицированные иглы, укушенные раны и т. д.) — бустерная вакцинация или пассивная иммунизация УДД 5 УУР C Пациентам с РА Вакцинация против herpes zoster УДД 2 УУР B Пациентам с РА, >60 лет, которым планируется терапия тсБПВП Живые вакцины (корь, краснуха, паротит, полиомиелит, желтая лихорадка и др.) на фоне лечения ГИБП УДД 2 УУР B При наличии показаний, по согласованию с ревматологом, при низкой активности РА или ремиссии Аттенуированные вакцины противопоказаны в течение первых 6 мес. жизни детям, рожденным от матерей с РА, получавших ГИБП во второй половине беременности УДД 5 УУР C Беременность Беременность должна планироваться, т.к. течение РА на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью заболевания и проводимой терапией УДД 5 УУР C Беременность возможна в период ремиссии или минимальной клинико-лабораторной активности заболевания, продолжающейся не менее 3-6 месяцев до предполагаемой даты зачатия при отсутствии симптомов функциональной недостаточности внутренних органов на фоне оптимальной лекарственной терапии УДД 5 УУР C Осмотр ревматолога — не реже 1 раза в I триместр и после родоразрешения УДД 5 УУР C Беременным пациентам с РА Применение лекарственных препаратов до и во время беременности и лактации Препараты Возможен прием при планировании беременности в I триместре в II/III триместре при лактации у мужчин, планирующих отцовство Парацетамол** да да да да да Неселективные НПВП да осторожно отменить не позднее 32-й недели да да Селективные НПВП нет нет нет нет нет данных Низкие дозы АСК да да да да да Преднизолон** да да да да да Метилпреднизолон** да да да да да ГХ** да да да да да¹ МТ** <20 мг/нед (фолиевая кислота 5 мг/сут) отменить за 3 месяца нет нет нет да¹ СУЛЬФ** да да да да² да³ ЛЕФ** нет. Отмывание холестирамином нет нет нет данных да¹ ИНФ** да да отменить с 16-й недели да¹ да¹ ЭТЦ** да да В II, но не в III да¹ да¹ АДА** да да В II, но не в III да¹ да¹ ЦЗП** да да да¹ да¹ нет данных ГЛМ** нет данных нет данных нет данных нет данных нет данных РТМ** отменить за 6 мес нет 4 нет нет данных нет данных ТЦЗ**, СРЛ**, ЛЕВ**, ОЛК** отменить за 3 мес нет 4 нет нет данных нет данных АБЦ** нет нет 4 нет нет данных нет данных АНК** нет нет нет нет данных нет данных 1 Данные ограничены 2 Только для здоровых доношенных младенцев 3 Фертильность может быть повышена отменой СУЛЬФ** за 3 месяца до предполагаемой даты зачатия 4 Непреднамеренное лечение в I триместре, вероятно, неопасно Коды АТХ и фармако-терапевтические группы сБПВП (МТ**, СУЛЬФ**, ЛЕФ**, ГХ**), ГИБП (ингибиторы ИЛ, моноклональные антитела, селективные иммунодепресанты), тсБПВП (БАРИ**, ТОФА**, УПА**) МНН Фармако-терапевтическая группа Государственного реестра лекарственных средств Код АТХ ВОЗ МТ** противоопухолевое средство – антиметаболит – аналоги фолиевой кислоты L01BA ЛЕФ** иммунодепрессивное средство L04AA13 СУЛЬФ** противодиарейные, кишечные противовоспалительные и противомикробные препараты — кишечные противовоспалительные препараты аминосалициловая кислота и аналогичные препараты A07EC ГХ** противопротозойные препараты — противомалярийное средство P01BA ИНФ** иммунодепрессанты — иФНОα L04AB АДА** иммунодепрессанты — иФНОα L04AB РТМ** противоопухолевое средство — антитела моноклональные L01XC ЭТН** иммунодепрессанты — иФНОα L04AB ГЛМ** иммунодепрессанты — иФНОα L04AB ЦЗП** иммунодепрессанты — иФНОα L04AB ТЦЗ** иммунодепрессанты – ингибиторы интерлейкина L04AC АБЦ** иммунодепрессанты- селективные иммунодепрессанты L04AA ТОФА** иммунодепрессанты- селективные иммунодепрессанты L04AA СРЛ** иммунодепрессанты – ингибиторы интерлейкина L04AC БАРИ** иммунодепрессанты- селективные иммунодепрессанты L04AA УПА** иммунодепрессанты- селективные иммунодепрессанты L04AA ОЛК** иммунодепрессанты – ингибиторы интерлейкина L04AC ЛЕВ** иммунодепрессанты – ингибиторы интерлейкина L04AC АНК иммунодепрессанты – ингибиторы интерлейкина L04AC03 Критерии оценки качества № Критерий качества Оценка выполнения 1 Выполнена консультация врачом-ревматологом Да/Нет 2 Выполнен