Сахарный диабет

Определение Сахарный диабет (СД) Это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией Является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов Классификация Диагностика Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999-2013) Пояснения к таблице: Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл Натощак – означает уровень глюкозы крови утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное – означает уровень глюкозы крови в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду) Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г) В процессе теста не разрешается курение Через 2 часа осуществляется повторный забор крови Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована ПГТТ не проводится: На фоне острого заболевания На фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) Транзиторная гипергликемия — гипергликемия Выявленная на фоне Острой инфекции Травмы Стресса Инфаркта миокарда Острого нарушения мозгового кровообращения Обширных оперативных вмешательств Может быть транзиторной (стресс-индуцированной) Обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД Через 4–12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак 6,0 и 42 и <48 ммоль/моль) сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови Перевод HbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль Перевод HbA1c из ммоль/моль в %: (0,09148 × HbA1c ммоль/моль) + 2,152 = HbA1c % В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне: Дважды определенный HbA1c Или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы крови HbA1c ≥6,5% может помочь дифференцировать пациентов с ранее недиагностированным СД от пациентов со стресс-индуцированной гипергликемией Ограничения в использовании HbA1c: При стремительном развитии СД Лабораторная и индивидуальная вариабельность Негликемические факторы, искажающие уровень HbA1c Повышают уровень HbA1c: возраст, анемии (дефицит железа, витамина В12, фолиевой кислоты), хроническое употребление алкоголя, употребление салицилатов, опиодов, спленэктомия, выраженная гипербилирубинемия Понижают уровень HbA1c: беременность (II и III триместры), гемолитические анемии, назначение препаратов железа, витамина В12, эритропоэтинов, прием витамина Е, С и других антиоксидантов в больших дозах, антиретровирусная терапия, лечение рибавирином и интерфероном-α, острая кровопотеря, переливание крови или эритроцитарной массы, ретикулоцитоз, спленомегалия, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, выраженная гипертриглицеридемия Повышают или понижают уровень HbA1c: гемоглобинопатии, терминальная почечная недостаточность, генетические факторы, фетальный гемоглобин, метгемоглобин Дифференциальная диагностика Для дифференциальной диагностики СД 1 типа, СД 2 типа, моногенных форм СД может быть проведено: Определение базального и стимулированного уровня С-пептида Определение аутоантител к инсулину (IAA), глютаматдекарбоксилазе (GAD), тирозинфосфатазе (IA- 2 и IA-2β), поверхностным антигенам (ICA), транспортеру цинка (ZnT-8) Выполнение молекулярно-генетического исследования Терапевтические цели при СД 1 и 2 типа Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) Выбор индивидуальных целей лечения зависит от: Возраста пациента Ожидаемой продолжительности жизни Функциональной зависимости Наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ) Риска тяжелой гипогликемии Для большинства взрослых пациентов с СД адекватным является целевой уровень HbA1c менее 7.0% Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы Методы контроля уровня глюкозы Глюкометрия: Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования В условиях лечебно-профилактических учреждений также необходимо использовать глюкометры для профессионального применения Системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ): Измеряют глюкозу в интерстициальной жидкости непрерывно с частотой 5-15 минут с помощью устанавливаемых подкожно датчиков (сенсоров) Существует разница между отображаемым значением интерстициальной и капиллярной глюкозы (в среднем на 8- 10 минут, максимально до 20 минут) Таким образом, в случае стабильного уровня глюкозы в крови отображаемые уровни будут близки к уровням капиллярной глюкозы. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение, как правило, будет ниже или выше, соответственно Доступные в настоящее время системы НМГ могут быть разделены на три категории: НМГ в «слепом» режиме или т.н. профессиональное НМГ позволяет оценить уровень глюкозы за короткий промежуток времени (от несколько дней до 2 недель) ретроспективно Основным назначением данного метода является объективная оценка гликемического профиля (в том числе вариабельности глюкозы), выявление скрытых эпизодов гипо-/гипергликемий с целью коррекции проводимого лечения, а также обучение пациентов НМГ в реальном времени отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность) Они имеют сигналы тревоги, которые активируются при достижении гликемией пороговых значений, прогнозировании этих значений, а также при достижении порогового уровня скорости изменения гликемии Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш- мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает данные об уровне глюкозы автоматически, а только при приближении на короткое расстояние сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику (сенсору). ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направления и скорости) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность) В настоящее время НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии! Применение НМГ в реальном времени или ФМГ целесообразно при желании, возможности и способности пациента и/или законного представителя активно его использовать, проводить регулярный самоконтроль гликемии и выполнять рекомендации лечащего врача Применение НМГ в реальном времени или ФМГ может быть рассмотрено у пациентов при: HbA1с > 7,5% или другого индивидуального целевого показателя Тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год) Частых эпизодах легкой гипогликемии (≥1 раза в день) При нарушении распознавания гипогликемии Высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с Времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме. Рекомендуется проведение самоконтроля гликемии при помощи индивидуального глюкометра не менее 4 раз в сутки при использовании НМГ в реальном времени или не менее 2 раз в сутки при использовании ФМГ для оценки точности и/или калибровки данных мониторирования и решения вопроса о коррекции лечения Целевые уровни показателей липидного обмена Целевые уровни показателей артериального давления (при условии хорошей переносимости) Формулировка диагноза Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) или Гестационный сахарный диабет Диабетические микроангиопатии: Диабетическая ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу) Состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года Диабетическая нефропатия (указать стадию хронической болезни почек и альбуминурии) Диабетическая нейропатия (указать форму) Синдром диабетической стопы (указать форму) Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму) Цереброваскулярные заболевания (указать какие) Заболевания артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию) Сопутствующие заболевания, в том числе: Ожирение (указать степень) Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) Дислипидемия Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) Неалкогольная (метаболически ассоциированная) жировая болезнь печени (указать форму) Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенсации и декомпенсации в формулировке диагноза у пациентов с СД нецелесообразнs После полной формулировки диагноза следует указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля (уровень HbA1c, глюкозы плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью и через 2 часа после еды). Для пациентов, проводящих НМГ и ФМГ, следует указать как минимум рекомендуемое время в целевом диапазоне Сахарный диабет 1 типа Сахарный диабет (CД) 1 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности Инсулинотерапия Самоконтроль гликемии Обучение принципам управления заболеванием