Системная красная волчанка

Определение Системная красная волчанка (СКВ) Системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуется гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к компонентам клеточного ядра и цитоплазмы с развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов Этиология и патогенез СКВ – мультифакториальное полигенное заболевание, при котором генетические факторы связаны с определенными клинико-иммунологическими вариантами, чем с заболеванием в целом Обсуждается роль Генетической предрасположенности Эпигенетических нарушений Этнических факторов Нарушений иммунорегуляции Гормональных нарушений Факторов внешней среды Этиологические факторы Прямых доказательств участия какого-либо определенного фактора до сих пор не получено Ультрафиолетовое облучение, курение Инфекции Особенно вирус Эпштейна-Барра Диетические факторы Нарушение микробиома кишечника Гиперпродукция эстрогенов Воздействие лекарственных средств Психологический стресс Генетическая предрасположенность Риск у кровных родственников увеличен в 10 раз Конкордантность у монозиготных близнецов 24–56%, у дизиготных около 5% Идентифицировано более 100 локусов, ассоциирующихся с увеличением риска развития СКВ, в том числе связанных с Сигнализацией цитокинов Синтезом интерферона (ИФН) Клиренсом иммунных комплексов Апоптозом Метилированием ДНК Патогенетические механизмы – сложное нарушение врожденного и приобретенного иммунитета Приводит к нарушению толерантности к собственным аутоантигенам и связано с Ослаблением синтеза ИЛ-2 Поляризацией ответа по Th17 типу в сочетании с Дефектом Т регуляторных лимфоцитов Избыточной активацией аутореактивных В-лимфоцитов Развивающейся на фоне В-клеточной лимфопении BAFF/BLyS (В-клеточный активирующий фактор) – важнейший компонент цитокиновой регуляции функции, пролиферации и дифференцировке В-лимфоцитов Регулирует гомеостаз пре-иммунных В-клеток Приводит к увеличению «выживаемости» аутоантитело-продуцирующих B-лимфоцитов за счет предотвращения их селекции и апоптоза Иммунопатогенез. Система врожденного иммунитета, проявляющееся активацией Толл-рецепторов (TLR7, TLR9) плазмацитоидных дендритных клеток, которые Синтезируют ИФН типа I при стимуляции нуклеиновыми кислотами и иммунными комплексами Основные источники нуклеиновых кислот – клетки, подвергнутые апоптозу и нетозу Кератиноциты под действием ультрафиолетового излучения высвобождают «апоптотические» пузырьки, содержащие ядерные аутоантигены (Ro, La, Sm, рибонуклеопротеиды (РНП)) Избыточное образование и нарушение клиренса (дефицит C1q, ДНКазы-1) ядерного материала ассоциируется с Развитием воспаления Синтезом антиядерных/антинуклеарных антител (АНА) Многие клинические проявления СКВ связаны с отложением иммунных комплексов, содержащих нуклеиновые кислоты, которые Индуцируют активацию системы комплемента в микрососудах Вызывают активацию плазмацитоидных дендритных клеток Которые синтезируют ИФН типа I и другие «провоспалительные» медиаторы ИФН типа I Индуцирует активацию миелоидных дендритных клеток, которые и ндуцируют Активацию Т-лимфоцитов Дифференцировку В-лимфоцитов В направлении гиперпродукции патогенных аутоантител Поддерживает синтез В клеточного активирующего фактора (BAFF/BLyS), усиливающего выживаемость и дифференцировку В-клеток Активированные Т-лимфоциты, синтезируют ИЛ-21, который индуцирует дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, синтезирующие аутоантитела Дополнительное патогенное действие оказывают Реактивные кислородные радикалы и «провоспалительные» цитокины Синтезируются моноцитами и макрофагами Стимулируя клетки сосудистого эндотелия Приводят к нарушению репарации и склерозу Весь процесс вновь повторяется в виде замкнутого круга, обеспечивая хронический характер заболевания Эпидемиология Заболеваемость и распространенность Заболеваемость: 0,3–31,5 случая на 100 тыс. человек в год Распространенность в мире: 50–100 случаев на 100 тыс. населения В РФ 9,0–20,6, заболеваемость 0,3–1,66 на 100 тыс. Характеристика пациентов Преобладают женщины молодого и среднего возраста Соотношение к мужчинам 10:1 Инвалидизация: 50–75% 10-летняя выживаемость в среднем 93% Зависит от характера течения, своевременного назначения патогенетической терапии, мониторинга активности Продолжительность жизни снижена в среднем на 24 года МКБ Системная красная волчанка (M32) M32.0 Лекарственная системная красная волчанка M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем M32.8 Другие формы системной красной волчанки M32.9 Системная красная волчанка неуточненная Классификация Клиническая классификация СКВ Основной диагноз Системная красная волчанка Системная красная волчанка неуточненная Лекарственная волчанка Для диагностики заболевания используют критерии SLICC 2012 г. и EULAR/ACR 2019 г. Диагноз СКВ устанавливается согласно критериям SLICC 2012: наличие 4-х критериев, минимум 1 клинический и 1 иммунологический Любой из следующих лабораторных показателей: а-ДНК, АНФ, анти-Sm, АФЛ, C3, C4- гипокомплементемия EULAR/ACR 2019: сумма баллов ≥10 при наличии позитивного АНФ (≥1/80) СКВ неуточненная: при недостаточном количестве критериев, но наличии АНФ (≥1/80) Лекарственная волчанка Симптомокомплекс имеет сходство с идиопатической СКВ по ряду клинических, гистологических и иммунологических признаков Аутоиммунный феномен, хронологически связанный с длительным приемом (от месяца до нескольких лет) лекарственных препаратов и регрессирующий после их отмены Варианты течения СКВ (по В.