ОАК развернутый (если не выполнен в течение последних 3-х месяцев до достижения ремиссии/низкого уровня активности РА, после достижения ремиссии/низкого уровня активности РА — не реже 1 раза в 6 месяцев) Да/Нет 3 Выполнен БХАК (креатинин, АЛТ, АСТ, глюкоза, холестерин) (если не выполнен в течение последних 3-х месяцев до достижения ремиссии/низкого уровня активности РА, после достижения ремиссии/низкого уровня активности РА — не реже 1 раза в 6 месяцев) Да/Нет 4 Выполнено определение IgM РФ в крови (при установлении диагноза) Да/Нет 5 Выполнено определение содержания анти-CCP (при установлении диагноза если не выполнено ранее) Да/Нет 6 Выполнено исследование уровня СРБ в крови Да/Нет 7 Выполнена оценка активности с использованием индекса DAS28 Да/Нет 8 Выполнена рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы (при отсутствии проведения в последние 12 месяцев), за исключением поздних рентгенологических стадий. Да/Нет 9 Проведена терапия лекарственными препаратами: антагонистом фолиевой кислоты из группы антиметаболитов и/или группы аминосалициловой кислоты и аналогичных лекарственных препаратов и/или группы аминохинолины и/или группы иммунодепрессанты и/или группы моноклональные антитела (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/Нет Информация для пациента Ревматоидный артрит (РА) — это аутоиммунное воспалительное заболевание, при котором иммунная система по ошибке атакует собственные суставы и ткани организма Основное проявление — хроническое воспаление суставов, которое со временем может повреждать не только суставы, но и другие органы (сердце, легкие, сосуды и т.д.) РА — довольно распространенное заболевание: им страдает около 1 % населения России Болезнь может развиться в любом возрасте, но чаще — у женщин 40-55 лет (в 2-3 раза чаще, чем у мужчин). Иногда болезнь начинается у детей Точная причина пока неизвестна, но известны факторы риска: Генетическая предрасположенность — некоторые люди унаследуют склонность к заболеванию, но РА не передается по наследству напрямую Инфекции (часто носоглоточные) могут послужить «пусковым механизмом» Курение значительно повышает риск развития болезни У трети больных заболевание начинается без видимой причины РА — это не “слабый иммунитет”, а чрезмерно активный иммунный ответ, при котором организм «атакует сам себя». Поэтому лечение направлено не на «повышение иммунитета», а на нормализацию его работы Болезнь обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение, с периодами обострений и ремиссий. На течение могут влиять стрессы, инфекции, переохлаждения. Без лечения РА может приводить к повреждению суставов, а также поражению сердца, легких, сосудов и других органов При отсутствии современной терапии примерно половина пациентов становится инвалидами в течение 5 лет после постановки диагноза У больных РА повышен риск атеросклероза, инфаркта и инсульта, что может сократить жизнь на 8-10 лет Основные симптомы Боль, отек и скованность в суставах, чаще симметрично (одинаково с обеих сторон) Обычно сначала поражаются мелкие суставы кистей и запястий, реже — стопы, колени, локти Суставы могут быть горячими на ощупь и малоподвижными по утрам (утренняя скованность) Иногда заболевание начинается с суставов ног, а затем вовлекает руки Эти симптомы могут напоминать другие болезни суставов, поэтому точный диагноз ставит только ревматолог, после осмотра и специальных анализов При воспалении сустав опухает, болит, краснеет, а движения становятся ограниченными. Длительное воспаление разрушает хрящ и кость, вызывая деформацию суставов и стойкие боли. Без лечения симптомы не проходят, а временами лишь временно ослабевают. Со временем появляются обострения — усиливаются боли, скованность, слабость, повышается температура, снижается аппетит. Скованность особенно выражена утром или после длительного отдыха РА — системное заболевание, поэтому воспаление может затрагивать не только суставы: Ревматоидные узелки — плотные образования под кожей, чаще на локтях Васкулит — воспаление