Инсулинотерапия Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа Рекомендуемые режимы инсулинотерапии: В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис- болюсная) инсулинотерапия в режиме многократных инъекций или непрерывной подкожной инфузии (помпа) с разделением инсулина на: Фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверхдлительного действия, при помповой инсулинотерапии – препараты инсулина ультракороткого действия (ИУКД) и инсулина сверхбыстрого действия (ИСБД)). В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина Пищевой, или прандиальный (используются препараты инсулина короткого действия (ИКД), ИУКД и ИСБД). Следует вычислить углеводной коэффициент — количество единиц инсулина на 1 ХЕ. В среднем составляет 50% от суточной дозы инсулина Коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты ИКД, ИУКД и ИСБД). Следует вычислить фактор чувствительности к инсулину — на сколько ммоль/л снижает повышенный уровень глюкозы крови 1 ЕД инсулина. Дозы инсулина: Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии или НМГ в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей гликемического контроля Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа: Препаратами выбора являются аналоги генно- инженерного инсулина человека ультракороткого, сверхбыстрого, длительного и сверхдлительного действия Алгоритм замены одних препаратов инсулина на другие Требования для наилучшего обеспечения безопасности пациента: В случае разных МНН Перевод с одного препарата инсулина на другой должен осуществляться строго по медицинским показаниям, только при участии врача, требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина Перевод может быть осуществлен с одного препарата инсулина на другой как в рамках одной группы по АТХ-классификации, так и со сменой АТХ-группы (например, перевод с человеческого инсулина на аналог инсулина и наоборот). В случае одного и того же МНН Перевод пациентов с одного инсулина на другой с подтвержденной взаимозаменяемостью (т.е. подтвержденной биоэквивалентностью в отношении фармакокинетики, фармакодинамики и безопасности действия), как правило, не требует более частого самоконтроля уровня глюкозы, обучения пациента и коррекции дозы вновь назначенного инсулина. Перевод пациентов с одного инсулина на другой в рамках одного МНН, но с разной фармакокинетикой и фармакодинамикой должен осуществляться по правилам, указанным для препаратов с разными МНН. В случае развития нежелательных явлений как при назначении инсулинотерапии, так и переводе с одного препарата инсулина на другой, к которым относятся ухудшение гликемического контроля, существенное изменение потребности/дозы инсулина, развитие аллергических реакций, обязательно сообщение в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения Рекомендованные устройства для введения инсулина: Помповая инсулинотерапия: Помповая инсулинотерапия или непрерывная (постоянная) подкожная инфузия инсулина (НПИИ) – современный метод инсулинотерапии, позволяющий лучше всего имитировать физиологический профиль инсулинемии В режиме НПИИ инсулин вводится подкожно, непрерывно путем предварительно запрограммированной базальной скорости и введением отдельных болюсов на приемы пищи и в случае гипергликемии Преимущества помповой инсулинотерапии: Низкая вариабельность действия инсулина Профиль введения инсулина в базальном (фоновом) режиме точно соответствует потребности Высокая точность дозирования (до 0,01 ЕД) Разные типы болюсов (можно растянуть во времени введение всей дозы или её части) Наличие помощника (калькулятора) болюса, который помогает точно рассчитать дозу инсулина Наличие у некоторых моделей пульта управления, совмещенного с глюкометром, который передает информацию об измеренном уровне глюкозы крови в помпу Возможность поставить временную базальную скорость (например, при физической активности) Уменьшение количества инъекций Недостатки помповой инсулинотерапии: Потенциально высокий риск гипергликемии и кетоацидоза, особенно при подаче малых доз Необходимость постоянного ношения внешнего устройства, связанный с этим дискомфорт Возможные неполадки в работе помпы, приводящие к нарушению доставки инсулина в тело Высокая стоимость Применение помповой инсулинотерапии может быть рассмотрено у пациентов при: HbA1c >7,0 % или другого индивидуального целевого показателя Наличии тяжелых гипогликемий (≥1 раза за последний год), в том числе вследствие нарушенного распознавания гипогликемии Высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА1с, в том числе частые эпизоды легкой гипогликемии (≥1 раза в день) Наличии выраженного феномена «утренней зари» Низкой потребности в инсулине и необходимости введения малых доз инсулина Проведение помповой инсулинотерапии нецелесообразно при: Впервые выявленном СД (менее 6 мес. после манифестации в связи с недостаточными знаниями по СД и опытом проведения инъекций инсулина) Отсутствии желания/возможности/способности пациента проводить процедуры, связанные с контролем СД и инсулиновой помпой, включая: регулярный самоконтроль глюкозы, оценку углеводов пищи, введение инсулина, регулярную замену инфузионного набора и др. Недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля и/или отсутствии значимого (более 0,5%) снижения уровня HbA1c в течение одного года после инициации помповой инсулинотерапии Выраженном снижении зрения, затрудняющем распознавание надписей на приборе (в том числе, вследствие диабетической ретинопатии) Выраженном психоэмоциональном стрессе. Обучение принципам работы инсулиновой помпы и проведения НПИИ требует концентрации внимания, что невозможно в условиях психоэмоциональной нестабильности. При выявлении объективных причин для серьезного эмоционального напряжения или стресса у пациента перевод на НПИИ следует отложить Остром соматическом заболевании или обострении хронического. Учитывая выраженные изменения потребности организма в инсулине в этот период, перевод на НПИИ и подбор настроек осуществлять нецелесообразно Применение помповой инсулинотерапии целесообразно при следующих условиях: Желание пациента активно управлять помповой инсулинотерапией Консультация эндокринолога перед переводом пациента с СД на НПИИ Инициация помповой инсулинотерапии должна проводиться в лечебно- профилактических учреждениях, имеющих в штате необходимых квалифицированных специалистов, обладающих достаточным опытом и навыками в помповой инсулинотерапии Перевод на НПИИ может осуществляться в рамках госпитализации в специализированный эндокринологический стационар, а также в амбулаторных условиях, при этом необходимым условием является возможность беспрепятственного контакта пациента с лечащим врачом после инициации помповой инсулинотерапии Обучение техническим особенностям обращения с устройством, функциям и способам программирования инсулинового дозатора, правилам смены настроек, отключения/подключения, смены инфузионных систем и ношения устройства должен проводить сертифицированный тренер по помповой инсулинотерапии. При возможности, функции тренера может выполнить врач или средний медперсонал. Обучение пациента может занять от нескольких часов до нескольких дней – в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и исходного уровня знаний. В дальнейшем могут потребоваться дополнительные занятия по отдельным вопросам НПИИ. При необходимости возможно повторное терапевтическое обучение пациентов в группе или индивидуально по структурированной программе в «Школе для пациентов с сахарным диабетом» Техника инъекций и инфузии инсулина: ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи Аналог ИУКД (ИСБД) при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи Рекомендуемыми местами п/к инъекций и инфузии являются: Живот в пределах следующих границ: примерно 1 см выше лонного сочленения, примерно 1 см ниже нижнего ребра, примерно 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии Смещаться латерально по поверхности передней брюшной стенки не рекомендуется у худых пациентов, так как толщина подкожно-жировой клетчатки уменьшается, что повышает риск в/м введения. Также не следует делать инъекции/инфузию в область пупка и средней линии живота, где подкожно-жировая клетчатка тонкая Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки Передне-наружная часть верхней трети бедер Верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области Средняя наружная (задняя) треть плеч Обычно область плеча не рекомендуется для самостоятельных инъекций из-за высокого риска в/м введения препарата (невозможно сформировать складку кожи) При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина: Предпочтительное место введения человеческого ИКД — это живот, так как в этом месте всасывание инсулина самое быстрое) НПХ-инсулины должны вводиться в ягодицу или бедро, так как эти места имеют более медленную скорость всасывания Готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) должны вводиться в живот с целью повышения скорости всасывания ИКД Аналоги ИУКД (ИСБД), инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций Инсулин должен вводиться в здоровую подкожно-жировую клетчатку, следует избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии) В некоторых случаях предпочтительным может быть разделение относительно больших доз инсулина на две инъекции, которые выполняются одна за другой в разные места. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД инсулина с концентрацией 100 ЕД/мл Необходимо использовать 4-мм иглы для инсулиновых шприц-ручек / инсулиновые шприцы с 6-мм иглами или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения. Инъекции инсулина 4-мм иглами для инсулиновых шприц-ручек можно делать под углом 90°, независимо от возраста, пола, ИМТ. Если пациенты должны использовать иглы длиной > 4 мм или шприцы, может понадобиться формирование кожной складки и/или угол наклона 45°, чтобы избежать в/м введения Всегда следует соблюдать правильное чередование мест инъекций, чтобы не допустить развития липогипертрофии, приводящей к нарушению всасывания инсулина и вариабельности гликемии. Важно вводить каждую последующую инъекцию на расстоянии минимум 1 см от предыдущей инъекции и использовать все возможные места для инъекций Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир – 6 недель, инсулин деглудек – 8 недель) Питание Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой 1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов Физическая активность Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей терапии при СД 1 типа ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжительности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) — дополнительный прием углеводов: Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА При исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными: Уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД, ИСБД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию) Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерной коагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом) Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при: Занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дельтапланеризм, серфинг и т. д.) Нарушении распознавания гипогликемии Дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотензия) Нефропатии (возможность повышения АД) Непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.) Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений Сахарный диабет 2 типа Сахарный диабет (СД) 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Лечение Питание Физическая активность Сахароснижающие препараты Самоконтроль гликемии Обучение принципам управления заболеванием Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) при морбидном ожирении Питание Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метаболических целей Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров Умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков Неограниченное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей) Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает ИКД (ИУКД, ИСБД), оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц» С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секретагоги и инсулин Физическая активность Регулярная ФА при СД 2 типа: Способствует достижению целевых уровней гликемического контроля Помогает снизить и поддержать массу тела Помогает уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения Способствует улучшению дислипидемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболеваний, а также переносимости. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний Диабетические микроангиопатии К диабетическим микроангиопатиям относятся: Диабетическая ретинопатия Диабетическая нефропатия Основные факторы риска Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД! Диабетические макроангиопатии К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Цереброваскулярные заболевания Заболевания артерий нижних конечностей Стратификация сердечно-сосудистого риска Шкала SCORE У больных СД использование этой, или других шкал, в том числе, специально разработанных для больных СД, не рекомендуется. Больные СД с АССЗ или ХБП С3б-5 или протеинурией или основными ФР относятся к очень высокому сердечно-сосудистому риску Большинство остальных больных СД (за исключением молодых больных СД 1 типа без основных ФР) относятся к высокому сердечно-сосудистому риску Молодые больные СД 1 типа без основных ФР относятся к среднему сердечнососудистому риску ХСН Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Синдром Развивающийся в результате нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению Протекает в условиях дисбаланса вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогормональных систем Сопровождается недостаточностью перфузии органов и систем Проявляющийся жалобами: одышкой, слабостью, сердцебиением и повышенной утомляемостью и, при прогрессировании, задержкой жидкости в организме (отёчным синдромом) СД является мощным фактором риска развития ХСН Сочетание СД и ХСН ассоциируется с более высоким риском общей и сердечнососудистой смертности, а также с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов Классификация Классификация ХСН в зависимости от фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ): ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (ХСНнФВ) – ФВ менее 40% ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (ХСНунФВ) – ФВ 40-49% ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ХСНсФВ) – ФВ 50% и более Диагностика Диагностика ХСН при СД не отличается от диагностики без СД Ведение ХСН при СД Лечение ХСН у пациентов с СД в основном такое же, как и лечение ХСН у пациентов без СД Сахароснижающая терапия при ХСН Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа Пациентам с ХСН и СД 2 типа в качестве терапии первой линии терапии Пациентам с СД с высоким риском развития ХСН Метформин Назначение метформина безопасно у пациентов с СД и ХСН при стабильном уровне рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м2 Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 арГПП-1 являются безопасными при ХСН и не влияют на риск госпитализации вследствие ХСН Препараты сульфонилмочевины Могут усугублять ХСН и должны использоваться с осторожностью Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 Терапия саксаглиптином не рекомендуется Ассоциируется с повышением частоты госпитализаций по поводу ХСН, в связи с чем она не рекомендуется для лечения СД у пациентов с ХСН или высоким риском развития ХСН Тиазолидиндионы Тиазолидиндионы не рекомендованы Эти препараты приводят к задержке натрия и воды и повышают риск декомпенсации ХСН Инсулины Инсулинотерапия может быть рассмотрена у пациентов с выраженной систолической ХСНнФВ для достижения целевых значений гликемии Инсулин является гормоном, задерживающим натрий, что в совокупности с подавлением глюкозурии задерживает выведение жидкости и может привести к нарастанию ХСН Диабетическая нейропатия Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД Классификация Диффузная нейропатия Дистальная нейропатия С преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная) С преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная) Смешанная (сенсо-моторная — наиболее распространенная) Автономная нейропатия Кардиоваскулярная Снижение вариабельности сердечного ритма Тахикардия покоя Ортостатическая гипотензия