А. Насоновой) Острое течение Быстрое (до 1 года) развитие мультиорганных проявлений Включая почки, ЦНС Выраженные иммунологические нарушения Подострое течение В дебюте СКВ возникают Конституциональные симптомы Поражение кожи, суставов, гематологические нарушения Волнообразное течение с периодическими обострениями Развитие полиорганной симптоматики в течение 2–3 лет с момента появления первых симптомов Хроническое течение Длительное превалирование одного или нескольких симптомов Дискоидных высыпаний, феномена Рейно, артрита, судорожного синдрома, гематологических нарушений Множественные поражения появляются к 5–10 году болезни Активность СКВ Индексы активности SLEDAI-2K и SELENA-SLEDAI Оценка 24 параметров (клинических и лабораторных) за предшествующие 4 недели Степени активности (по баллам ) Нет активности / ремиссия: 0 баллов Низкая активность: 1–4 балла Средняя активность: 5–10 баллов Высокая активность: >10 баллов Оценка динамики Обострение: увеличение индекса >3 баллов Умеренное обострение СКВ – при увеличении значения индексов на 3-12 баллов Выраженное обострение – на >12 баллов Улучшение: уменьшение индекса <3 баллов Сохраняющаяся активность: изменение ±3 балла Модификации индексов SLEDAI-2K / SELENA-SLEDAI учитывают Персистирующую активность, связанную с наличием кожных высыпаний, язв слизистых оболочек, алопеции и протеинурии Наличие любого варианта данных признаков Вновь возникший, рецидив, персистирующая активность SLEDAI-2К отличается от SELENA-SLEDAI Количеством пораженных суставов Инструментальным подтверждением плеврита и перикардита В SELENA-SLEDAI входят три элемента Оценка по SLEDAI Диапазон, от 0 до 105, где 0 указывает на неактивное заболевание SLE- flare index (индекс обострения СКВ), который оценивает возникновение новой или ухудшающейся активности болезни Изменения отражают назначения лекарственных препаратов и госпитализацию, не зарегистрированные с использованием SLEDAI Счет PGA (physician’s global-assessment visual-analogue scale – визуально-аналоговая глобальная оценка врача шкала) В диапазоне от 0 до 3, где 0 указывает на неактивное заболевание, а 3 – на тяжелое заболевание Мех-SLEDAI Простая шкала SLEDAI испанская версия, в которой исключены иммунологические показатели SLEPDAI Модификация для беременных (учитывает физиологические изменения) Необратимые органные повреждения Индекс повреждения (ИП) SLICC/DI Необратимое любое изменение в системе органов, не связанное с активным воспалением и активностью СКВ В озникает после диагноза СКВ, независимо от причины Исход активности СКВ, побочное явление лекарственной терапии, присоединение сопутствующих заболеваний Признаки должны сохраняться не менее 6 месяцев Степени ИП Отсутствие повреждений: 0 баллов Низкий ИП: 1 балл Средний ИП: 2–4 балла Высокий ИП: >4 баллов ИП устанавливает наличие потенциально необратимых поражений различных органов, включает описание состояния 12 систем органов Максимальный счет по отдельным системам органов составляет от 1 до 7 баллов Общий максимальный счет 47 баллов Включаются все типы повреждения с момента установленного диагноза СКВ (обусловленные непосредственно СКВ или развившиеся вследствие проводимой терапии) Учитываются только признаки, сохраняющиеся в течение 6 мес. и более Повторяющиеся эпизоды оцениваются через интервал не менее 6 месяцев для оценки в 2 балла (где применимо) Одно поражение не оценивается дважды Осложнения Синдром гиперкортицизма Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга Стероидный диабет, стероидная миопатия, мышечная атрофия Катаракта, изменение сетчатки или атрофия зрительного нерва Хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия Легочная гипертензия, дыхательная недостаточность Атеросклероз, дислипидемия, тромбозы, сердечная недостаточность Системный остеопороз, остеонекроз, синдром Жаку Инфекции Бактериальные, грибковые, вирусные Поражение половой системы Дисменорея, ранняя менопауза Клиническая картина Характер течения болезни Волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений Начало может быть представлено поражением одного или двух органов Для развернутой картины характерна полиорганная симптоматика При обострениях возможно вовлечение в процесс ранее интактных органов и систем Слабость, лихорадка и снижение массы тела отражают общую активность патологического процесса, нередко встречаются в дебюте болезни Варианты дебюта заболевания Подострое начало (наиболее часто) Рецидивирующий полиартрит, повышение температуры тела Различные кожные высыпания, усиленное выпадение волос Нарушение аппетита, сна, недомогание Лихорадка Не имеет специфических характеристик Острое начало (реже) Высокая температура, резкие боли и припухлость суставов Стойкая эритема скуловой области («бабочка») Поражение жизненно важных органов Почки, ЦНС, сосуды, сердце Значимые факторы анамнеза Недавняя беременность, роды Прием препаратов половых гормонов Интенсивная инсоляция, стресс, инфекционные заболевания Наличие аутоиммунных ревматических заболеваний у близких родственников Клинические особенности поражения органов У детей и подростков Часто дебютирует с вовлечения ЦНС Депрессия, возбудимость, головные боли, эписиндром, хорея Поражение нервной системы Головной мозг: нарушение настроения, памяти, зрения, парестезии Спинной мозг: параличи, нарушение функции тазовых органов Поражение серозных оболочек (плеврит) Боли в грудной клетке, ассоциированные с дыханием Поражение почек Отеки От мигрирующих вначале до выраженных в развернутую стадию Снижение диуреза, жажда, сухость кожи Повышение артериального давления Диагностика Классификационные критерии СКВ (SLICC 2012 г) КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1 Острое, активное поражение кожи: Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания) Буллезные высыпания Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ Макулопапулезная сыпь Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями) 2 Хроническая кожная волчанка: Классическая дискоидная сыпь Локализованная (выше шеи) Генерализованная (выше и ниже шеи) Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи Панникулит Поражение слизистых Отечные эритематозные бляшки на туловище Капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей) Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap 3 Язвы слизистых: (в отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета¸ инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов) Ротовой полости: неба, щек, языка Носовой полости 4 Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная) 5 Артрит: Синовит с участием 2-х или более суставов, характеризующийся отеком или выпотом или болезненность 2-х или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут 6 Серозит: Типичный плеврит в течении более чем 1 дня Или плевральный выпот Или шум трения плевры Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более 1 дня Или перикардиальный выпот, или шум трения перикарда, или электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия и перикардит Дресслера) 7 Поражение почек: Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче более 500 мг белка за 24 часа Или эритроциты в моче 5 или более, или цилиндры в моче 5 или более 8 Нейропсихические поражения: Эпилептический приступ Психоз Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит) Миелит Патология черепно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета) Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных) 9 Гемолитическая анемия 10 Лейкопения (<4,0 х109/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, прием лекарств и портальная гипертензия) Или Лимфопения (<1,0 х109/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как прием ГК, других лекарств и инфекция) 11 Тромбоцитопения ( 2-х кратного увеличения методом ИФА, ELISA) 3 анти-Sm выше уровня диапазона референс-лаборатории 4 АФЛ положительные, определенные любым из следующих способов: Положительный волчаночный антикоагулянт Ложноположительная реакция Вассермана Средний или высокий титр а-КЛ (IgA, IgG или IgM) Положительный результат теста на а-β2-ГП-1 (IgA, IgG или IgM) 5 Низкий уровень компонентов комплемента С3 С4 СH50 6 Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии Диагноз устанавливается в случае наличия подтвержденного биопсией ВН с положительными АНФ или а-ДНК, или при наличии 4-х критериев: 1 из которых должен быть обязательно иммунологическим (любой из АНФ, а-ДНК, анти-Sm, АФЛ, С3, С4, СН 50 гипокомплементемия) и 1 – клиническим (чувствительность 97%, специфичность 84%) Классификационные критерии СКВ (EULAR/ACR 2019 г.) Основной классификационный критерий Антинуклеарные антитела (АНА) в титре ≥1:80 при применении метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием эпителиальных клеток человека HEP-2 или позитивные результаты эквивалентных методов. При отсутствии данного критерия заболевание не может быть классифицировано как СКВ. При обнаружении – используйте дополнительные критерии. Дополнительные критерии Не принимайте во внимание данные критерии, если более вероятна иная, отличная от СКВ, трактовка симптомов. Достаточно хотя бы однократного обнаружения критериев. Требуется, по крайней мере, один клинический критерий. Критерии не обязательно должны присутствовать одномоментно. В пределах каждого домена в общий счет включается только критерий с максимальным значением. Клинические домены и критерии Значимость, баллы Иммунологические домены и критерии Значимость, баллы Конституциональные Антифосфолипидные антитела Лихорадка >38,30С 2 Антитела к кардиолипину или антитела к β2-гликопротеину I, или волчаночный антикоагулянт 2 Кожно-слизистые Белки комплемента Нерубцовая алопеция 2 Снижение С3 или С4 3 Язвы в полости рта 2 Снижение С3 и С4 4 Подострая или дискоидная кожная волчанка 4 Высокоспецифичные антитела Острая кожная волчанка 6 Антитела к двуспиральной ДНК 6 Артрит Антитела к Smith антигену 6 Синовит, характеризующийся припухлостью ≥2 суставов или болезненностью ≥2 суставов в сочетании с утренней скованностью ≥30 мин 6 Неврологические Делирий 2 Психоз 3 Судороги 5 Серозит Плевральный или перикардиальный выпот 5 Острый перикардит 6 Гематологические Лейкопения <4х109/л 3 Тромбоцитопения <100х109/л 4 Аутоиммунный гемолиз (ретикулоцитоз, снижение уровня гаптоглобина, повышение непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы и позитивная проба Кумбса) 4 Почечные Протеинурия ≥0,5 г за 24 ч 4 Биопсия почки: класс нефрита II или V 8 Биопсия почки: класс нефрита III или IV 10 Классифицировать заболевание как СКВ необходимо при значении суммы баллов дополнительных критериев 10 или более, при обязательном наличии позитивного (≥1/80) основного классификационного критерия (АНА/АНФ) (чувствительность 89%, специфичность 97%) Классификация ВН Международной ассоциации нефрологов/Общества патологии почек (ISN/RPS, 2003 г.) Лечение Принципы ведения пациентов Мультидисциплинарный подход (координация врачом-ревматологом) Индивидуализация терапии (в зависимости от проявлений, активности, повреждений, прогноза) Цели лечения Достижение ремиссии или низкой активности болезни (альтернативная цель) Предотвращение поражения жизненно важных органов и систем В первую очередь почек и ЦНС Снижение риска коморбидных заболеваний Сохранение качества жизни и трудоспособности Стратегия «Лечение до достижения цели» (“Treat to target”) Активное назначение терапии с момента диагноза Частый контроль (каждые 1-3 мес. до ремиссии, затем каждые 6 мес.) Коррекция схемы при недостаточном ответе Лечение проводить врачом-ревматологом на протяжении всей жизни пациента УДД 5 УУР C Алгоритмы действий врача Мониторинг согласно стратегии «Лечение до достижения цели» Системная красная волчанка (алгоритм) Реабилитация Специальные упражнения лечебной физической культуры (ЛФК) Включая аэробные