сосудов, иногда вызывает язвочки или потемнение кожи на пальцах Синдром Шегрена — сухость глаз и рта из-за воспаления желез Плеврит и перикардит — воспаление оболочек легких или сердца, чаще без симптомов, но видно на рентгене Анемия (пониженный гемоглобин) из-за хронического воспаления Диагностика Если у вас появились боль, припухлость или скованность суставов, важно как можно скорее обратиться к ревматологу Многие пациенты сначала лечатся самостоятельно или обращаются к врачам других специальностей — терапевтам, хирургам, травматологам, неврологам. Из-за этого диагноз часто ставится поздно — через 5-6 месяцев и более За это время воспаление может перейти на новые суставы и вызвать необратимые изменения — разрушение хряща, эрозии, контрактуры По современным рекомендациям, лечение нужно начинать в течение 6-12 недель от появления первых симптомов — это значительно повышает шансы на стойкую ремиссию и предотвращает инвалидность Как проходит обследование Ревматолог: Осматривает суставы, кожу, внутренние органы Назначает анализы и инструментальные исследования: рентген, УЗИ и др. Для подтверждения диагноза оцениваются: Количество пораженных суставов Наличие эрозий (повреждений костей и хрящей) на рентгене Лабораторные показатели: ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированным белкам (АЦЦП), С-реактивный белок (СРБ), СОЭ, фибриноген Не существует одного «точного» теста для подтверждения ревматоидного артрита. Диагноз ставится по совокупности данных — симптомов, результатов осмотра, анализов и инструментальных исследований Иногда, примерно у 30% пациентов, диагноз не удается установить сразу. В таких случаях врач назначает дополнительные анализы и наблюдение в динамике Медикаментозное лечение Основной метод лечения РА — терапия. Это единственный способ замедлить воспаление, предотвратить разрушение суставов и сохранить подвижность Другие методы — физиотерапия, лечебная физкультура, диета — могут использоваться только как дополнение и сами по себе не способны остановить болезнь Цели лечения Замедлить или остановить прогрессирование болезни Сохранить функцию суставов и подвижность Предотвратить осложнения и системные проявления Снизить боль и воспаление Улучшить качество жизни При ранней диагностике и своевременном начале лечения более чем у половины пациентов удается добиться ремиссии — состояния, когда воспаление в суставах стихает, а человек чувствует себя почти здоровым Однако ревматоидный артрит — это хроническое заболевание, поэтому даже при хорошем самочувствии терапию необходимо продолжать. Прерывание лечения может привести к обострению и возвращению симптомов Главная группа лекарств — это базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Они действуют на иммунную систему, уменьшая воспаление и замедляя разрушение суставов К БПВП относятся: Метотрексат Лефлуномид Сульфасалазин Метотрексат — основной и наиболее эффективный препарат, с которого обычно начинается лечение. Если его действие недостаточно выражено, врач может добавить генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) Эффект развивается постепенно — обычно через 1,5-2 месяца, а максимум достигается примерно к 6-му месяцу лечения У 60-70 % пациентов наблюдается выраженное улучшение Для лучшей переносимости и эффективности все чаще используется подкожная форма метотрексата (в готовых шприцах) Обязательно прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг в неделю) — она снижает риск побочных эффектов. Принимать ее нужно не ранее чем через сутки после метотрексата Если метотрексат не подходит (из-за противопоказаний или непереносимости), врач может заменить его на лефлуномид или сульфасалазин Когда достигается улучшение, лечение не заканчивается. Чтобы сохранить результат, врач назначает поддерживающие (низкие) дозы препаратов — часто на длительный срок, иногда на несколько лет Большинство пациентов хорошо переносят такую терапию, но требуется регулярный контроль крови и функции печени, чтобы вовремя заметить возможные побочные