Внезапная смерть (злокачественная аритмия) Гастроинтестинальная Диабетический гастропарез (гастропатия) Диабетическая энтеропатия (диарея) Снижение моторики толстого кишечника (констипация) Урогенитальная Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь) Эректильная дисфункция Женская сексуальная дисфункция Судомоторная дисфункция Дистальный гипогидроз, ангидроз Нарушение распознавания гипогликемий Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы) Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена) Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы) Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия) Грудная радикулопатия Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД Туннельные синдромы Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия Радикулоплексопатия Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон Стадии Доклиническая Клинических проявлений Осложнений Группы риска Больные СД 1 типа с недостижением целевых уровней гликемического контроля спустя 5 лет от дебюта заболевания Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания Скрининг при СД 2 типа – с момента установления диагноза Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно Диагностика Оценка клинических симптомов (жалоб) Характерными считают жалобы на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп Определение клинических признаков поражения периферических нервов (осмотр, оценка состояния периферической чувствительности) Для оценки периферической чувствительности используются следующие методики Оценивается периферическая чувствительность Для диагностики симметричной полинейропатии достаточно Тщательно собранного анамнеза Определения порога температурной (или тактильной) чувствительности, а также вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона 128 Г Всем пациентам необходимо проводить исследование с помощью монофиламента 10 г Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы Шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) Сумма баллов >5 говорит о наличии выраженной нейропатии Визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома) Мичиганский опросник для скрининга нейропатии (The Michigan Neuropath Screening Instrument, MNSI) Сумма баллов >2 позволяет подозревать наличие нейропатии Опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии Сумма баллов >4 свидетельствует о нейропатическом характере боли Лечение Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля Диабетическая нейроостеоартропатия Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП, артропатия Шарко) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом Клинические стадии стадии ДНОАП Острая Хроническая Классификация Группы риска Длительно болеющие СД Пациенты с периферической нейропатией любого генеза Перенесшие хирургическое вмешательство на стопе Получающие лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами Больные на заместительной почечной терапии (гемодиализ) Диагностика Лечение Принципы лечения ДНОАП Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой стадии. Длительность использования повязки – 6 мес., частота замены – каждые 3–4 недели Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже (по Wagner) При наличии раневых дефектов – использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса Лечение острой стадии ДНОАП Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДНОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast Должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза Дополнительный метод — назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат) Лечение хронической стадии ДНОАП: Постоянное ношение сложной ортопедической обуви При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция Синдром диабетической стопы Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы Группы риска СДС Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза Больные с деформациями стоп любого генеза Слепые и слабовидящие Больные с диабетической нефропатией и ХБП C3-5 Одинокие и пожилые пациенты Злоупотребляющие алкоголем Курильщики Классификация Нейропатическая форма СДС Трофическая язва стопы Диабетическая нейроостеоартропатия Ишемическая форма СДС Нейроишемическая форма СДС Диагностика Этапы диагностики Сбор анамнеза Осмотр нижних конечностей Оценка неврологического статуса Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях Бактериологическое исследование тканей раны Анамнез Осмотр нижних конечностей При осмотре раны следует учитывать: Локализация раны Размер раны: Длина и ширина Площадь Глубина Объём Тип ткани, присутствующий в ране: Струп, некротические ткани, грануляционная ткань, подлежащие структуры (сухожилия, капсулы суставов, кости) Оценить цвет и консистенцию Процент от всей площади раны, покрытой каждым типом ткани Экссудат: Количество (+, ++, +++) Цвет Вязкость Наличие гнойного отделяемого Края раны: Приподнятый край Гиперкератоз Карманы (глубина, длина) окружающая кожа: Мацерация Гиперемия Отёк Запах Боль (локальная болезненность, степень) Признаки инфекции (местные, системные) Алгоритм местного лечения ран при СДС Лечение Принципы местного лечения Хирургическая обработка Направлена на устранение фибрина, некротически изменённых тканей и гиперкератозов по краям раны Очищение Рекомендуется использовать физиологический р-р для неинфицированных ран или р-р антисептика для инфицированных Контроль экссудации Повязка должна создавать оптимальную среду для ускорения миграции клеток, облегчать аутолиз нежизнеспособных тканей, предотвращать при этом мацерацию краёв раны Разгрузка конечности с помощью Кресло-каталка Индивидуальная разгрузочная повязка (Total Сontact Сast) Разгрузочный полубашмак Пневмоортез (AirCast), тутор Специализированные ячеистые стельки Волкеры Адъювантная терапия Если раневой дефект за 4 недели стандартного лечения не уменьшился на 50% от исходного размера, несмотря на проводимые обработки, разгрузку, устранение ишемии и адекватную антибактериальную терапию, стоит рассмотреть вторую или адъювантную линию. Использование генно-инженерных аналогов кожи Местное введение факторов роста Ацеллюлярный матрикс Терапия стволовыми плюрипотентными клетками Использование коллагенсодержащих повязок или терапию отрицательным давлением Устранение инфекции. Наличие инфекции в ране устанавливается по двум или более из указанных клинических признаков: Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1х106 на грамм ткани или обнаружение βгемолитического стрептококка. Местный отёк или уплотнение тканей Локальная гиперемия Повышенная чувствительность или боль Локальная гипертермия Гнойное отделяемое Устранение ишемии Проведение реваскуляризации пораженной конечности (эндоваскулярная хирургия, шунтирующее вмешательство) Устранение отёка Уменьшение выраженности отека может быть достигнуто компрессионной терапией при отсутствии клинически значимой артериальной недостаточности Это снизит риск давления на нижнюю конечность при ношении разгрузочных средств. Профилактика Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей гликемического контроля Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода АГ и СД АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа Лечение Модификация образа жизни Ограничение употребления поваренной соли до 5 г/сут. Увеличение потребления овощей до 300 г в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот – оливкового масла; низкое потребление красного мяса; потребление молочных продуктов с низким содержанием жира; употребление рыбы не реже 2 раз в неделю Контроль массы тела (поддерживать ИМТ 20-25 кг/м², окружность талии менее 102 см у мужчин и менее 88 см у женщин) Употребление алкоголя не более 14 единиц в неделю для мужчин и 7 единиц в неделю для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива) Отказ от курения Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю Медикаментозное лечение Целевые значения АД Основные принципы терапии Диагностика и определение степени АГ у больных с СД проводится по тем же принципам, что и в общей популяции Медикаментозная терапия АГ при СД предполагает применение антигипертензивных лекарственных средств прежде всего обладающих ангио- и нефропротекцией, это препараты из группы блокаторов ренин-ангиотензиновой системы Пациентам с АГ и СД целесообразно назначение метаболически нейтральных лекарственных средств Выбор антигипертензивной терапии и режим дозирования проводят в соответствии с показателями функции почек Старт медикаментозной терапии АГ следует проводить с назначения допустимой комбинации двух лекарственных средств, преимущественно в одной таблетке При резистентной АГ к основной трехкомпонентной терапии добавляют лекарственные средства дополнительного ряда – агонисты имидозалиновых рецепторов или спиронолактон или АБ или ББ Беременность и СД Планирование беременности Зачатие нежелательно при: Уровне HbA1c > 7,0 % Уровне креатинина сыворотки > 120 мкмоль/л, рСКФ 130/80 мм рт.