Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический

Определение Сахарный диабет (СД) Группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов Диабетическая ретинопатия (ДР) Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии Специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение сахарного диабета, развивающееся последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов, до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани Диабетический макулярный отек (ДМО) Утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции Этиология и патогенез Диабетическая ретинопатия (ДР) Входит в группу ишемических ретинопатий, характеризующихся Значительным нарушением капиллярной перфузии Развитием внутриглазных новообразованных сосудов Ретинальным отеком Основные проявления диабетического поражения сетчатки Окклюзия Окклюзия сосудов — причина появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулируют выброс ангиогенных факторов и воспалительных цитокинов Поражает периферические отделы сетчатки Отек Преобладает в макулярной зоне В условиях гипергликемии возникает каскад патологических биохимических процессов В результате образуются конечные продукты гликирования и активные формы кислорода, вызывающие Повреждение сосудистой стенки Гибель эндотелиальных клеток Поражению эндотелия сосудов способствует также Резкое усиление ретинального кровотока в условиях гипергликемии Эндотелиальный стресс Воздействие свободных радикалов Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирования индуцируют экспрессию Воспалительных цитокинов Интерлейкин-6, интерлейкин-8, интерлейкин-1β и фактор некроза опухоли Хемокинов Молекул клеточной адгезии Приводят к миграции лейкоцитов и лейкостазу Повреждение эндотелия, усиление агрегации элементов крови, активация факторов коагуляции приводят к: Окклюзии капилляров Ретинальной ишемии Запускает повышенную экспрессию эндотелиального фактора роста сосудов Один из самых значимых звеньев в патогенезе диабетического макулярного отека (ДМО) и ДР Открытие шунтов – интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА) В ответ на значительное снижение кровоснабжения усугубляет ситуацию Т.к. перераспределяет кровоток в обход неперфузируемой сетчатки Ватообразные очаги: препролиферативная ретинопатия с наличием ИРМА (стрелка). Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход/Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Увеличение выработки VEGF выше критического уровня способствует Развитию макулярного отека и неоваскуляризации VEGF, воздействуя на эндотелиальные белки плотных межклеточных контактов Способствует повышению сосудистой проницаемости Усиливается экссудация и накопление экстрацеллюлярной жидкости и белков в ткани сетчатки При превышении потенциальных возможностей диффузии пигментного эпителия и капилляров к реабсорбции жидкости Жидкость, которая проходит через стенку капилляров, в норме должна реабсорбироваться пигментным эпителием (наружный гематоретинальный барьер) и соседними капиллярами сетчатки Возникают клинические признаки макулярного отека Значимое влияние на развитие ДМО оказывает Увеличение выработки провоспалительных цитокинов выше критического уровня Активация мюллеровских клеток Повышенная экспрессия VEGF инициирует процесс ангиогенеза — упорядоченную последовательность сложных процессов: Активация эндотелиальных клеток и изменение их формы Перицеллюлярная секреция протеаз и деградация внеклеточного матрикса Пролиферация и миграция эндотелиальных клеток, инвазия ими внеклеточного матрикса Дифференцировка тяжей мигрирующих эндотелиальных клеток в новообразованные сосуды, имеющие просвет, но лишенные базальной мембраны Новообразованные сосуды растут по задней поверхности стекловидного тела Стенка новообразованного сосуда неполноценна → выход за его пределы компонентов плазмы и цельной крови → разрастание соединительной ткани в зонах неоваскуляризации Развивается отслойка стекловидного тела Поскольку соединительная ткань всегда стремится к сокращению, а адгезия фиброваскулярного конгломерата к задней поверхности стекловидного тела очень плотная В этот момент происходит разрыв новообразованных сосудов с развитием кровоизлияний Преретинальных — перед поверхностью сетчатки Витреальных — в полость стекловидного тела Выраженное кровоизлияние в стекловидное тело. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.]; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 (Представлено К. Барри) При рецидивирующих кровоизлияниях, рубцевании задних отделов стекловидного тела Образуются патологические витреоретинальные сращения Могут вызвать тракционную отслойку сетчатки Тракционная отслойка сетчатки. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 В дальнейшем возможно разрастание новообразованных сосудов по радужной оболочке (рубеоз) и в углу передней камеры с: Развитием неоваскулярной глаукомы Некупируемым повышением внутриглазного давления (ВГД) Тракционная отслойка сетчатки. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 5 основных процессов в развитии ДР: Формирование микроаневризм Патологическая сосудистая проницаемость Сосудистая окклюзия Неоваскуляризация и фиброзная пролиферация Сокращение фиброваскулярной ткани и стекловидного тела Ранние изменения при ДР: микроаневризмы и кровоизлияния в виде точек и пятен в области заднего полюса. Источник — Клиническая офтальмология Кански. Систематизированный подход / Джон Ф. Салмон; [пер. с англ.] ; под ред. академика РАН В.В. Нероева. — 9-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2023 Эпидемиология Диабетическая ретинопатия (ДР) Основная причина слепоты у трудоспособного населения развитых стран Входит в число ведущих причин снижения зрения в возрастной группе > 65 лет Слепота у больных СД развивается в 25 раз чаще, чем в среднем в популяции За последние три десятилетия распространенность СД существенно возросла В странах с любым уровнем дохода Отражает рост числа людей с избыточным весом/ожирением во всем мире Глобальная распространенность диабета выросла с 4,7% в 1980 году до 8,5% в 2014 году Основные причины снижения зрения Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) Диабетический макулярный отек (ДМО) В Висконсинском эпидемиологическом исследовании была показана корреляция между ДР и типом, длительностью и тяжестью СД При СД 1 типа с длительностью заболевания > 20 лет ДР диагностируется более чем у 88% пациентов При СД 2 типа в группе пациентов с 15-20-летним стажем диабета Отмечается наибольшая распространенность — 65,2% При некомпенсированном СД симптомы ДР Встречаются практически в 2 раза чаще, чем при компенсированном СД Статистически достоверного различия частоты заболеваемости ДР между мужчинами и женщинами не выявлено Несколько большее абсолютное число женщин обусловлено их большей обращаемостью к врачам и заботой о собственном здоровье Результаты глобального метаанализа показали В США, Европе, Австралии и Азии У каждого третьего больного СД наблюдалась какая-либо ДР (34,6%) У каждого десятого была угрожающая потерей зрения форма — ПДР и/или ДМО (10,2%) В 2010 г. в мире насчитывалось более 92 млн взрослых, имеющих какую-либо ретинопатию 17 млн с ПДР 20 млн с ДМО 28 млн с угрожающей потерей зрения ДР В 2015 г. 145 млн человек имели ДР В т.ч. 45 млн человек – на стадии, угрожающей потерей зрения В РФ в 2016 г. распространенность ДР составила При СД 1 типа – 38,3% (3805,6 на 10 тыс. взрослых) При СД 2 типа – 15,0% (1497,0 на 10 тыс. взрослых) Структура новых случаев ДР: Непролиферативная стадия При СД 1 типа – 71,4% При СД 2 типа – 80,3% Препролиферативная ДР (ППДР) При СД 1 типа – 16,4% При СД 2 типа – 13,8% ПДР При СД 1 типа – 12,1% При СД 2 типа – 5,8% Терминальная При СД 1 типа – 0,2% При СД 2 типа – 0,1% Число пациентов с ДР в РФ на 31.12.2017 г. — превысило 580000 человек В большинстве регионов фактическая распространенность ДР превышает регистрируемую по обращаемости в несколько раз МКБ H36.0 — Диабетическая ретинопатия E10.3 — Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз E11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением глаз Е12.3 — Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания с поражением глаз E13.3 — Другие уточненные формы сахарного диабета с поражением глаз Е14.3 — Сахарный диабет неуточненный с поражением глаз Классификация Классификация ДР выделяет три основных стадии заболевания: Предложена Kohner E. и Porta M. (1991) Непролиферативная ДР Препролиферативная ДР Пролиферативная ДР Характеристика изменений на глазном дне при различных стадиях ДР Стадии ДР Характеристика изменений на глазном дне Непролиферативная Микроаневризмы, ретинальные кровоизлияния, «мягкие» («ватные») экссудаты Препролиферативная (тяжелая непролиферативная) Наличие хотя бы одного из 3 признаков: Умеренные ИРМА хотя бы в одном квадранте Венозные аномалии в 2-х и более квадрантах Множественные ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах глазного дна Пролиферативная Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или витреальные кровоизлияния, тракционная (или тракционно- регматогенная) отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома Классификация и клинические проявления ДР ETDRS (1991) Является самой полной классификацией на сегодняшний день, может быть использована в клинической практике Уровень по ETDRS Стадия ретинопатии Офтальмоскопическая картина Непролиферативная диабетическая ретинопатия 10 Нет ретинопатии Микроаневризмы и другие изменения отсутствуют. Может быть расширение венул сетчатки 14-35 Начальная Незначительное количество микроаневризм и микрогеморрагий. Могут выявляться “твердые” и “мягкие” экссудаты 43 Умеренная Один из признаков: Умеренное количество микроаневризм и геморрагий Умеренно выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии в одном квадранте 47 Выраженная Оба признака 43 уровня или один из признаков: Множественные микроаневризмы и микрогеморрагии в двух-трех квадрантах