Серповидно-клеточные нарушения

Определение Серповидно-клеточная болезнь (СКБ) Группа состояний, обусловленных наличием специфических мутаций в гене, приводящих к изменению физико-химических свойств гемоглобина Этиология и патогенез Мутации приводят к изменению физико-химических свойств гемоглобина, за счет этого эритроциты меняют свою форму на серповидную Источник — https://habr.com/ru/articles/181850/?mobile=no Серповидные эритроциты окклюзируют микроциркуляторное русло, это повреждает сосуды и приводит к инфарктам органов, болевым кризам Источник — https://unclinic.ru/gemoglobinopatija-anomalnye-varianty-gemoglobina/ При СКБ одновременно протекает два патологических процесса Гемолиз приводит к анемии и функциональному дефициту оксида азота, что приводит к повреждению эндотелия сосудов, развитию пролиферативной эндотелиопатии и таких осложнений как легочная гипертензия, приапизм и инсульт Приапизм — болезненная эрекция полового члена Вазо-окклюзия вызывает острую и хроническую ишемию тканей, что проявляется острой болью (болевой криз) и вызывает повреждение органов Эпидемиология По данным ВОЗ в мире болеют СКБ >4 миллионов человек Около 80% пациентов СКБ – африканцы Для Российской Федерации СКБ – редкое заболевание, немногочисленные случаи встречаются в пограничных с республикой Азербайджан областях В среднем пациенты доживают до 30-40 лет МКБ D57 – Серповидно-клеточные нарушения D57.0 – Серповидно-клеточная анемия с кризом (HbSS болезнь с кризом) D57.1 – Серповидно-клеточная анемия без криза D57.2 – Двойные гетерозиготные серповидно-клеточные нарушения (болезнь HbSC, HbSD, HbSE, серповидно-клеточная бета-талассемия и др.) D57.3 – Носительство признака серповидно-клеточности D57.8 – Другие серповидно-клеточные нарушения Классификация СКБ подразделяется Серповидно-клеточная анемия с кризом Серповидно-клеточная анемия без криза Серповидно-клеточные нарушения с кризом Серповидно-клеточные нарушения без криза Серповидно-клеточная бета-талассемия с кризом Серповидно-клеточная бета-талассемия без криза Клиническая картина Бледность кожи и слизистых оболочек, легкая иктеричность, появляются в возрасте 3-6 мес. и со временем усиливаются Спленомегалия Спленомегалия — увеличение размеров селезенки Гепатомегалия Гепатомегалия — увеличение размеров печени Болевой синдром (Болевые кризы) любой локализации и интенсивности из-за вазо-окклюзии Субфебрилитет/фебрильная лихорадка у пациентов старше 1 года Отставание в развитии Основные причины смертности и инвалидизации Инсульты (ишемический/геморрагический) Острый грудной синдром (ОГС) вследствие инфекции, инфаркта легкого или их комбинации ОГС – остро возникшее заболевание, характеризующееся лихорадкой (выше 38,5 С) и респираторными симптомами (укорочение дыхания, тахипноэ, шумное дыхание, хрипы, ослабление дыхания) + на КТ ОГК свежие инфильтративные изменения в легких Фульминантный сепсис (молниеносный, быстро развивающийся) Секвестрация в селезенке (развивается в результате задержки эритроцитов в селезенке с последующим стремительным снижения гемоглобина Hb на 20 г/л относительно исходного уровня) Может возникнуть в любом возрасте, наиболее часто с 3 мес. до 5 лет Провоцируется вирусной или бактериальной инфекцией Обычные клинические проявления – внезапная слабость, бледность, тахикардия, тахипноэ и увеличение живота Другие причины инвалидизации Поражение селезенки и печени за счет секвестрации Поражение почек Поражение глаз на фоне вазо-окклюзии сосудов сетчатки Приапизм (стойкая самопроизвольная болезненная эрекция) Аваскулярный некроз Аваскулярный некроз – ишемический некроз фрагмента кости, т.е. некроз из-за недостаточности кровоснабжения Остеомиелит (особенно крупных суставов) Трофические язвы нижних конечностей (как правило двусторонние, локализованы в области лодыжек) Патологии сердечно-сосудистой системы (чаще всего кардиомегалия и артериальная гипертензия) Причины боли в животе (правый верхний квадрант) и изменения печеночных показателей в биохимическом анализе крови Билома Фокальная нодулярная гиперплазия печени у детей Грибковое поражение печени Стеноз печеночной артерии Инфаркт/абсцесс печени Тромбоз печеночной вены Ишемия мезентерик/толстокишечная Панкреатит Периаппендикулярный абсцесс Около толстокишечный абцесс Инфаркт/абсцесс легкого Тромбоз почечной вены Осложнения беременности у женщин, пациентов СКБ Со стороны матери Встречаемость Со стороны плода Встречаемость Преэклампсия 14 Выкидыш 6 Эклампсия 1 Мертворожденные 1 Пиелонефрит < 1 Задержка внутриутробного развития (< 10 персентиля) 21 Предлежание плаценты 1 Недоношенность (< 37 недель) 27 Разрыв мембраны 6 Преждевременные роды 9 Острая анемия (снижение Hb на 30% ниже исходного) 3 Материнская смертность 0,45 Диагностика Критерии диагностики Клиника + данные лабораторных исследований, позволяющих выявить аномальный гемоглобин и/или поломки глобиновых генов Лечение Цель Обеспечить нормальный рост и развитие ребенка Сохранить трудоспособность в подростковом и взрослом возрасте Обеспечить хорошее качество жизни пациента Алгоритмы действий врача Алгоритм диагностики и лечения СКБ Алгоритм оценки интенсивности и характера боли у пациентов с СКБ Медицинская реабилитация Специфических реабилитационных мероприятий в отношении пациентов с СКБ не разработано Пациенты вне зависимости от возраста и терапии могут посещать