ст. на фоне разрешенной во время беременности антигипертезивной терапии) Тяжелой гастроэнтеропатии: гастропарез, диарея – беременность возможно только при условии использования помповой инсулинотерапии Наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний Подготовка к беременности Обучение в «Школе для пациентов с сахарным диабетом» Информирование пациентки с СД и членов ее семьи о возможном риске для матери и плода Перевод на инсулинотерапию при СД 2 типа Достижение целевых уровней гликемического контроля за 3–4 мес. до зачатия: Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 6,1 ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 7,8 ммоль/л HbA1c < 6,5% контроль АД (не более 130/80 мм рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности) Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (Т4) + антитела к тиреопероксидазе (ТПО) у пациенток с СД 1 типа (повышенный риск заболеваний щитовидной железы) Фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки Йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли Консультация офтальмолога — оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком) Оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости Отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности Отказ от курения Максимально точное подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), ранняя явка в женскую консультацию Ведение беременности Рациональное сбалансированное питание для адекватного обеспечения потребностей матери и плода: Питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза, исключение легко усваиваемых углеводов, дополнительный прием углеводов (≈12- 15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии Разрешено использование препаратов инсулина человека короткого и средней продолжительности действия, аналогов инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого и длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл) действия Ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч Самоконтроль кетонурии или кетонемии утром натощак 1 раз в 2 недели, а также при интеркуррентных заболеваниях; при явлениях раннего токсикоза; при гипергликемии >11,0 ммоль/л Цели гликемического контроля: Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,3 ммоль/л Глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,8 ммоль/л или через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л HbA1c < 6,0 % Стандартизованные показатели непрерывного мониторирования глюкозы и их целевые значения у беременных женщин с СД 1 типа Контроль HbA1c – 1 раз в 6-8 недель Продолжение приема фолиевой кислоты согласно акушерским показаниям Осмотр офтальмологом (глазное дно с расширением зрачка, препараты, используемые для мидриаза не противопоказаны при беременности) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или терапевта (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии), мультидисциплинарный подход к ведению беременности Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр При развитии и прогрессировании осложнений СД и присоединении сопутствующих заболеваний вопрос о частоте наблюдения и обследований решается индивидуально (не менее 1 раза в 2-3 недели), при необходимости госпитализация в стационар Антибиотикотерапия при выявлении инфекции мочевыводящих путей (пенициллины в I триместре, пенициллины или цефалоспорины – во II или III триместрах) Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога) Во время беременности ПРОТИВОПОКАЗАНЫ: Любые пероральные сахароснижающие препараты Ингибиторы АПФ и БРА Антибиотики (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и др.) Статины Ведение родов при СД 1 типа Плановая госпитализация для подготовки к родам не позднее 37 недели беременности (индивидуальное решение при отягощенном течении беременности) Срок и метод родоразрешения – определяются акушерскими показаниями Инсулинотерапия во время родов через естественные родовые пути Контроль гликемии в родах проводится каждые 1-2 часа с целю профилактики гипогликемических и гипергликемических эпизодов В родах через естественные родовые пути потребность в инсулине снижается, необходима своевременная коррекция инсулинотерапии. Целевые показатели глюкозы плазмы в родах 4,5 – 7,0 ммоль/л (профилактика неонатальной гипогликемии, гипоксии плода) При гипергликемии более 7,9 ммоль/л необходимо введение коррекционного болюса под контролем гликемии При уровне глюкозы плазмы 11,0 ммоль/л и признаках кетоацидоза начать в/в инфузию инсулина (инфузомат) из расчета 0,1-0,13 ЕД/кг/ч. Инсулинотерапия во время родов путем кесарева сечения При плановом оперативном родоразрешении и использовании режима многократных инъекций инсулина дозу инсулина продленного действия накануне операции уменьшить на 50%. При целевом уровне гликемии перед операцией инсулин не вводить После извлечения новорожденного начать в/в введение 5% раствора глюкозы в течение 6-12 часов для предотвращения развития метаболического ацидоза При использовании инсулинотерапии в режиме непрерывной подкожной инфузии накануне операции с 21.00 скорость введения инсулина уменьшить на 50%, за 1-2 часа перед операцией на 70% от ранее водимой базальной скорости (под контролем гликемии) Инсулинотерапия при экстренном родоразрешении При использовании режима многократных инъекций инсулина начать в/в введение 5-10% раствора глюкозы в течение 12-24 часов При использовании режима непрерывной подкожной инфузии инсулина снизить базальную скорость на 75% (установить один стандартный режим на 24 часа) Ведение послеродового периода Контроль гликемии каждые 2-4 часа Целевой уровень глюкозы плазмы в пределах 6,0 – 8,5 ммоль/л. Углеводный коэффициент на еду, как правило, не превышает 1 ЕД ИУКД (ИСБД, ИКД) на 10-12 г углеводов (1 ХЕ) У больных СД 2 типа инсулин отменить при достижении целевых значений гликемии на фоне диеты Грудное вскармливание СД не является противопоказанием для лактации. При грудном вскармливании доза болюсного инсулина уменьшается на 30 – 50% При необходимости проведения терапии ингибиторами АПФ или БРА II лактация противопоказана (для прерывания лактации каберголин 0,5 мг, 1 таб. в день, в течение 2 дней). Гестационный СД Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД Диагностика нарушения углеводного обмена во время беременности проводится в 2 этапа: При первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы (тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности) Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности Лечение Модификация образа жизни: Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров Рекомендованное количество углеводов — 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба Ежедневный самоконтроль гликемии При назначении инсулинотерапии – ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч . Цели гликемического контроля: Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л Глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л. Самоконтроль кетонурии 1 раз в 2 недели Показания к инсулинотерапии: Невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля Стартовые дозы инсулинов При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии ИУКД (ИСБД, ИКД) Стартовая доза ИУКД (ИСБД, ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом инсулинорезистентности во второй половине беременности возможно введение ИУКД (ИСБД) за 20-30 минут до еды, ИКД — за 40-60 минут до еды. При повышении гликемии натощак выше целевого уровня — инициация терапии инсулином длительного/средней продолжительности действия Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 — 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов). При выявлении манифестного СД – инициация базис-болюсной инсулинотерапии Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины. Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00 Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД, ИСБД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином При выявлении УЗ-признаков диабетической фетопатии рекомендуется Немедленная коррекция питания Дополнительный контроль гликемии через 2 часа от начала приема пищи (целевой уровень менее 6,7 ммоль/л) с целью выявления возможного смещения пиков гипергликемии при употреблении большого количества жира и белка и рассмотрение вопроса о назначении прандиального инсулина при выявлении гипергликемии Ведение родов при ГСД Плановая госпитализация в стационар Срок и метод родоразрешения – определяется акушерскими показаниям ГСД не является показанием для операции кесарева сечения Рекомендуется руководствоваться общепринятыми в акушерстве показаниями к абдоминальному родоразрешению Тактика после родов при ГСД После родов у всех пациенток с ГСД отменяются инсулинотерапия и диета В течение первых 2 суток после родов обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак с целью выявления возможного нарушения углеводного обмена Через 4–12 недель после родов всем женщинам с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (исследование глюкозы плазмы натощак и через 2 ч после нагрузки) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена Диета, направленная на снижение массы при ее избытке Расширение физической активности Планирование последующих беременностей Необходимо информирование педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка, мать которого перенесла ГСД Контрацепция при СД Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции (ВОЗ, Пятое издание, 2015 г.) Классификация категорий и использование шкал категорий на практике Допустимость применения методов контрацепции по категориям в зависимости от состояния пациентки Выбор метода контрацепции Больным СД не рекомендуются следующие методы контрацепции: Чистые прогестагены у больных СД 1 типа (кроме ЛНГ-ВМС «Мирена») Влагалищная диафрагма Ритмический метод контрацепции Негормональные методы контрацепции у больных СД Больные СД могут успешно и безопасно применять барьерные методы контрацепции Хирургическая стерилизация у больных СД представляет собой эффективный метод контрацепции Однако само оперативное вмешательство у больных СД даже в отсутствие сосудистых осложнений чревато более медленным заживлением операционной раны, а наличие таких осложнений повышает риск осложненного течения послеоперационного периода (в частности, инфекционных осложнений). В связи с этим, в случае решения использовать этот метод контрацепции рекомендуется назначение профилактических курсов антибиотиков. В период лактации рекомендуются следующие методы контрацепции: Прогестагены предпоследнего поколения (Дезогестрел – «Чарозетта») Механические (безусые Cu-ВМС – не ранее, чем через 6 недель после родов ЛНГ – ВМС «Мирена» – не ранее, чем через 6 недель после родов Химические (спринцевания, пасты) Сахарный диабет в пожилом возрасте Диагностика Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от таковых для всей популяции в целом У части пожилых больных показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний, влияющих на продолжительность жизни эритроцитов Особенности СД 2 типа у лиц пожилого возраста Клинические Часто бессимптомное течение (отсутствие специфических жалоб на полиурию, жажду, сухость во рту) Нередко наличие микро- и макроангиопатий уже на момент выявления СД Множественная коморбидная патология Лабораторные Отсутствие гипергликемии натощак у ряда больных Частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии Повышение почечного порога для глюкозы с возрастом Психосоциальные Часто социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность Нарушение когнитивных функций (снижение памяти, обучаемости и др.) У пожилых пациентов с СД 2 типа необходимо проводить регулярный скрининг когнитивных нарушений, депрессии и основных гериатрических синдромов. Цели лечения пожилых больных СД 2 типа зависят от: Ожидаемой продолжительности жизни больного Коморбидной патологии, прежде всего состояния сердечно-сосудистой системы Риска гипогликемических состояний Сохранности когнитивных функций (в том числе способности выполнять контрольные и лечебные мероприятия Категории функциональной активности Функциональные категории пожилых больных СД Категория пациентов: функционально независимые Пациенты, которые не нуждаются в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности Или нуждаются в ней в минимальном объеме (например, при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции) Категория пациентов: функционально зависимые Пожилые люди, регулярно нуждающиеся в посторонней помощи в ежедневной активности по причине ухудшения их функционального статуса Для них характерна более низкая ожидаемая продолжительность жизни и более высокий риск госпитализаций Также выделяют 2 подкатегории: Подкатегория А — старческая астения Подкатегория В — деменция Категория пациентов: завершающий этап жизни Ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес. Индивидуальные целевые показатели углеводного обмена при СД в пожилом возрасте Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии при СД в пожилом возрасте по HbA1c1 ²ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей (с симптоматикой). ³Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП С3-5, деменция. Примечание: Следует учесть, что даже в пожилом возрасте ожидаемая продолжительность жизни может быть достаточно высокой и в этих случаях не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. При хорошем общем состоянии здоровья у некоторых пожилых пациентов с СД 2 типа могут быть избраны более низкие индивидуальные целевые уровни HbA1c. Кроме того, необходимо учитывать, что в пожилом возрасте значимо чаще встречаются состояния, при которых уровень HbA1c может быть искажен (например, анемия и ХБП) Лечение Особенности питания Диетические ограничения, в том числе для снижения массы тела, следует использовать с осторожностью и лишь в том случае, если они приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, уровня АД или других важных показателей состояния здоровья. Следует помнить о потенциально неблагоприятном влиянии гипокалорийного питания на костную ткань, поступление витаминов, развитие саркопении Нет необходимости рекомендовать строго определенное количество углеводов пожилым больным с нормальной массой тела, не получающим инсулинотерапию. При использовании ИКД (ИУКД, ИСБД) возможна практически ориентированная оценка количества углеводов в пище Особенности физической активности Регулярный физические нагрузки очень желательны, но они должны быть строго индивидуализированы в соответствии с общим физическим состоянием больного, наличием и тяжестью осложнений и сопутствующих заболеваний Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день Медикаментозная терапия У лиц пожилого возраста предпочтение следует отдавать использованию сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий В целом, алгоритм сахароснижающей терапии такой же, как при СД 2 типа Требования к сахароснижающим препаратам у пожилых больных СД 2 типа: Минимальный риск гипогликемии Отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности Отсутствие взаимодействия с другими препаратами Удобство применения Препараты у пожилых Метформин не имеет ограничений по возрасту (при условии его применения с учетом противопоказаний) и рекомендуется в качестве стартового препарата. В случае неэффективности монотерапии следует рассмотреть присоединение к метформину других сахароснижающих препаратов Препараты из группы иДПП-4 характеризуются рядом преимуществ, важных для пожилых пациентов Обладают наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемии и возможностью применения при любой стадии ХБП; не увеличивают массу тела, не увеличивают риск сердечно-сосудистых событий. Предпочтительнее по