Умеренно-выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии в одном-трех квадрантах Четкообразность венул хотя бы в одном квадранте 53 Тяжелая Сочетание 2-3 признаков 47 уровня или один из признаков: Множественные микроаневризмы и микрогеморрагии во всех квадрантах Выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии хотя бы в одном квадранте Четкообразность венул в двух и более квадрантах Пролиферативная диабетическая ретинопатия 61 Начальная Один из признаков: Фиброз на диске зрительного нерва или сетчатке без неоваскуляризации Неоваскуляризация сетчатки меньше половины площади диска зрительного нерва 65 Выраженная Один из признаков: Неоваскуляризация сетчатки более половины площади диска зрительного нерва Неоваскуляризация диска зрительного нерва менее трети его площади Неоваскуляризация сетчатки менее половины площади диска зрительного нерва без неоваскуляризации диска зрительного нерва, но при наличии преретинальной или витреальной геморрагии площадью менее 1,5 диска зрительного нерва 71 Тяжелая (высокого риска 1) Один из признаков: Преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 диска зрительного нерва Преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с неоваскуляризацией сетчатки более половины площади диска зрительного нерва Преретинальная или витреальная геморрагия площадью менее 1,5 диска зрительного нерва в сочетании с неоваскуляризацией диска зрительного нерва менее трети его площади Неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его площади 75 Тяжелая (высокого риска 2) Неоваскуляризация диска зрительного нерва более трети его площади и преретинальная или витреальная геморрагия площадью более 1,5 диска зрительного нерва 81-85 Далеко зашедшая Один и более признаков: Невозможно оценить площадь неоваскуляризации Глазное дно офтальмоскопируется частично или не офтальмоскопируется в заднем полюсе Преретинальная или витреальная геморрагия в заднем полюсе площадью более 4 дисков зрительного нерва Ретиношизис в макулярной зоне 90 Градация невозможна Глазное дно не офтальмоскопируется даже фрагментарно Диабетическая макулопатия, в т.ч. ДМО, возможна на любой стадии ДР В настоящее время не существует общепризнанной классификации диабетической макулопатии и ДМО Основные клинические формы поражения: ДМО или отечная макулопатия Локальный изолированный прорыв внутреннего гематоретинального барьера (группа микроаневризм) с нарушением ауторегуляции (фокальный отек) Гиперпроницаемость капилляров в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (диффузный отек) Тракционная макулопатия Нарушение витреоретинальных взаимоотношений или плотности внутренней пограничной мембраны сетчатки (тракционный отек) Ишемическая макулопатия Окклюзия капилляров (ишемический отек) При значительных размерах интраретинальных полостей скопления жидкости отек называют кистовидным Критерии клинически значимого ДМО: Утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, захватывающие центр макулы Утолщение сетчатки и/или твердые экссудаты, расположенные ближе 500 мкм от центра макулы, но на него не распространяющиеся Утолщение сетчатки площадью 1 ДЗН или более, расположенное хотя бы частично, ближе 1 диаметра диска от центра макулы Принято выделять также ДМО с вовлечением или без вовлечения центра Макулярный отек с вовлечением центра определяется как утолщение сетчатки (ретинальный отек), затрагивающее центральную зону диаметром в 1000 мкм О рекомендации Оригинальная версия — Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический Кодирование по МКБ: H36.0, E10.3, E11.3, E12.3, E14.3, E13.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2023 Пересмотр не позднее: 2025 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Российская ассоциация эндокринологов Список сокращений АД — артериальное давление ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГКС — глюкокортикостероиды ДЗН — диск зрительного нерва ДМО — диабетический макулярный отек ДР — диабетическая ретинопатия ИРМА — интраретинальные микрососудистые аномалии ИФА — иммуноферментный анализ МКБ 10 — международная классификация 10-го пересмотра НПДР — непролиферативная диабетическая ретинопатия ОКТ — оптическая когерентная томография ОКТ-А — оптическая когерентная томография в режиме ангиографии ППДР — препролиферативная диабетическая ретинопатия ПДР — пролиферативная диабетическая ретинопатия ПЦР — полимеразная цепная реакция РНК — рибонуклеиновая кислота СД — сахарный диабет ФАГ — флюоресцентная ангиография ХБП — хроническая болезнь почек ETDRS — Еarly Тreatment Diabetic Retinopathy Study – Исследование [по изучению] раннего лечения ДР HbA1c — hemoglobin A1c, гликированный гемоглобин A1c ICAM-1 — intercellular adhesion molecule-1, молекула межклеточной адгезии 1-го типа PIGF — placental growth factor,плацентарный фактор роста VCAM-1 — vascular cell adhesion molecule-1, молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа VEGF — vascular endothelial growth factor, сосудистый эндотелиальный фактор роста