Сальмонеллез у взрослых

Определение Сальмонеллез – острое инфекционное зооантропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемое Salmonella spp., характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями от бессимптомного носительства до развития генерализованных форм В большинстве случаев протекает с преимущественным поражением органов пищеварительного тракта (гастроэнтериты, колиты) Тифоподобная Септицемическая Септикопиемическая Этиология и патогенез Возбудители Salmonella enterica Salmonella bongori Серотипы S. enteritidis (S. enterica), S. typhimurium, S. derby, S. newport, S. heidelberg, S. panama, S. london, S. infantis, S. anatum Клинические проявления, вызванные различными сероварами Существенно не отличаются друг от друга В настоящее время в диагнозе указывают лишь клиническую форму болезни и серовар Особенности возбудителя Грамотрицательные палочки Жгутики 8-20 Подвижны Спор не образуют Факультативные анаэробы Антигенная структура О-соматический (термостабильный) Н-жгутиковый (термолабильный) К-поверхностный (капсульный) Vi-антиген, или антиген «вирулентности» М-антиген (слизистый) Электронограмма сальмонеллы.Источник: В. Ф. Учайкин, Ф.С. Харламова, О.В. Шамшева, И.В. Полеско. Инфекционные болезни. Атлас. Руководство. 2010 год. 279 с. Продолжительность жизни Длительно в окружающей среде При низкой температуре несколько месяцев 60° С погибают через 20-30 минут, 100° С мгновенно В белье 14-80 дней В испражнениях до 30 дней В высушенных фекалиях до 4-х лет В проточной воде до 10 дней В водопроводной воде до 4-5 месяцев В пыли до 6 месяцев В пищевых продуктах Хорошо сохраняются и размножаются Замороженное мясо до 3-6 месяцев Замороженные тушки птиц до 1 года Колбасы, сосиски до 2-3 месяцев Сливочное масло, сыр, яичный порошок 9-12 месяцев Основное место развития патологического процесса ЖКТ Чаще тонкий кишечник, реже поражение толстого кишечника При генерализованной форме Поражение других органов и систем Печень Селезенка Легкие Лимфатические узлы Кости Хронические формы на фоне первичного иммунодефицита Гиперплазия лимфоидной ткани Очаговый склероз Признаки хронического воспаления Изменения слизистой ЖКТ Катаральные, эрозивные, язвенные, язвенно-некротические, гиперемия, отек, макрофагальная инфильтрация Генерализованные формы Дистрофические изменения Почки Надпочечники Миокард 5 основных островков патогенности SPI: SРI-1, SРI-2, SРI-3, SРI-4, SРI-5 Факторы патогенности Адгезия Инвазия Персистенция в цитоплазме клеток Бактериемия Токсинообразование За счет жгутиков преодолевают слой слизи Быстро прикрепляются к энтероцитам Быстрое преодоление слизистого барьера, устойчивость к бактерицидному действию катионных белков и колонизации слизистой Факторы инвазии SРI-1, SРI-2, SРI-4 Способность возбудителя к инвазии Проникают в СО кишечника через М-клетки слизистой В результате инвазии М-клетки погибают Бактерии инвазируются в собственную пластинку и лимфоидные образования кишечника Сальмонеллы проникают в брыжеечные лимфоузлы, грудной лимфатический проток и попадают кровоток Факторы патогенности SРI-2 и SРI-4 Проникновение, выживание в цитоплазме фагоцитов и способность инициировать их апоптоз Фагоцитоз приобретает незавершенный характер Фактор генерализации В большинстве случаев проникновение сальмонелл в кровоток не вызывает клинических проявлений бактериемии Быстро погибают Часть сальмонелл, избежавших гибели, фиксируется в макрофагально-гистиоцитарной системе При гибели сальмонелл высвобождается значительное количество эндотоксина Неспецифические реакции макроорганизма Лихорадка, рвота, боль в животе, неспецифическая активация клеток иммунной системы в виде синтеза ими широкого спектра цитокинов и внутрисосудистое свертывание крови Диарейный синдром Продукты генов пятого «острова патогенности» — SРI-5 Секретируются цитотоксины, ингибирующие секрецию ионов хлора Меньшее значение — способность к образованию термостабильного энтеротоксина Воспалительная реакция Липополисахарид, высвобождающийся после гибели бактерий Иммунитет Нестойкий (3-6 месяцев) Сероспецифический Эпидемиология Спорадический характер Вспышки