тренировки, под руководством инструктора по ЛФК, затем дома с профессиональной поддержкой УДД 5 УУР C Всем пациентам с СКВ ЛФК необходимое дополнение к медикаментозному лечению При высокой активности П оражение почек, ЦНС, сердца, тяжелая тромбоцитопения ЛФК практически не проводится В ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой При низкой активности или ремиссии – динамические, силовые и аэробные тренировки Улучшают силу мышц, функциональный статус, психологическое состояние Снижают риск коморбидных заболеваний (сердечно-сосудистой системы) Не вызывают усиления активности СКВ При поражении кожи избегать плавания в бассейне Физиотерапия Доказательной базы эффективности при СКВ недостаточно Профилактика и ДН Первичная профилактика не разработана Избегание факторов, провоцирующих обострение Инсоляция, интеркуррентные инфекции, стресс, приём препаратов, содержащих эстрогены, и др УДД 5 УУР C Всем пациентам с СКВ Модификация образа жизни: отказ от курения, поддержание нормальной массы тела, достижение целевых уровней АД и холестерина ЛПНП УДД 5 УУР C Всем пациентам с СКВ Факторы риска летальности (в т.ч. сердечно-сосудистой) Курение Избыточная масса тела Дислипидемия АГ Факторы риска снижения эффективности лечения (метотрексат, ГХ) Курение Ожирение Вторичная профилактика прогрессирования и коморбидной патологии Основана на подавлении аутоиммунных реакций и иммунокомплексного воспаления УДД 5 УУР C Достижение низкой активности или ремиссии снижает смертность Позволяет контролировать развитие необратимых органных повреждений Прием врача-ревматолога. Оценка активности (SLEDAI-2K / SELENA-SLEDAI): каждые 1–3 мес. (до ремиссии), каждые 6–12 мес. (в ремиссии). Оценка индекса повреждения (SLICC/DI): каждые 6 месяцев (до ремиссии), каждые 6–12 месяцев (в ремиссии) Индекс активности СКВ (SLEDAI-2К) Баллы SLEDAI-счёт Проявления Определение 8 Эпилептический приступ Недавно возникший. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины 8 Психоз Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами 8 Органические мозговые симптомы Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс как минимум два признака из следующих: нарушение восприятия бессвязная речь бессонница или сонливость в дневное время снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия 8 Зрительные нарушения Изменения на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке, или неврит зрительного нерва. Исключить случаи подобных изменений при АГ, инфекции, лекарственных воздействиях 8 Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов 8 Головная боль Выраженная, персистирующая головная боль, может быть мигренозной, но обязательно не отвечающая на наркотические анальгетики 8 Нарушение мозгового кровообращения Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза 8 Васкулит Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии либо данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит 4 Артрит Два и более болезненных сустава с признаками воспаления (то есть отеком или выпотом и болезненных) 4 Миозит Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенной активностью КФК/альдолазы, либо данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит 4 Цилиндрурия Зернистые или эритроцитарные цилиндры 4 Гематурия Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины 4 Протеинурия Более 0,5 г/сут. 4 Пиурия Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины 2 Высыпания на коже Высыпания воспалительного характера 2 Алопеция Повышенное очаговое или диффузное выпадение волос 2 Язвы слизистых оболочек Изъязвления слизистой оболочки рта, носа 2 Плеврит Боль в грудной клетке с шумом трения плевры или выпотом, или утолщение плевры 2 Перикардит Перикардиальная боль как минимум с одним из следующих признаков: шум трения перикарда выпот подтверждение с помощью ЭКГ, ЭхоКГ 2 Низкое содержание компонентов комплемента Снижение СН50, С3 или С4 менее нижней границы нормы тестирующей лаборатории 2 Повышенное количество антител к двуспиральной ДНК Повышение связывания ДНК по методу Фарр или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории 1 Лихорадка Выше 380С, исключая инфекционные причины 1 Тромбоцитопения <100х109/л, исключая лекарственные причины 1 Лейкопения <3,0х109/л, исключая лекарственные причины Индекс активности СКВ (SELENA-SLEDAI) Баллы SLEDAI-счёт Проявления Определение 8 Эпилептический приступ Недавно возникший. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные причины 8 Психоз Нарушение способности выполнять действия в нормальном режиме вследствие выраженного изменения восприятия действительности, включая галлюцинации, бессвязность, значительное снижение ассоциативных способностей, истощение мыслительной деятельности, выраженное алогичное мышление; странное, дезорганизованное или кататоническое поведение. Исключить подобные состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами 8 Органические мозговые симптомы Нарушение умственной деятельности с нарушением ориентации, памяти или других интеллектуальных способностей с острым началом и нестойкими клиническими проявлениями, включая затуманенность сознания со сниженной способностью к концентрации и неспособностью сохранять внимание к окружающему, плюс как минимум два признака из следующих: нарушение восприятия бессвязная речь бессонница или сонливость в дневное время снижение или повышение психомоторной активности. Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия 8 Зрительные нарушения Изменения на сетчатке, включая клеточные тельца, кровоизлияния, серозный экссудат или геморрагии в сосудистой оболочке, или неврит зрительного нерва, склерит, эписклерит. Исключить случаи подобных изменений при АГ, инфекции, лекарственных воздействиях 8 Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов Впервые возникшая чувствительная или двигательная невропатия черепно-мозговых нервов. Включая головокружение, обусловленное СКВ. 8 Головная боль Выраженная, персистирующая головная боль, может быть мигренозной, но обязательно не отвечающая на наркотические анальгетики 8 Нарушение мозгового кровообращения Впервые возникшее, исключая таковое вследствие атеросклероза 8 Васкулит Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии либо данные биопсии или ангиограммы, подтверждающие васкулит 4 Артрит Более двух болезненных сустава с признаками воспаления (то есть отеком или выпотом и болезненных) 4 Миозит Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенной активностью КФК/альдолазы, либо данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит 4 Цилиндрурия Зернистые или эритроцитарные цилиндры 4 Гематурия Более 5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины 4 Протеинурия Вновь возникшее или недавнее начало протеинурии более 0,5 г/сут. 4 Пиурия Более 5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины 2 Высыпания на коже Продолжающиеся высыпания воспалительного характера 2 Алопеция Продолжающееся повышенное очаговое или диффузное выпадение волос 2 Язвы слизистых оболочек Продолжающиеся изъязвления слизистой оболочки рта, носа 2 Плеврит Классическая и тяжелая боль в грудной клетке или шум трения плевры, или выпот, или новое утолщение плевры, обусловленное СКВ 2 Перикардит Классическая и тяжелая перикардиальная боль или шум трения, или выпот, или подтверждение с помощью ЭКГ 2 Низкое содержание компонентов комплемента Снижение СН50, С3 или С4 менее нижней границы нормы тестирующей лаборатории 2 Повышенное количество антител к двуспиральной ДНК >25% повышение связывания ДНК по методу Фарр или превышение нормальных значений тестирующей лаборатории 1 Лихорадка Выше 380С, исключая инфекционные причины 1 Тромбоцитопения <100х109/л, исключая лекарственные причины 1 Лейкопения <3,0х109/л, исключая лекарственные причины Индекс повреждения (SLICC/DI) Признак Баллы Орган зрения (любого глаза) при клинической оценке Катаракта в любое время 0 1 Изменения сетчатки или атрофия зрительного нерва 0 1 Психоневрологические симптомы Когнитивные расстройства (например, нарушение памяти, затруднение при счете, нарушение концентрации внимания, затруднение речи и письма) или психоз 0 1 Судороги, требующие лечения в течение 6 месяцев 0 1 Нарушение мозгового кровообращения в любое время (2, если >1) 0 1 2 Краниальная или периферическая нейропатия (кроме поражения зрительного нерва) 0 1 Поперечный миелит 0 1 Патология почек Расчетная или измеренная СКФ 3,5 г/сут. 0 1 или терминальная почечная недостаточность (независимо от гемодиализа или трансплантации почек) 3 Патология легких Легочная гипертензия (выбухание правого желудочка или акцент II тона) 0 1 Легочный фиброз (по данным аускультации и рентгенографии) 0 1 Сморщивание легких (по данным рентгенографии) 0 1 Фиброз плевры (по данным рентгенографии) 0 1 Инфаркт легкого (по данным рентгенографии) 0 1 Патология сердечно-сосудистой системы Стенокардия или аорто-коронарное шунтирование 0 1 Инфаркт миокарда когда-либо в анамнезе (2 балла, если >1) 0 1 2 Кардиомиопатия (дисфункция желудочков) 0 1 Клапанный порок (диастолический шум или систолический шум интенсивностью>3/6) 0 1 Перикардит в течение 6 месяцев или перикардэктомия 0 1 Патология периферических сосудов Перемежающаяся хромота в течение 6 месяцев 0 1 Небольшой дефект ткани (мягких тканей) 0 1 Значительный дефект ткани (например, потеря пальца или конечности) (2 балла, если поражено более одной области) 0 1 2 Венозный тромбоз с отеком, язвами или венозный застой 0 1 Желудочно-кишечные расстройства 0 1 Инфаркт или резекция кишечника (дистальнее двенадцатиперстной кишки), селезенки, печени или желчного пузыря по любой причине (2 балла, если поражено более одной области) Мезентериальная недостаточность 0 1 Хронический перитонит 0 1 Стриктура или операция на верхних отделах желудочно-кишечного тракта в анамнезе 0 1 Хронический панкреатит 0 1 Патология костно-мышечной системы Мышечная атрофия или слабость 0 1 Деформирующий или эрозивный артрит (включая поддающиеся устранению деформации, исключая аваскулярный некроз) 0 1 Остеопороз с переломом или разрушением позвонка (исключая аваскулярный некроз) 0 1 Аваскулярный некроз (2, если >1) 0 1 2 Остеомиелит 0 1 Разрыв сухожилия 0 1 Изменения кожи Рубцовая хроническая алопеция 0 1 Обширные рубцы или панникулит (кроме поражения волосистой части головы) 0 1 Кожные язвы (исключая тромбоз в течение>6 месяцев) 0 1 Преждевременное угасание половой функции 0 1 Сахарный диабет (независимо от лечения) 0 1 Злокачественная опухоль (исключая дисплазию) (2 балла, если поражено более одной области) 0 1 2 Общий балл У всех пациентов с СКВ Организация медицинской помощи Принципы организации УДД 5 УУР C Лечение проводится врачами-ревматологами Врачами-терапевтами/ВОП (в виде исключения, при поддержке ревматолога) С привлечением других специалистов и основывается на тесном взаимодействии врача и пациента Мультидисциплинарный подход Могут быть привлечены врач-травматолог-ортопед, врач по медицинской реабилитации, врач-кардиолог, врач-нефролог, врач-невролог, врач-психотерапевт, врач-офтальмолог и др Показания к направлению к врачу-ревматологу Прием врача-ревматолога УДД 5 УУР C Пациента с клиническим подозрением на СКВ Для уточнения диагноза и назначения терапии Формируется врачом «первого контакта» на основании клинических/лабораторных проявлений из классификационных критериев Классификационные критерии СКВ (SLICC 2012 г) КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ: 1 Острое, активное поражение кожи: Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания) Буллезные