детские дошкольные, школьные учреждения, пребывать в оздоровительных лагерях, заниматься физической культурой и спортом Пациенты, перенесшие инсульт, особенно повторный, будут нуждаться в социальной реабилитации Пациентам с СКБ полезно заниматься физкультурой и спортом, НО необходимо помнить о сохранения тепла после интенсивных физических занятий ребенка Укрыть/одеть в теплое для предотвращения переохлаждения Не стоит плавать в прохладной/холодной воде Контролировать прием ребенком достаточного количества жидкости для предотвращения дегидратации и развития криза Профилактика и ДН Всем пациентам с СКБ пожизненное наблюдение врача-гематолога и врача-педиатра/врача-терапевта с привлечением при необходимости других специалистов Необходимые мероприятия при диспансерном наблюдении представлены в таблице Исследования Проводимая терапия Гидроксикарбамид Заместительная терапия эритроцитной взвесью без/с хелаторной терапией Осмотр специалистами Врач-гематолог Начало терапии – 1 раз в месяц для оценки эффективности и безопасности лечения Последующее наблюдение – 1 раз в 3 месяца 1 раз в месяц Врач-офтальмолог Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога и исследование сред глаза в проходящем свете, офтальмоскопия – 1 раз в 12 мес. Врач-кардиолог, врач-детский кардиолог Диспансерный прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога, врача-детского кардиолога 1 раз в 12 мес. Врач-эндокринолог, врач детский-эндокринолог Врач-невролог Инструментальные исследования Дуплексное сканирование интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий 1 раз в 12 мес. если выявлено минимальное изменение, то каждые 4 мес. если выявлено ускорение кровотока по средней мозговой артерии, то повторить через 2-4 недели МРТ головного мозга с контрастированием или МР-ангиография интракраниальных сосудов 1 раз в год при невозможности проведения дуплексного исследования кровотока по интракраниальным артериям и при выявлении повышения скорости кровотока по средней мозговой артерии >200 см/сек Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) 1 раз в год, при выявлении патологии чаще ЭХО-КГ Холтеровское мониторирование сердечного ритма Не требуется Для пациентов старше 2 лет в случае сохранения концентрации ферритина сыворотки более 1000 мкг/л в двух последовательных анализах – 1 раз в год Мониторирование суточного артериального давления 1 раз в год Для пациентов в случае сохранения концентрации ферритина сыворотки более 1000 мкг/л в двух последовательных анализах – 1 раз в год МРТ в режиме Т2 печени, миокарда, поджелудочной железы и гипофиза для оценки накопления железа в них Не требуется Для пациентов 5-ти лет и старше 1 раз в год УЗИ органов брюшной полости (комплексное) и почек 1 раз в год 1 раз в 6 мес. ARFI- Эластометрия печени, Эластография поджелудочной железы Не требуется Для пациентов старше 2 лет – 1 раз в год Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков 1 раз в год Не требуется Лабораторные исследования Общий (клинический) анализ крови с подсчетом числа ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы каждые 4 недели до завершения подбора дозы, далее 1 раз в 3 месяца 1 раз в месяц Исследование уровня фетального гемоглобина в крови Каждые 6 мес. в возрасте 6-24 мес.; 1 раз в год в возрасте >24 мес. Только перед оперативным вмешательством, для контроля заменного (обменного) переливания эритроцитной взвеси Общий (клинический) анализ мочи 1 раз в месяц анализ крови биохимический общетерапевтический (Исследование уровня мочевины, креатинина, общего билирубина, свободного и связанного билирубина, глюкозы, калия, натрия, мочевой кислоты в крови, Определение активности аланинаминотрансферазы в крови, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы) 1 раз в 12 мес. 1 раз в 1 месяц при подборе дозы хелатора, далее 1 раз в 3 месяца Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга) 1 раз в 12 мес. Каждые 6-12 месяцев при проведении хелаторной терапии Исследование уровня железа сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование уровня ферритина в крови 1 раз в 6-12 месяцев До начала хелаторной терапии 1 раз в 6-12 месяцев; при подборе дозы хелатора каждые 3 месяца, далее каждые 6 месяцев Пульсоксиметрия 1 раз в 6 мес. для пациентов старше 1 года Антиэритроцитарные антитела (непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса) и прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)) Не требуется Перед каждой трансфузией эритроцитной взвеси Определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител Не требуется 1 раз в год Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Для пациентов старше 2 лет – 1 раз в год Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови Исследование уровня паратиреоидного гормона в крови Исследование уровня пролактина в крови Исследование уровня общего кортизола в крови Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови Для пациентов старше 7 лет – 1 раз в год Исследование уровня остеокальцина в крови Для пациентов старше 2 лет – 1 раз в год Исследования уровня бета-изомеризированного С-концевого телопептида коллагена 1 типа (ß-сross laps) в крови Исследование уровня общего кальция в крови Исследование уровня ионизированного кальция в крови Исследование уровня неорганического фосфора в крови Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови Не требуется Для пациентов старше 7 лет – 1 раз в год Всем пациентам с СКБ вакцинация против пневмококковой инфекции на первом году жизни Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная, начиная с 2 лет (24-27 мес.) и далее каждые 5 лет Всем пациентам с СКБ вакцинация против гепатита В в соответствии с национальным календарем прививок Всем пациентам с СКБ ежегодная вакцинация против гриппа Всем пациентам с СКБ вакцинация против COVID-19 (безопасна и эффективна, как и у здоровых) Рекомендуемый график вакцинопрофилактики пациентов с СКБ Вакцина Возраст введения Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная + Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная 3 мес. Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная + Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная 4 мес. Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная + Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная + Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная 5 мес. Вакцина для профилактики вирусного гепатита B + Вакцина для профилактики инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b конъюгированная + Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная 12 мес. Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита + Вакцина для профилактики вирусного гепатита B + Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридная, конъюгированная, адсорбированная 13 мес. Вакцина для профилактики дифтерии и столбняка адсорбированная, коклюша ацеллюлярная, полиомиелита инактивированная и инфекции, вызываемой Haemophilus influenzae тип b, конъюгированная+ Вакцина для профилактики вирусного гепатита B 18 мес. Вакцина для профилактики полиомиелита + Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 2 года Вакцина для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша 6 лет Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 7 лет Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка 11 лет Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 12 лет Вакцина против дифтерии, столбняка + Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 17 лет Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная] Ежегодно, начиная с 6 мес. Вакцинация против COVID-19 По эпидемиологическим показаниям, начиная с 5 лет Всем детям раннего возраста с СКБ, начиная с 2 мес., прием пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (Бензатин бензилпенициллин+Бензилпенициллин прокаин) 1,2 млн. МЕ внутримышечно каждые 3 недели или эритромицин 20 мг/кг/сут в два приема Пациенты СКБ вне зависимости от возраста нуждаются в гиперкалорийной диете (потому что у данных пациентов отмечается низкий нутритивный статус) Всем пациентам с СКБ старше 4 лет и до 18 добавлять в рацион питания цинка сульфат (повышает темпы физического развития и снижает инфекционные эпизоды) Организация медицинской помощи Показания для госпитализации в медицинскую организацию Плановая госпитализация в дневной стационар (стационар кратковременного лечения) Проведение трансфузий эритроцитной взвеси Плановая госпитализация в стационар Предоперационная подготовка 3-й триместр беременности Экстренная госпитализация в дневной стационар Болевой синдром средней и тяжелой степени (рефрактерный болевой вазо-окклюзивный криз) Экстренная госпитализация в стационар Острый грудной синдром Секвестрация в селезенке или печени Сепсис или малярия Острая анемия с клиническими проявлениями анемического синдрома Инсульт Острый рефрактерный приапизм Показания к выписке пациента из медицинской организации Достижение целевого гемоглобина Купирование болевого синдрома и разрешение осложнения или сопутствующего заболевания Критерии оценки качества № Критерии качества 1 Выполнены общий (клинический) анализ крови развернутый, дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула), исследование уровня ретикулоцитов в крови, просмотр мазка крови пациенту с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ 2 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование общего белка в крови, определение соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови) пациенту с подозрением на СКБ или с верифицированной СКБ каждые 3-6 месяцев 3 Выполнены исследования для выявления аномального гемоглобина пациенту с подозрением на СКБ: a. гипоксическая проба на обнаружение серповидно-клеточных эритроцитов (только у детей старше 2 лет) b. выявление типов гемоглобина c. количественная оценка соотношения типов гемоглобина 4 Выполнено дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием или магнитно-резонансная ангиография интракраниальных сосудов пациенту с СКБ 5 Выполнено МРТ костной ткани или (при невозможности проведения МРТ) ультразвуковое исследование костей для выявления остеонекроза и аномалий костей и суставов пациентам с подозрением на СКБ 6 Проведен прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный с расширенным зрачком с использованием широко-полосного непрямого офтальмоскопа (щелевая лампа) (Офтальмоскопия), оценка кровотока в сетчатке методом флюоресцентной ангиографии пациенту с СКБ О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Национальное гематологическое общество Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины» Российское общество детских онкологов и гематологов Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026