Пищевые Водные Редко О чаги нозокомиальной инфекции Родильные дома, реанимационные отделения и для детей раннего возраста Закрытые учреждения Дома престарелых, психоневрологические интернаты Источник Животные Большая опасность животные-бактериовыделители Человек Больные Бактерионосители Пути передачи Пищевой Мясо кур, индеек, птиц, яйца, свинина, говядина Основной Водный Контактно-бытовой Руки персонала, инструменты, белье, игрушки, предметы ухода S. typhimurium Распространенность Развивающиеся и развитые страны Увеличилась в 6-10 раз Первое-второе место в структуре инвазивных диарей Сезонность В течение всего года Летне-осенний подъем Динамика заболеваемости Общая тенденция к снижению показателя Уровень заболеваемости В 2021 году — 13,61 на 100 тыс. населения В 2022 году — 17,1 на 100 тыс. населения В 2023 году стал выше — 21,45 на 100 тыс. населения Этиологическая структура Преобладают сальмонеллезы, вызванные сальмонеллами группы Д Третье место после ОКИ вирусной этиологии Восприимчивость Все возрастные группы Чаще Дети раннего возраста Дошкольный возраст МКБ A02 – Другие сальмонеллезные инфекции А02.0 – Сальмонеллезный энтерит A02.1 – Сальмонеллезная септицемия A02.2 – Локализованная сальмонеллезная инфекция A02.8 – Другая уточненная сальмонеллезная инфекция A02.9 – Сальмонеллезная инфекция неуточненная Классификация Клиническая классификация сальмонеллеза Гастроинтестинальная форма Гастритический вариант Гастроэнтеритический вариант Гастроэнтероколитический вариант Генерализованная форма Тифоподобный вариант Септикопиемический вариант Бактериовыделение Острое Хроническое Транзиторное Клиническая картина Инкубационный период От 6 ч до 3 суток Чаще 12-24 ч Гастритический вариант Острое начало Повторная рвота Боль в эпигастрии Синдром интоксикации выражен слабо Обычно заболевание продолжается 2-3 дня Гастроэнтеритический вариант Наиболее распространен Остро Симптомы интоксикации Повышение температуры до высоких цифр 38,5-39,5ºС Головная боль Озноб Схваткообразная боль в животе Тошнота, рвота, предшествующие диарее Испражнения Сперва каловый характер Затем обильные, водянистые, пенистые, зловонные Иногда с зеленоватым оттенком, имеющим вид «болотной тины» Иногда с примесью слизи Тенезмы и ложные позывы отсутствуют Бледность кожных покровов Язык сухой, обложен налетом Живот вздут При пальпации Болезнен во всех отделах Больше в эпигастрии и правой подвздошной области Урчит под рукой Тоны сердца приглушены, тахикардия, АД снижено Уменьшение выделения мочи Возможны судороги Гастроэнтероколитический вариант Клиническая картина та же Но на 2-3 день уменьшается объем испражнений Появляется примесь слизи, иногда и крови При пальпации Спазм и болезненность сигмовидной кишки Возможны тенезмы Тифоподобный вариант Температурная кривая Постоянный или волнообразный характер Выраженная головная боль, бессонница, головокружение Кожные покровы Бледные На 5-7 дней может появиться розеолезная сыпь Над легкими могут выслушиваться рассеянные сухие хрипы ССС Приглушенность сердечных тонов, тахикардия Редко брадикардия Живот вздут Гепатомегалия и спленомегалия К 5-7 дню Со стороны почек Олигурия Генерализованный септикопиемический вариант Начальные проявления схожи с тифоподобным В дальнейшем состояние ухудшается Колебания температуры Неправильные, большие Повторный озноб Обильное потоотделение Тахикардия, миалгия Формирование гнойных очагов в легких, сердце, почках, печени Болезнь длительно и может закончится летально После перенесенного сальмонеллеза часть больных Бактерионосители Острое бактериовыделение Заканчивается в течение 3 месяцев Хроническое бактериовыделение Продолжается более 3 месяцев Транзиторное бактериовыделение Однократный или двукратный высев сальмонелл из испражнений Без клиники и образования антител Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам Наличие и выраженность синдрома дегидратации Выраженность поражения ЖКТ Выраженность общеинфекционных симптомов Поражение внутренних органов с недостаточностью их функции Развитие септического процесса, инфекционно-токсического шока Критерии оценки степени тяжести по результатам