эффекты. Современные препараты: шаг вперед в лечении Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) Это высокоточные лекарства нового поколения, созданные с помощью биотехнологий. Они действуют точечно — подавляют избыточную активность веществ, вызывающих воспаление. Не путайте ГИБП с биологически активными добавками (БАДами) — это разные вещи В России зарегистрированы такие ГИБП, как: инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб, цертолизумаба пэгол, абатацепт, тоцилизумаб, ритуксимаб, левилимаб, олокизумаб Вводятся подкожно или внутривенно, обычно 1 раз в несколько недель. Они применяются при недостаточном эффекте обычных базисных препаратов, таких как метотрексат Таргетные синтетические препараты Это более новая группа лекарств, близких по действию к ГИБП, но принимаемых в таблетках. Они блокируют особые ферменты — Янус-киназы, участвующие в воспалении. К ним относятся: тофацитиниб, барицитиниб, упадацитиниб Эти препараты позволяют эффективно контролировать болезнь даже у тех пациентов, у кого другие методы оказались малоэффективными Гормональные препараты (глюкокортикоиды) Препараты, такие как преднизолон или метилпреднизолон, помогают быстро снять воспаление и боль при высокой активности болезни Обычно назначаются в малых дозах (до 7,5 мг в день) на короткое время, с последующим постепенным снижением дозы Несмотря на распространенные опасения, при правильном применении глюкокортикоиды безопасны и эффективны. Главное — не прекращать их резко и строго следовать рекомендациям врача Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) Диклофенак, нимесулид, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб Они уменьшают боль и скованность, особенно в начале лечения, пока эффект базисной терапии еще не проявился. Когда воспаление под контролем, НПВП обычно постепенно отменяют Однако при тяжелом течении болезни некоторые пациенты продолжают их длительное применение — чтобы сохранить возможность двигаться и обслуживать себя Некоторые пациенты начинают принимать обезболивающие или противовоспалительные препараты (НПВП) самостоятельно, считая, что этого достаточно Однако важно помнить, НПВП снимают боль и воспаление, но не влияют на причину болезни и не предотвращают разрушение суставов. Прием таких препаратов без контроля врача может быть опасен: возможны язвы желудка, кровотечения, повышение давления, поражение почек и печени. В группе риска — пожилые люди, курящие, с заболеваниями ЖКТ и сердца. Поэтому назначение и смену НПВП должен проводить только врач-ревматолог Лечение ревматоидного артрита требует регулярного медицинского наблюдения. Даже при хорошем самочувствии важно постоянно контролировать эффективность и безопасность терапии Как часто нужно посещать врача В начале лечения — раз в 3 месяца После достижения стойкого улучшения — не реже 1 раза в полгода Во время визитов ревматолог: Оценивает активность болезни и эффективность терапии При необходимости корректирует схему лечения (меняет дозу или препараты) Назначает анализы крови, а раз в год — рентген суставов для отслеживания динамики Безопасность терапии зависит от применяемых лекарств: Метотрексат и лефлуномид: требуется регулярная проверка печени и крови (уровень клеток крови) Генно-инженерные биологические и таргетные препараты: могут снижать сопротивляемость к инфекциям, поэтому лечение проводится под наблюдением врача, иногда — в процедурном кабинете НПВП: при длительном приеме может понадобиться гастроскопия для контроля состояния желудка Не употребляйте алкоголь во время терапии метотрексатом или лефлуномидом — это повышает нагрузку на печень. Избегайте контакта с инфекционными больными, так как иммунитет может быть ослаблен. Беременность во время лечения противопоказана. Планировать ее можно только после отмены препаратов и консультации с врачом Ревматоидный артрит — заболевание, требующее терпения и сотрудничества между пациентом и врачом. Только при регулярном наблюдении и соблюдении всех рекомендаций можно достичь стойкой ремиссии и