сравнению с ПСМ для интенсификации терапии у пожилых в связи с низким риском гипогликемий ПСМ пожилым больным следует назначать с осторожностью из-за увеличивающегося риска гипогликемий по мере старения Прием ПСМ начинают с доз, вполовину меньших, чем в более молодом возрасте; У лиц с нерегулярным режимом питания прием ПСМ длительного действия нежелателен; в отдельных случаях более предпочтительны короткодействующие препараты. Глибенкламид не рекомендован лицам старше 60 лет (рекомендация ВОЗ, 2012) иНГЛТ-2 показали значимые преимущества у лиц с АССЗ, ХСН и ХБП, при этом пожилые пациенты получают преимущества, сопоставимые с лицами более молодого возраста арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид) показали значимые преимущества у пациентов c АССЗ, однако у некоторых пациентов снижение массы тела, характерное для этих препаратов, может быть нежелательно ТЗД не показаны. Могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение часто встречающейся у пожилых ХСН, а также увеличивать риск переломов Инсулинотерапия в целом не отличается от схем, предложенных для больных СД 2 типа Синдром гипогонадизма у мужчин с СД Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона крови Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД 2 типа ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л Распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, и при СД 2 типа может превышать 50% Рекомендуется в амбулаторной практике ежегодно определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа вне зависимости от наличия симптомов Лечение В случаях обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с недостижением целевых уровней гликемического контроля, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания При невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение препаратов тестостерона короткого действия В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия Периоперационное ведение больных СД СД определяет высокий хирургический и анестезиологический риск, НО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ОПЕРАЦИЯМ В периоперационном периоде повышен риск следующих осложнений: Обследование больного СД для снижения периоперационного риска: Гликемия, кетонурия, HbA1c перед плановыми операциями Степень гидратации (АД, диурез), КЩС (как минимум, рН и бикарбонат), К+ , Na+ Сердечно-сосудистая система (перед средними и большими операциями): ЭКГ, АД; перед плановыми операциями при высоком риске ИБС – обследование по стандартному алгоритму (см. раздел 10.1) Подробный анамнез и ортостатические пробы для диагностики диабетической кардиоваскулярной автономной нейропатии Почки и мочевыводящие пути: креатинин сыворотки, протеинурия, рСКФ, сбор анамнеза для диагностики автономной нейропатии мочевого пузыря Желудочно-кишечный тракт: сбор анамнеза для диагностики диабетической автономной нейропатии (гастропарез, энтеропатия) Офтальмоскопия с расширением зрачка Коагулограмма Выбор метода анестезии: при диабетической автономной нейропатии высокая эпидуральная и высокая спинальная анестезия противопоказана Целевые значения уровня глюкозы плазмы (ГП) в периоперационном периоде и отделении реанимации и интенсивной терапии У большинства пациентов как с СД, так и со стрессовой гипергликемией для улучшения клинических исходов следует поддерживать уровень ГП в диапазоне 7,8 – 10,0 ммоль/л У отдельных пациентов может быть выбран более низкий целевой диапазон уровня ГП (6.1 – 7.8 ммоль/л), если его удается достичь без увеличения частоты гипогликемий Поддержание ГП на уровне менее 6,1 ммоль/л не рекомендуется Гипогликемии и превышения уровня ГП 12 ммоль/л следует максимально избегать Управление гликемией в периоперационном периоде Экстренные операции При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля – максимально возможная предоперационная коррекция гликемии, степени гидратации, калия и рН Плановые операции Накануне операции при исходно целевых уровнях гликемического контроля: Малые оперативные вмешательства (местное обезболивание, амбулаторные): специальная подготовка не требуется Средние и большие оперативные вмешательства (в условиях стационара, требующие изменения питания, регионарной анестезии или наркоза) В день операции и в послеоперационном периоде, при исходно целевых уровнях гликемического контроля При исходно нецелевых уровнях гликемического контроля для периоперационного управления гликемией желательно применять НВИИ Алгоритм НВИИ (непрерывной внутривенной инфузии) НВИИ проводится через отдельный инфузомат с применением раствора ИКД (ИУКД, ИСБД) с концентрацией 1 ЕД/1 мл 0,9 % раствора NaCl. В отсутствие инфузомата ИКД (ИУКД, ИСБД) вводится в/в капельно Крайне важно определять уровень ГП 1 раз в час до ее стабилизации в выбранном целевом диапазоне минимум 4 часа; затем 1 раз в 2 часа в течение 4 часов; в дальнейшем – 1 раз в 4 часа. У пациентов в критическом состоянии – 1 раз в час даже при стабильно целевом уровне ГП Средняя начальная скорость НВИИ в периоперационном периоде (GPP): Более низкая начальная скорость ( 3 ЕД/ч у взрослых и > 1 ЕД/ч у детей и подростков) используется при очень высокой гипергликемии и инсулинорезистентности (ожирение, инфекции, хроническая терапия стероидами и др.) Одновременно с НВИИ – инфузия 5–10 % раствора глюкозы (около 5 г/ч), через разные инфузионные системы , так как требуется частая раздельная коррекция скорости инфузии двух растворов. При уровне ГП > 14 ммоль/л глюкозу не вводят Алгоритм коррекции скорости инфузии инсулина Алгоритм 1: начальный для большинства больных. Алгоритм 2: если на алгоритме 1 не достигнут контроль; начальный алгоритм при аортокоронарном шунтировании, трансплантациях, на фоне терапии глюкокортикоидами и у больных, ранее получавших более 80 ЕД инсулина в сутки. Алгоритм 3: если на алгоритме 2 не достигнут контроль. Алгоритм 4: если на алгоритме 3 не достигнут контроль. На более высокий алгоритм переходят, если уровень ГП не попадает в целевой диапазон или при исходной гипергликемии не снижается на 3,3 ммоль/л в час; на более низкий алгоритм переходят при уровне ГП < 3,9 ммоль/л два раза подряд При уровне ГП < 3,9 ммоль/л: остановить НВИИ, в/в ввести 30–60 мл 40 % раствора глюкозы, при необходимости повторять каждые 20 минут. После двукратного подтверждения уровня ГП ≥ 3,9 ммоль/л – возобновить НВИИ с меньшей скоростью В послеоперационном периоде НВИИ продолжают до начала самостоятельного приёма пищи и перевода на п/к инсулинотерапию. НВИИ прекращают утром, через 1–2 ч после первой п/к инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) или через 2-3 часа после первой инъекции инсулина продленного действия Принципы управления гликемией при лапароскопических и открытых операциях одинаковые Обязательно определение уровня К + до и после операции. При нормальной функции почек и нормальном уровне К + – по 18–20 мл 4 % раствора KCl на каждый литр 5 % раствора глюкозы (при гипокалиемии – больше) Полное парентеральное питание и энтеральное зондовое питание в периоперационном периоде при СД Полное парентеральное питание (ППП) или энтеральное зондовое питание больного СД принципиально не отличаются от питания больного без СД Средняя суточная потребность таких больных в углеводах составляет 200 – 300 г. Парентерально углеводы вводят в виде растворов глюкозы различной концентрации и легко компенсируют увеличением скорости НВИИ Применять только безуглеводные смеси для питания неправильно и может спровоцировать «голодный кетоз» и ухудшение состояния больного ППП у больных с гипергликемией сильнее повышает уровень ГП, чем энтеральное питание Потребность в инсулине при ППП может быть довольно высокой (в среднем 100 ЕД/сут). В связи с этим полное ППП проводят на фоне НВИИ по описанным выше правилам При энтеральном болюсном питании вводится 1 ЕД инсулина на каждые 10-15 г углеводов п/к в дополнение к НВИИ или проводится активная коррекция скорости НВИИ В послеоперационном периоде в хирургическом отделении: Регулярное питание, включая промежуточные приемы пищи Экспресс-анализ гликемии в отделении и быстрая коррекция дозы инсулина Больных СД 2 типа, ранее компенсированных на диете или ПССП, переводить с инсулина на ПССП/диету до выписки из