клинико-лабораторной диагностики Специфические осложнения сальмонеллеза Токсико-инфекционный шок Дегидратационный шок Острая почечная недостаточность Неспецифические осложнения Нарушение кровообращения в сосудах Коронарный, мезентериальные, мозговые Абсцесс Инфекционный психоз Инфекционно-токсическая энцефалопатия Анемия Панкреатит Менингит Миокардит Пневмония Тромбофлебит Холецистит Остеомиелит Дифференциальная диагностика Гастроинтестинальные формы ОКИ, обусловленные другими возбудителями Кампилобактерии, шигеллы, патогенные эшерихии, ротавирусы, аденовирусы, калицивирусы Бактериальные пищевые отравления Стафилококковый токсин, токсин C. perfrigens, токсин B. cereus Генерализованные формы Сепсис различной этиологии Острый аппендицит Псевдотуберкулез и иерсиниоз Инвагинация кишечника Болезнь Крона, НЯК Дифференциальная диагностика сальмонеллеза с шигеллезом Диагностика Критерии установления диагноза Анамнестические данные Употребление инфицированных (или потенциально инфицированных) сальмонеллами за 8–72 ч Контакт с лицами, имеющими инфекционную диарею Жалобы и данные физикального обследования Острое начало, высокая лихорадка Выраженные симптомы интоксикации Боли в животе, чаще спастического характера Тошнота, многократная рвота, диарея Испражнения вначале носят каловый характер, затем становятся обильными, водянистыми, зловонными, с зеленоватым оттенком Дефекация, как правило, не сопровождается тенезмами Лабораторные исследования Выделение из клинического материала сальмонеллы Данные инструментального обследования Не используются для рутинной диагностики Лечение Комплексное и разнонаправленное лечение Охранительный режим Тщательный гигиенический уход за больными в тяжелом состоянии Лечебное питание Воздействие на возбудителя Дезинтоксикация и восстановление гомеостаза Ликвидация структурно-функциональных изменений ЖКТ При выраженных общих инфекционных и местных симптомах Учет водного баланса Объем жидкости с учетом регидратации пероральной и/или парентеральной, пищи, потерь с рвотой, диареей, мочеиспусканием Соблюдение щадящей диеты 2–4 дня Протертые вегетарианские или на нежирном мясном бульоне крупяные супы/первые блюда с мелконарезанными или протертыми овощами Различные мясные блюда из нежирных сортов мяса Отварные блюда из нежирной рыбы, сыр твердых сортов Подсушенный белый хлеб, сухари, сушки, несдобное печенье Яблоки печеные, в протертом виде Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Реабилитационные мероприятия в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции Комплексный характер восстановительных мероприятий Последовательность и преемственность проводимых мероприятий Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий Постепенность возрастания физических и умственных нагрузок Дифференцированное применение различных методов воздействия Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий Профилактика и ДН Профилактика Экстренное извещение Эпидемиологическое обследование эпидемического очага Установление границ очага Выявление источника возбудителя сальмонеллеза, контактных лиц Выявление лиц, подвергшихся риску заражения Определение путей и факторов передачи возбудителя Изоляция больных, подозрительных на сальмонеллез Госпитализация выявленных пациентов и с подозрением на сальмонеллез Обязательное лабораторное обследование на сальмонеллез Больные с симптомами Лица, общавшиеся с больными Работники отдельных профессий, связанных с производством, хранением, транспортировкой пищевой продукции и отдельных продуктов Лабораторное исследование остатков пищевого продукта или блюд, подозреваемых в качестве фактора передачи возбудителей инфекции, исследование пищевого сырья, смывов с яиц, оборудования, рук, инвентаря В эпидемическом очаге Наблюдение за лицами, подвергшимися риску заражения в эпидемических очагах, медицинскими работниками учреждений, где зарегистрирован очаг, или территориальных ЛПУ Длительность 7 дней Опрос, осмотр, наблюдение за характером стула, термометрия Дезинфекция в квартирном очаге Текущая дезинфекция осуществляется членами семьи Заключительная дезинфекция Специалисты организаций, имеющие