высыпания Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ Макулопапулезная сыпь Фотосенсибилизация: кожная сыпь, возникающая в результате реакции на солнечный свет Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиэктазиями) 2 Хроническая кожная волчанка: Классическая дискоидная сыпь Локализованная (выше шеи) Генерализованная (выше и ниже шеи) Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи Панникулит Поражение слизистых Отечные эритематозные бляшки на туловище Капилляриты (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей) Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap 3 Язвы слизистых: (в отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, болезнь Бехчета¸ инфекция вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит, и употребление кислых пищевых продуктов) Ротовой полости: неба, щек, языка Носовой полости 4 Нерубцовая алопеция: (диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками) (в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа и андрогенная) 5 Артрит: Синовит с участием 2-х или более суставов, характеризующийся отеком или выпотом или болезненность 2-х или более суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 минут 6 Серозит: Типичный плеврит в течении более чем 1 дня Или плевральный выпот Или шум трения плевры Типичная перикардиальная боль (боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течении более 1 дня Или перикардиальный выпот, или шум трения перикарда, или электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствии следующих причин, таких как: инфекция, уремия и перикардит Дресслера) 7 Поражение почек: Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче более 500 мг белка за 24 часа Или эритроциты в моче 5 или более, или цилиндры в моче 5 или более 8 Нейропсихические поражения: Эпилептический приступ Психоз Моно/полиневрит (в отсутствии других причин, таких как первичный васкулит) Миелит Патология черепно-мозговых нервов/периферическая нейропатия (в отсутствии других причин, таких как: первичный васкулит, инфекции и сахарного диабета) Острое нарушение сознания (в отсутствие других причин, в том числе токсических / метаболических, уремии, лекарственных) 9 Гемолитическая анемия 10 Лейкопения (<4,0 х109/л по крайней мере один раз) (в отсутствии других причин, таких как: синдром Фелти, прием лекарств и портальная гипертензия) Или Лимфопения (<1,0 х109/л по крайней мере один раз (в отсутствии других причин, таких как прием ГК, других лекарств и инфекция) 11 Тромбоцитопения ( 2-х кратного увеличения методом ИФА, ELISA) 3 анти-Sm выше уровня диапазона референс-лаборатории 4 АФЛ положительные, определенные любым из следующих способов: Положительный волчаночный антикоагулянт Ложноположительная реакция Вассермана Средний или высокий титр а-КЛ (IgA, IgG или IgM) Положительный результат теста на а-β2-ГП-1 (IgA, IgG или IgM) 5 Низкий уровень компонентов комплемента С3 С4 СH50 6 Положительная реакция Кумбса при отсутствии гемолитической анемии Диагноз устанавливается в случае наличия подтвержденного биопсией ВН с положительными АНФ или а-ДНК, или при наличии 4-х критериев: 1 из которых должен быть обязательно иммунологическим (любой из АНФ, а-ДНК, анти-Sm, АФЛ, С3, С4, СН 50 гипокомплементемия) и 1 – клиническим (чувствительность 97%, специфичность 84%) Классификационные критерии СКВ (EULAR/ACR 2019 г.) Основной классификационный критерий Антинуклеарные антитела (АНА) в титре ≥1:80 при применении метода непрямой иммунофлюоресценции с использованием эпителиальных клеток человека HEP-2 или позитивные результаты эквивалентных методов. При отсутствии данного критерия заболевание не может быть классифицировано как СКВ. При обнаружении – используйте дополнительные критерии. Дополнительные критерии Не принимайте во внимание данные критерии, если более вероятна иная, отличная от СКВ, трактовка симптомов. Достаточно хотя бы однократного обнаружения критериев. Требуется, по крайней мере, один клинический критерий. Критерии не обязательно должны присутствовать одномоментно. В пределах каждого домена в общий счет включается только критерий с максимальным значением. Клинические домены и критерии Значимость, баллы Иммунологические домены и критерии Значимость, баллы Конституциональные Антифосфолипидные антитела Лихорадка >38,30С 2 Антитела к кардиолипину или антитела к β2-гликопротеину I, или волчаночный антикоагулянт 2 Кожно-слизистые Белки комплемента Нерубцовая алопеция 2 Снижение С3 или С4 3 Язвы в полости рта 2 Снижение С3 и С4 4 Подострая или дискоидная кожная волчанка 4 Высокоспецифичные антитела Острая кожная волчанка 6 Антитела к двуспиральной ДНК 6 Артрит Антитела к Smith антигену 6 Синовит, характеризующийся припухлостью ≥2 суставов или болезненностью ≥2 суставов в сочетании с утренней скованностью ≥30 мин 6 Неврологические Делирий 2 Психоз 3 Судороги 5 Серозит Плевральный или перикардиальный выпот 5 Острый перикардит 6 Гематологические Лейкопения <4х109/л 3 Тромбоцитопения <100х109/л 4 Аутоиммунный гемолиз (ретикулоцитоз, снижение уровня гаптоглобина, повышение непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы и позитивная проба Кумбса) 4 Почечные Протеинурия ≥0,5 г за 24 ч 4 Биопсия почки: класс нефрита II или V 8 Биопсия почки: класс нефрита III или IV 10 Классифицировать заболевание как СКВ необходимо при значении суммы баллов дополнительных критериев 10 или более, при обязательном наличии позитивного (≥1/80) основного классификационного критерия (АНА/АНФ) (чувствительность 89%, специфичность 97%) Классификация ВН Международной ассоциации нефрологов/Общества патологии почек (ISN/RPS, 2003 г.) Показания к госпитализации в специализированное отделение (ревматология) Диагностика СКВ, дифференциальная диагностика, подбор терапии Дебют СКВ Высокая и средняя