сохранить активную жизнь Современная терапия ревматоидного артрита тщательно продумана, и существуют методы, позволяющие уменьшить побочные эффекты лекарств: При приеме НПВП врач может назначить ингибиторы протонной помпы (например, омепразол, пантопразол) для защиты желудка, но их нужно принимать только под контролем врача При лечении метотрексатом обязательно используется фолиевая кислота — она помогает уменьшить возможные побочные реакции Если назначены глюкокортикоиды (преднизолон и др.), врач дополнительно подбирает кальций и препараты для профилактики остеопороза — для защиты костей Для профилактики инфекций рекомендуется вакцинация (по индивидуальному плану, согласованному с врачом) Многие пациенты относятся к терапии с недоверием, думая, что «лекарства лечат одно, а калечат другое». Это распространенный миф, и вот почему: риск серьезных побочных эффектов невелик, особенно при контроле врача. Для всех современных препаратов разработаны четкие схемы наблюдения, позволяющие вовремя заметить любые отклонения. Опасность самого заболевания (разрушение суставов, инвалидность, поражение сердца и легких) гораздо выше, чем возможные риски от лечения Поэтому важно не отказываться от терапии, а доверять своему врачу и выполнять рекомендации Современные препараты позволяют большинству пациентов с ревматоидным артритом жить активной и полноценной жизнью Немедикаментозное лечение Помимо лекарств, при ревматоидном артрите большое значение имеют образ жизни, питание и физическая активность. Эти меры помогают поддерживать подвижность суставов, предотвращать осложнения и улучшать общее самочувствие. Рацион должен быть полноценным и сбалансированным, с достаточным количеством белка, кальция и витамина D. Это важно, потому что: При воспалении организм расходует больше энергии и белка Из-за болезни мышцы могут ослабевать и терять массу, что приводит к деформациям суставов Некоторые противовоспалительные препараты могут раздражать слизистую желудка, а белковая пища помогает защитить ее Кальций и витамин D помогают предотвратить остеопороз — ослабление костей Рекомендуется: Молочные и кисломолочные продукты, сыр, яйца, мясо, рыба Приготовление блюд на пару, варкой, тушением или запеканием Растительные масла (например, подсолнечное, оливковое, льняное) — они содержат полезные полиненасыщенные жирные кислоты Достаточное количество овощей, несладких фруктов и ягод Избегайте: острых, слишком жирных и жареных блюд Регулярные упражнения помогают: сохранять подвижность суставов, укреплять мышцы, улучшать общее состояние. Важно: занятия должны быть щадящими и регулярными. Избыточные нагрузки или неправильные движения могут повредить суставы. Оптимальный вид активности — плавание. Вода снимает нагрузку с суставов и позволяет тренироваться без боли Очень полезно участие в «Школах для пациентов с ревматоидным артритом». На таких занятиях специалисты рассказывают: о современных методах лечения и реабилитации, правильных упражнениях и эрготерапии, психологической поддержке и правах пациентов. Информированность помогает лучше понимать болезнь, контролировать ее течение и сохранять высокое качество жизни О рекомендации Оригинальная версия — Ревматоидный артрит Кодирование по МКБ: M05, M06 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация ревматологов России Список сокращений АБЦ – абатацепт** АДА – адалимумаб** АЛА – анти-лекарственные антитела АЛТ – аланинаминотрансфераза АНК – анакинра АСТ – аспартатаминотрансфераза АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду БАРИ – барицитиниб** сБПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВГН – верхняя граница нормы ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – внесуставные проявления ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ГК – глюкокортикоиды ГЛМ – голимумаб** ГХ – гидроксихлорохин** ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких ИЛ – интерлейкин иФНОα – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) ИНФ – инфликсимаб** IgG – иммуноглобулин G ЛЕВ – левилимаб** ЛЕФ – лефлуномид** ЛПВП – ипопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛФК – лечебная физкультура мАТ – моноклональное антитело ММП – матриксные металлопротеиназы МПС – макрофагоподобные синовиоциты МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат** НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОБП – оценка боли пациентом ОК – остеокласты ОЛК – олокизумаб** ООЗП – общая оценка заболевания пациентом ПЛФС – плюснефаланговый сустав ПМФС – проксимальный межфаланговый сустав ПФС – пястнофаланговый сустав РА – ревматоидный артрит РКИ – рандомизированные клинические исследования РТМ – ритуксимаб** РФ – ревматоидный фактор СИР – стандартные инфузионные реакции СКВ – системная красная волчанка СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок СРЛ – сарилумаб** СУЛЬФ – сульфасалазин** ТГАБЦ – абатацепт** АДА – адалимумаб** АЛА – анти-лекарственные антитела АЛТ – аланинаминотрансфераза АНК – анакинра АСТ – аспартатаминотрансфераза АЦБ – антитела к циклическим цитруллинированным белкам АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду БАРИ – барицитиниб** сБПВП – синтетические базисные противовоспалительные препараты ВАШ – визуально-аналоговая шкала ВГН – верхняя граница нормы ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВП – внесуставные проявления ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ГК – глюкокортикоиды ГЛМ – голимумаб** ГХ – гидроксихлорохин** ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЗЛ – интерстициальное заболевание легких ИЛ – интерлейкин иФНОα – ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) ИНФ – инфликсимаб** IgG – иммуноглобулин G ЛЕВ – левилимаб** ЛЕФ – лефлуномид** ЛПВП – ипопротеины высокой плотности ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЛФК – лечебная физкультура мАТ – моноклональное антитело ММП – матриксные металлопротеиназы МПС – макрофагоподобные синовиоциты МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат** НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты ОБП – оценка боли пациентом ОК – остеокласты ОЛК – олокизумаб** ООЗП – общая оценка заболевания пациентом ПЛФС – плюснефаланговый сустав ПМФС – проксимальный межфаланговый сустав ПФС – пястнофаланговый сустав РА – ревматоидный артрит РКИ – рандомизированные клинические исследования РТМ – ритуксимаб** РФ – ревматоидный фактор СИР – стандартные инфузионные реакции СКВ – системная красная волчанка СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок СРЛ – сарилумаб** СУЛЬФ – сульфасалазин** ТГ – триглецириды ТОФА – тофацитиниб** тсБПВПмтаргетные синтетические БПВП ТЦЗ – тоцилизумаб** ФНОα – фактор некроза опухоли-α ФПС – фибробластополобные синовиоциты УЗИ – ультразвуковое исследование ЧБС – число болезненных суставов ЧПС – число припухших суставов УПА – упадацитиниб** ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦЗТ – цертолизумаба пэгол** ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭТ – эрготерапия ЭТЦ – этанерцепт** ACR – American College of Rheumatology CDAI – Clinical Disease Activity Index DAS – Disease Activity Index EULAR – European League Against Rheumatism HAQ – Health Assessment Questionnaire NICE – National Institute for Health and Care Excellence SDAI – Simplified Disease Activity Indexтриглецириды ТОФА – тофацитиниб** тсБПВП – таргетные синтетические БПВП ТЦЗ – тоцилизумаб** ФНОα – фактор некроза опухоли-α ФПС – фибробластополобные синовиоциты УЗИ – ультразвуковое исследование ЧБС – число болезненных суставов ЧПС – число припухших суставов УПА – упадацитиниб** ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦЗТ – цертолизумаба пэгол** ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭТ – эрготерапия ЭТЦ – этанерцепт** ACR – American College of Rheumatology CDAI – Clinical Disease Activity Index DAS – Disease Activity Index EULAR – European League Against Rheumatism HAQ – Health Assessment Questionnaire NICE – National Institute for Health and Care Excellence SDAI – Simplified Disease Activity Index