право заниматься дезинфекционной деятельностью Экстренная профилактика иммунобиологическим препаратом Бактериофаг сальмонеллезный Лицам, подвергшимся риску заражения Соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, противоэпидемического режима в ЛПО Контроль и оценка соблюдения Проводится органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор Врач-эпидемиолог ЛПО Противоэпидемические мероприятия Предотвращение внутрибольничного инфицирования сальмонеллами пациентов и персонала в ЛПО Выделение в отделениях неинфекционного профиля Диагностические палаты (боксы) Госпитализация пациентов с неустойчивым стулом Обследование пациентов при поступлении в стационар Дети до 2-х лет, матери и другие лица, госпитализированные по уходу за пациентами Лица, поступающие в стационары психоневрологического профиля Обследование лиц при поступлении в специализированные учреждения социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов и детей до 2-х лет при поступлении в дома ребенка Отстранение от работы персонала с выявленным носительством сальмонелл, лечение и диспансерное наблюдение Перевод на работу, не связанную с питанием, а также обслуживанием детей и пациентов, требующих непрерывного ухода, персонала ЛПО с хроническим носительством сальмонелл Соблюдение установленных требований по проведению профилактической дезинфекции, гигиенической обработки кожи рук и тела пациентов, гигиенической и антисептической обработки кожи рук персонала, дезинсекции и дератизации Контроль За полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез За организацией питания и качества пищи в соответствии с нормативно-методическими документами, в том числе энтерального питания, питания новорожденных и детей раннего возраста За работой приточно-вытяжной вентиляции, состоянием подвалов и чердаков За соблюдением ассортимента, правил хранения и сроков реализации продуктов, разрешенных к передаче больным посетителями Диспансерное наблюдение Диспансерное наблюдение с временным переводом на другую работу При положительных результатах контрольного лабораторного обследования работников отдельных профессий На 15 дней Не связанную с производством, приготовлением, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания С работой на водопроводных сооружениях, непосредственным обслуживанием детей, пожилых лиц и инвалидов в стационарах и учреждениях круглосуточного пребывания Однократное микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла В течение этих 15-ти дней При отрицательном результате Лица допускаются к основной работе При положительном Исследования продолжаются с интервалом каждые 15 дней При выделении сальмонелл в течение 3-х месяцев Отстраняются от основной работы на срок не менее 1 года По истечении этого срока 3-кратное микробиологическое исследование фекалий/ректального мазка и однократное желчи на микроорганизмы рода сальмонелла с интервалом 1-2 дня При получении хотя бы одного положительного результата Хронические бактерионосители Отстраняются от работы, где могут представлять эпидемическую опасность Работников отдельных профессий, производств и организаций, взрослых и детей, пребывающих в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, переболевших острыми формами сальмонеллезов Допускать на работу и к посещению этих учреждений после выписки из стационара или лечения на дому Справка врача о выздоровлении Наличие отрицательного результата лабораторного обследования Организация медицинской помощи Госпитализация пациентов Амбулаторное лечение с легкой формой заболевания при отсутствии эпидемиологических, социальных показаний Со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами заболевания Обезвоживание III-IV степени Генерализация осложнений По эпидемиологическим показаниям Осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления Выписка из инфекционного отделения По клиническим и лабораторным показаниям Положительная динамика Отсутствие жалоб, клинических симптомов Нормализация характера стула Отрицательные бактериологические анализы кала Медицинская помощь оказывается в виде ПМСП Скорая, в том числе скорая специализированная