степень активности Инициация, подбор или коррекция ГК и иммунодепрессантов Решение вопроса о назначении ГИБП и их инициация Поражение жизненно важных органов Почек (активный волчаночный нефрит) НС (острое нарушение сознания, судороги, психоз, миелит, нейропатия, неврит зрительного нерва ) Суставов (полиартрит) Ккожи (> 18% поверхности тела) и слизистых тяжелой степени Легких ( геморрагический альвеолит, интерстициальное поражение, экссудативный плеврит) Сердца (пери-, эндо-, миокардит) Тяжелые гематологические нарушения (анемия Hb ≤ 90 г/л, тромбоцитопения < 100х10^9/л, лейкопения ≤ 2,0х10^9/л) Развитие осложнений СКВ или тяжелых НЛР у пациента, получающего ГК, иммунодепрессанты, ГИБП При необходимости коррекция терапии из-за НЛР Программная терапия (курсовое лечение) ГИБП и иммунодепрессантами Дневной/круглосуточный стационар Критерии выписки пациентов из стационара Достижение улучшения ≥ 20% клинических и лабораторных показателей активности По индексам SLEDAI и мнению врача Завершение запланированного курса программной терапии Амбулаторно-поликлиническая помощь Пациенты в ремиссии / с низкой активностью Условия Без угрозы полиорганной недостаточности Без прогрессирования ВН Без тяжелых гематологических нарушений Без интерстициального поражения легких и/или поражения ЦНС Мониторинг Осуществляются врачом-ревматологом в зависимости от активности заболевания и поражения жизненно-важных органов Н е реже 1 раза в 6–12 месяцев Пациенты со средней активностью Условия: аналогично вышеуказанным Мониторинг Осуществляются врачом-ревматологом Н е реже 1 раза в 3–6 месяцев После выписки при сохранении высокой/средней активности и/или вовлечения жизненно-важных органов Мониторинг: не реже 1 раза в месяц При достижении цели (ремиссия / низкая активность) Мониторинг: 1 раз в 6 месяцев Оценка активности Выявление риска развития необратимых органных повреждений Выявление токсичности лечения Постановка диагноза Сроки диагностики Желательно в течение первых 1–3 месяцев от появления симптомов Критерии SLICC 2012 ( Приложение A3.1) и/или EULAR/ACR 2019 ( Приложение A3.2) Факторы постановки диагноза Выявление хотя бы одного клинического проявления (критериального) Положительный АНФ (> 1/160) Набор необходимого количества баллов/критериев Исключение других заболеваний Для диагностики СКВ недостаточно одного симптома или лабораторного изменения Диагноз устанавливают на основании Клинических проявлений заболевания Данных лабораторных, инструментальных методов исследования, входящих в классификационные критерии Основное значение имеют результаты иммунологического исследования при положительном АНФ НЕр-2 – определение концентрации а-ДНК, анти-Sm, АФЛ, С3 и С4 компонентов комплемента Примеры формулировки диагнозов М32.1 Системная красная волчанка хронического по началу течения, активность средняя (SLEDAI 10 баллов ), ИП 2 балла С поражением кожи ( эритема лица в форме «бабочки», эритематозные высыпания на коже голеней, зоны декольте, грудной клетки и спины ), суставов (полиартрит), гематологическими (лейкопения) и иммунологическими нарушениями ( повышение а-ДНК, гипокомплементемия по C3, C4, изолированный положительный Кумбс-тест ), АНФ+ Осложнения: Н26.2 Двусторонняя осложненная катаракта. M87 Остеонекроз головки правой бедренной кости М32.1 Системная красная волчанка острого по началу течения, активность высокая (SLEDAI 22 баллов ), ИП 0 баллов С поражением почек ( фокальный пролиферативный волчаночный нефрит, III класс, индекс активности 3, индекс хронизации 2 по данным нефробиопсии от 02.03.2023 г. ), серозных оболочек ( двусторонний экссудативный плеврит), гематологическими (тромбоцитопения), конституциональными (лихорадка, лимфаденопатия, потеря веса) и иммунологическими нарушениями (повышение а-ДНК, анти-Sm, гипокомплементемия по C3, C4), АНФ+ Осложнения: N18.2 Хроническая болезнь почек С2 ( СКФ по CKD-EPI 75 мл/мин.). Дыхательная недостаточность, обусловленная плевритом, 1 степени М32.9 Системная красная волчанка неуточненная Поражение суставов (мигрирующие артралгии) , гематологические нарушения ( лейкопения), АНФ+ Дополнительная информация Коморбидность Определение содержания антител к фосфолипидам в крови УДД 3 УУР B Всем пациентам с СКВ АФЛ ассоциированы с тромбозами, акушерской патологией, повреждением органов Гидроксихлорохин + антиагреганты (кроме гепарина) Особенно при наличии атеросклеротических/тромбофилических факторов риска УДД 5 УУР C Пациентам с СКВ, имеющим носительство АФЛ высокого риска тромбозов, при исключении риска кровотечений Позитивность по трем классам АФЛ, наличие ВА, персистирующий средний/высокий титр а-КЛ У всех пациентов с профилем АФЛ высокого риска контролировать кардиоваскулярные факторы риска, независимо от наличия предшествующих тромбозов Гипертензия Курение Гиперхолестеринемия Приём оральных контрацептивов Терапия препаратами гепарина (нефракционированный/низкомолекулярный) УДД 5 УУР C Пациентам с СКВ и АФЛ в периоды высокого риска тромботических осложнений Хирургические вмешательства, длительная иммобилизация, беременность и послеродовый период Терапевтический подход в том же объеме, что и при первичном АФС УДД 5 УУР C Всем пациентам с СКВ в сочетании с АФС для вторичной профилактики Тромбозы, осложнение/потеря беременности Повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) при СКВ может быть обусловлено Традиционными кардиоваскулярными факторами риска (ТФР) Факторами, связанными с самим заболеванием Активностью болезни, ВН, присутствием АФЛ и использованием ГК Регулярная оценка и коррекция кардиоваскулярных факторов риска УДД 5 УУР C Пациентам с СКВ При постановке диагноза СКВ, затем периодически в последующие визиты для взрослых пациентов с СКВ оценивать ТФР сердечно-сосудистых осложнений Возраст Индекс