стационара только при полной уверенности в отсутствии гнойно-воспалительных осложнений и хорошем заживлении раны (оптимально – не ранее снятия швов) Общие принципы периоперационного ведения больных СД, не относящиеся к управлению гликемией Плановые оперативные вмешательства у больных, получающих медикаментозную сахароснижающую терапию, проводятся утром (в первую очередь) С учетом высокого риска раневых и системных инфекций, интраоперационная антибиотикопрофилактика показана при любых операциях, в том числе «чистого» типа Особо тщательная профилактика тошноты, рвоты и атонии ЖКТ – при диабетической автономной нейропатии и при декомпенсации СД Контроль за регулярным опорожнением мочевого пузыря для профилактики восходящей инфекции при автономной нейропатии Обязательная немедикаментозная и медикаментозная профилактика венозных тромбозов/эмболий, особенно у декомпенсированных больных СД Хирургическое лечение СД Метаболическая (бариатрическая) хирургия Цель — не просто уменьшить массу тела пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализации гликемии, липидного обмена) Показания Метаболическая хирургия рекомендуется для лечения СД 2 типа у взрослых пациентов с ИМТ 35 кг/м2 ( 32,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения (изменения образа жизни и медикаментозной терапии) Метаболическая хирургия может рассматриваться у лиц с ИМТ 30 кг/м2 ( 27,5 кг/м2 для азиатской популяции), не достигших снижения массы тела и контроля гликемии на фоне нехирургического лечения Метаболическая хирургия не рекомендована Лицам с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Онкологическими заболеваниями, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет Психическими расстройствами: тяжелыми депрессиями, психозами (в том числе, хроническими), злоупотреблением психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторыми видами расстройств личности (психопатиями) З аболеваниями, угрожающими жизни в ближайшее время, тяжелыми необратимыми изменениями со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.) Беременным женщинам Хирургическое лечение СД 1 типа не рекомендовано За исключением пациентов с ИМТ 40 кг/м2 В раннем послеоперационном периоде рекомендуется частый мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки. При возникновении гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии рекомендуется постепенная отмена препаратов В послеоперационном периоде рекомендуется длительное, часто пожизненное наблюдение с определением статуса усвоения макро- и микронутриентов. При необходимости рекомендовано восполнение дефицита витаминов/нутриентов Определение ремиссии СД 2 типа: Частичная Поддержание уровня HbA1c<6,5% Поддержание уровня глюкозы плазмы натощак 6,1–6,9 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии Полная Поддержание уровня HbA1c<6,0% Поддержание уровня глюкозы плазмы натощак <6,1 ммоль/л на протяжении, по крайней мере, 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии Длительная Наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения Послеоперационное наблюдение Профилактика СД 2 типа Факторы риска развития СД 2 типа Возраст ≥ 45 лет Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2*) Семейный анамнез СД (родители или сибсы с СД 2 типа) Привычно низкая физическая активность Нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе Артериальная гипертензия (≥ 140/90 мм рт.ст. или медикаментозная антигипертензивная терапия) Уровень ХЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов ≥ 2,82 ммоль/л Синдром поликистозных яичников Наличие сердечно-сосудистых заболеваний Предиабет Любое из ранних нарушений углеводного обмена: Нарушенная гликемия натощак (НГН) Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) Скрининг Скрининговые тесты: Глюкоза плазмы натощак* или ПГТТ с 75 г глюкозы* или HbA1c 6,0-6,4%* (целесообразно с последующим выполнением ПГТТ либо определением глюкозы плазмы натощак) Принципы профилактики Активное выявление групп риска Активное изменение образа жизни Медикаментозная терапия Необходимо проводить оценку и коррекцию других сердечно-сосудистых ФР, особенно у лиц с предиабетом (!) Изменение образа жизни Снижение массы тела Умеренно гипокалорийное питание с преимущественным ограничением жиров и простых углеводов. Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано. У лиц с предиабетом целевым является снижение массы тела на 5–7 % от исходной Регулярная физическая активность умеренной интенсивности Быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы длительностью не менее 30 мин в большинство дней недели (не менее 150 мин в неделю). Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также переносимости Рекомендации по питанию В целом не отличаются от таковых при СД 2 типа Медикаментозная терапия Медикаментозная терапия возможна (при отсутствии противопоказаний), если мероприятия по изменению образа жизни не привели к нормализации показателей углеводного обмена или ранее эти попытки уже были неуспешны Применение метформина по 500–850 мг 2 раза в сутки или метформина с пролонгированным высвобождением 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в сутки (в зависимости от переносимости) Может быть рассмотрено у лиц с предиабетом – особенно у лиц моложе 60 лет, у лиц с ИМТ ≥35 кг/м2 и у женщин с ГСД в анамнезе При длительном приеме следует учитывать возможность развития дефицита витамина B12 Длительность проведения медикаментозной терапии определяется индивидуально Вакцинация Взрослым пациентам с СД следует делать прививки в соответствии с возрастными рекомендациями и эпидемическими показаниями Вакцинация против: Заболевания гриппом Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица, относящиеся к категории высокого риска заболевания гриппом и неблагоприятных осложнений при заболевании Пневмококковой инфекции Лица с СД имеют повышенный риск бактериальной формы пневмонии, преимущественно внутрибольничной, с высоким риском смертности (до 50%). Иммунизацию против пневмококковой инфекции можно проводить в течение всего года Гепатита В По сравнению с населением в целом, лица с СД чаще заболевают гепатитом B. Это может быть связано с контактом с инфицированной кровью или с неправильным использованием оборудования (устройств для измерения уровня глюкозы крови или инфицированных игл). Вакцинация против гепатита В в связи с более высокой вероятностью передачи рекомендуется взрослым с СД в возрасте до 60 лет. Взрослым в возрасте 60 лет и старше вакцина против гепатита В может вводиться по усмотрению лечащего врача, исходя из вероятности заражения пациента гепатитом В Новой коронавирусной инфекции Пациенты с СД имеют в 3-4 раза более высокие риски госпитализации, осложненного течения заболевания и неблагоприятных исходов.Наиболее существенными факторами риска более тяжелого течения заболевания и летальных исходов COVID-19 у больных СД являются недостижение целевых значений гликемического контроля (HbA1c>9%), возраст старше 65 лет, наличие ожирения, осложнений СД) Общие противопоказания к вакцинации: Гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины или вакцины, содержащей аналогичные компоненты Тяжелые аллергические реакции в анамнезе Тяжелые поствакцинальные осложнения (анафилактический шок, тяжелые генерализированные аллергические реакции, судорожный синдром, температура выше 40 °C и т.д.) на введение первого компонента вакцины являются противопоказанием для введения второго компонента вакцины Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний В этих случаях вакцинацию проводят через 2-4 недели после выздоровления или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых инфекционных заболеваниях ЖКТ вакцинацию проводят после нормализации температуры Дополнительные противопоказания к вакцинации пациентов с СД Острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние, лактатацидоз) Осторожность при проведении вакцинации: Требуется пациентам с выраженной декомпенсацией СД ДН и сроки нетрудоспособности Диспансерное наблюдение врачом участковым терапевтом Сроки временной нетрудоспособности Об источнике Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск (дополненный). – М.; 2021. doi: https://doi.org/10.14341/DM12802