МП Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП Медицинская помощь оказывается Амбулаторно Стационарно ПМСП Первичная доврачебная МСП Первичная врачебная МСП Первичная специализированная МСП ПМСП В амбулаторных условиях Первичная доврачебная СМП В амбулаторных условиях ФАП Родильные дома Учреждения начального и СПО Первичная врачебная МСП в амбулаторных условиях Врач-терапевт участковый Врач общей практики Первичная специализированная ПСМ осуществляется Врач-инфекционист Специализированная, в том числе высокотехнологичная МП Врач-инфекционист Профилактика, диагностика, лечение Лечение осуществляется Стационар (по направлению) Врач-терапевт участковый Врач-инфекционист Врач общей практики (семейный врач) Дополнительная информация Отрицательно влияют на исход заболевания Позднее обращение и позднее поступление в стационар Наличие специфических осложнений ТИШ ДВС-синдром Дегидратационный шок Наличие сопутствующих заболеваний, отягощающих течение сальмонеллеза ВИЧ-инфекция Онкопатология Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1. Этап постановки диагноза 1 Выполнен осмотр врачом-инфекционистом не позднее 20 мин от момента поступления в стационар Да/Нет 2 Выполнен осмотр врачом-реаниматологом до 30 минут от момента поступления в стационар пациентам с наличием неотложных состояний для определений показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Да/Нет 3 Выполнен осмотр врачом-хирургом пациентам с наличием интенсивных болей в животе, гипотонии до 30 минут от момента поступления в стационар для исключения острой хирургической патологии и определений к переводу в хирургическое отделение Да/Нет 4 Выполнен общий (клинический) анализ крови с дифференцированным подсчетом лейкоцитов Да/Нет 5 Выполнен общий (клинический) анализ мочи Да/Нет 6 Выполнен пациентам в средне-тяжелой и тяжелой форме анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы (АЛАТ) аспартатаминотрансферазы (АСАТ) в крови, исследование электролитов крови (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови) Да/Нет 7 Выполнено пациентам в средне-тяжелой и тяжелой форме исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН крови, рСО2, стандартный бикарбонат плазмы крови, буферные основания капиллярной крови) Да/Нет 8 Выполнена коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) при тяжелых и осложненных формах заболевания Да/Нет 9 Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка и при наличии рвоты — рвотных масс и промывных вод желудка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий на возбудители брюшного тифа и паратифов (Salmonella typhi), паратифа A (Salmonella Paratyphi 5 С 34 A), паратифа B (Salmonella Paratyphi B), иммунохроматографическое экспрессисследование кала на сальмонеллу (Salmonella spp.) Да/Нет 10 Выполнено пациентам с тяжелым течением и подозрением на генерализацию инфекции микробиологическое (культуральное) исследование крови на тифо-паратифозную группу микроорганизмов и микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева Да/Нет 11 Выполнено при возможности лаборатории молекулярно-биологическое исследование фекалий на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), определение ДНК микроорганизмов рода сальмонелла (Salmonella spp.) в образцах фекалий методом ПЦР Да/Нет 12 Выполнена ректороманоскопия и/или колоноскопия у пациентов с клиническими симптомами сальмонеллеза и наличии длительной диареи инвазивного типа Да/Нет 2. Этап лечения 13 Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (производные нитрофурана, фторхинолоны, цефалоспорины третьего поколения) Да/Нет 14 Проведена регидратационная терапия пациентам с признаками дегидратации Да/Нет 15 Своевременно диагностированы (в течение 10 мин) и достигнута стабилизация состояния (6-8 часов) при ТИШ, дегидратационном шоке Да/Нет 16 Достигнута к моменту выписки из стационара положительная динамика – отсутствие жалоб, клинических симптомов, нормализация характера стула, отрицательные бактериологические анализы кала Да/Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ) Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026