Синдром гиперстимуляции яичников

Определение Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) Чрезмерный системный ответ на стимуляцию яичников Характеризуется широким спектром клинических и лабораторных проявлений В зависимости от степени напряженности асцита, размеров яичников, дыхательных, гемодинамических и метаболических осложнений Легкий Умеренный Тяжелый Известны случаи развития синдрома при спонтанно наступившей беременности Этиология и патогенез Пусковой фактор Овуляторная доза гонадотропина хорионического (ГХ) Патофизиологический каскад запускается Через сосудисто-эндотелиальный фактор роста На фоне дисбаланса его рецепторов первого и второго типов, а также активации ренин-ангиотензиновой системы Семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с овариальной стимуляцией, обусловлены полиморфизмом генов, кодирующих рецепторы фолликулостимулирующего гормона и тиреотропного гормонов Может развиться сразу после трансвагинальной пункции яичников (ТВП), или в течение последующих 10 дней на фоне наступившей беременности В некоторых случаях — после овариальной стимуляции кломифеном Характерен гипердинамический тип гемодинамики Артериальная гипотензия Увеличение сердечного выброса Снижение периферического сосудистого сопротивления Повышение активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон и симпатической нервной системы Патогенез Высокая концентрация половых стероидных гормонов в плазме крови ↓ Генерализованное повреждение эндотелия и выраженная сосудистая проницаемость (системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов) ↓ Массивный выход жидкости, богатой протеинами, в интерстиций ↓ Формирование асцита, гидроторакса и анасарки ↓ Асцит прогрессирует ↓ Рост внутрибрюшного давления (ВБД) ↓ Смещение диафрагмы ↓ Кардиальная компрессия, рост плеврального и внутригрудного давления ↓ Снижение кровотока в нижней полой вене и венозного возврата Нарушения со стороны мочевыделительной системы Снижение объема циркулирующей крови ↓ Повышение ВБД ↓ Компрессия паренхимы почек ↓ Снижение ренального кровотока ↓ Возрастанием преренальной азотемии ↓ Уменьшение мочеотделения вплоть до олиго-анурии ↓ Развитие острой почечной недостаточности Респираторные нарушения Асцитическая жидкость проникает в правую плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока ↓ В средостение через аортальную щель диафрагмы При тяжелом СГЯ Плевральный выпот Ограничение подвижности диафрагмы из-за повышения ВБД Выпот может быть двухсторонним или односторонним (чаще справа) и возникает на фоне асцита У пациенток с СГЯ высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) В сыворотке крови, фолликулярной жидкости и перитонеальном транссудате высокие концентрации провоспалительных цитокинов Происходит системная активация процессов коагуляции Методика ТВП В условиях специализированных стационаров клиник ВРТ под контролем УЗИ врачом-специалистом Высок риск ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения Прокол стенки влагалища через боковой свод специальной иглой для пункций, прикрепленной с помощью адаптера к влагалищному датчику ультразвукового аппарата Возможные осложнения Ранение тазовых органов Внутрибрюшное кровотечение Апоплексия, перекрут яичников Изменение гемодинамики Гнойно-воспалительные осложнения Меры профилактики осложнений Введение троакара в брюшную полость под УЗИ контролем Удаление не более 3000 мл жидкости одномоментно Тщательный уход за дренажным катетером (ежедневная смена наклейки и салфетки марлевой медицинской стерильной, обработка области выведения катетера антисептиками и дезинфицирующими средствами) Схема проведения ТВП Эпидемиология Эпидемиологическая оценка затруднена — отсутствует единая классификация синдрома Частота низкая Связано с правильной оценкой факторов риска и выбором триггера финального созревания ооцитов Заболеваемость тяжелой формой от 2% до 9% Тяжелая форма с госпитализацией в стационар — 1% случаев По данным Регистра РАРЧ в РФ за 2021 год 88 954 циклов ВРТ с собственными ооцитами 429 случаев СГЯ, потребовавших госпитализации (2020 г. — 462 случая), что в расчете на число начатых циклов составило 0,3% (в 2020 и 2021 гг.) МКБ N98.1 Гиперстимуляция яичников Классификация I. По степени тяжести Тяжесть Симптомы СГЯ легкой степени Абдоминальный дискомфорт Боли в животе Вздутие живота Диарея Максимальный диаметр яичников <8 см Нет значимых лабораторных проявлений СГЯ средней степени Клинические проявления как при легкой степени Дополнительно: Асцит по данным ультразвукового исследования (УЗИ) Максимальный диаметр яичников 8-12 см СГЯ тяжелой степени Клинические проявления как при легкой и средней степени Дополнительно: Клинические проявления асцита (гидроторакса) Абдоминальный компартмент синдром Тошнота, рвота Одышка Олигурия ( 12 см Гематокрит >45% Лейкоцитоз > 25 *10⁹/л Альбумин 1,6 мг/дл Клиренс креатинина 50 мл/мин Повышение АЛТ, АСТ Na 5 ммоль/л Осмолярность < 282 мОсм/кг СГЯ критической степени Сильная боль в животе Низкое артериальное давление/центральное венозное давление Напряженный асцит или массивный гидроторакс Быстрое увеличение массы тела (≥1 кг за 24 часа) Нарушение сознания Олигурия/анурия/острое почечное повреждение ТЭО (венозные или артериальные тромбозы) Аритмия, гидроперикард ОРДС, отек легких Прогрессирующее ухудшение лабораторных параметров Размер яичников может не соответствовать степени тяжести СГЯ II. По времени возникновения Ранний СГЯ Развивается в течение первых 7 дней после ТВП (первые 9 дней после введения ХГ в качестве триггера финального созревания ооцитов) Ассоциируется с избыточным ответом яичников на овариальную стимуляцию Поздний СГЯ Возникает через 8 и более дней после ТВП (10 и более дней после введения ХГ в качестве триггера финального созревания ооцитов) Связан с выработкой эндогенного ХГ на фоне наступившей беременности Протекает более тяжело Длится до 7-10 недель беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптомов Если беременность в цикле ВРТ не наступает, симптомы СГЯ при любой степени его выраженности исчезают с наступлением менструации О рекомендации Оригинальная версия: Синдром гиперстимуляции яичников Кодирование по МКБ: N98.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов , ООО «Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ)» Список сокращений аГнРГ Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона АМГ Антимюллеров гормон антГнРГ Антигонадотропин-рилизинг гормоны (антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона) ВБГ Внутрибрюшная гипертензия ВБД Внутрибрюшное давление ВРТ Вспомогательные репродуктивные технологии ОПП Острое почечное повреждение ОРДС Острый респираторный дистресс-синдром СГЯ Синдром гиперстимуляции яичников СПЯ Синдром поликистозных яичников ТВП Трансвагинальная пункция яичников ТЭО Тромбоэмболические осложнения УЗИ Ультразвуковое исследование ХГ Хорионический гонадотропин