массы тела и/или окружность талии Статус курения Наличие отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям У близких родственником мужского пола в возрасте <55 лет, женского <65 лет Артериальную гипертензию Сахарный диабет Дислипидемию С учетом индивидуального профиля кардиоваскулярного риска (КВР) пациентам с СКВ проводить профилактические мероприятия по его снижению Согласно рекомендациям для общей популяции У пациентов с СКВ Повышен риск злокачественных новообразований легких, щитовидной железы, печени, шейки матки Снижен в отношении рака молочной и предстательной желез Риск развития лимфом превышен в 3 раза, ассоциирован с активностью многочисленных цитокинов и вирусными инфекциями Ежегодный скрининг рака шейки матки УДД 5 УУР C Всем взрослым пациентам с СКВ женского пола , которые вели или ведут активную половую жизнь, независимо от сексуальной ориентации Для выявления рака шейки матки Лечение иммунодепрессантами (за исключением гидроксихлорохина) и ГИБП приостановить на время проведения химиотерапии и радиотерапии , в последующем проводить при консультативной поддержке врача-онколога УДД 5 УУР C Пациентам с СКВ, страдающим любыми злокачественными новообразованиями Беременность и контрацепция Женщин с СКВ консультировать по использованию эффективных мер контрацепции (оральные контрацептивы, подкожные имплантаты, внутриматочная спираль), исходя из активности их заболевания и риска тромбообразования (особенно статуса АФЛ) Лекарственная терапия у пациенток с СКВ на этапе планирования и вынашивания беременности, после родоразрешения (на фоне лактации) (см. Приложение А3.4) должна быть необходимой и достаточной для подавления активности СКВ и обеспечения успешного наступления, и протекания беременности, родов и послеродового периода Применяемые ЛП должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка Лечение препаратами с не уточненным действием на беременность и плод следует избегать Внутриматочная спираль (ВМС) УДД 5 УУР C Всем пациенткам с СКВ и/или АФС, не имеющим каких-либо гинекологических противопоказаний КОК УДД 5 УУР C Пациентам с ремиссией или низкой активностью СКВ и отрицательным уровнем АФЛ Назначение гормональных контрацептивов, особенно эстрогенов, пациенткам с СКВ и положительными уровнем АФЛ и/или сопутствующим АФС ассоциировано с повышенным риском тромбозов Заместительная гормональная терапия УДД 5 УУР C Пациенткам в менопаузе, с ремиссией или низкой степенью активности СКВ и отрицательными АФЛ Для лечения тяжелых вазомоторных менопаузальных проявлений Использование заместительной гормональной терапии у пациенток в менопаузе и положительными уровнем АФЛ ассоциировано с повышенным риском тромбозов Планирование беременности не менее 6 месяцев после обострения болезни Поскольку течение СКВ на фоне гестации и исходы последней в значительной степени определяются активностью заболевания и проводимой терапией УДД 3 УУР B Пациенток с СКВ в стадии ремиссии или низкой активности заболевания и стабильности состояния Курация : ревматолог + акушер-гинеколог (мультидисциплинарно) УДД 5 УУР C Динамическое наблюдение с обязательным обследованием в каждом триместре беременности УДД 5 УУР C Более часто – при наличии признаков обострения СКВ и у пациенток группы повышенного риска осложненного течения СКВ и/или беременности Пациенты с ВН, сопутствующим АФС или стойко высоко-/умеренно позитивными АФЛ, анти-Ro/SSA и/или анти-La-/SSB Госпитализация для родоразрешения плановая Способ родоразрешения определяется коллегиально курирующими врачами Лактация и естественное вскармливание ребенка допускается при отсутствии Активного заболевания у матери (и приема ею разрешенной лекарственной терапии) Противопоказаний по состоянию здоровья новорожденного Рассмотреть вопрос о досрочном родоразрешении, которое обсуждается коллегиально консилиумом В составе врача-акушера-гинеколога, врача-неонатолога, врача-ревматолога, врача-нефролога и других специалистов При обострении СКВ, персистирующей высокой активности СКВ Включая персистирующий активный ВН, с поражением жизненно важных органов При резистентности к проводимой терапии Оценить активность болезни и соотношение между пользой от лечения для матери и возможным риском неблагоприятного влияния ЛП на плод УДД 5 УУР C Беременным пациенткам с СКВ перед назначением лечения Оценка активности должна проводиться по шкале SLEPDAI Индекс активности СКВ при беременности (SLEPDAI) В колонку SLEPDAI-счёт вносят баллы, если данное проявление выявлено на момент осмотра или присутствовало в течение 10 предшествующих осмотру дней Признак SLEDAI SLEPDAI Уточнения Поправка Эпиприступ Недавно возникший, за исключением метаболических, инфекционных и лекарственных причин Исключить эклампсию Психоз Исключить любые состояния, вызванные уремией или лекарственными препаратами — Органические мозговые синдромы Исключить метаболические, инфекционные и лекарственные воздействия — Зрительные нарушения Исключить случаи подобных изменений при гипертензии, инфекции и лекарственных воздействий — Расстройства со стороны черепно-мозговых нервов Исключить парез Белла Головная боль Выраженная персистирующая головная боль (может быть мигренозной), не отвечающая на наркотические анальгетики Исключить пре- и эклампсию Нарушение мозгового кровообращения Впервые возникшее, исключая такое вследствие атеросклероза Исключить эклампсию Васкулит Язвы, гангрена, болезненные узелки на пальцах, околоногтевые инфаркты, геморрагии /или данные биопсии или ангиографии, подтверждающие васкулит Обсуждать пальмарную эритему беременных Артрит ≥2 болезненных суставов с признаками воспаления (отек или выпот) Обсуждать слабую экссудацию в коленных суставах Миозит Проксимальная мышечная боль/слабость, ассоциированная с повышенным уровнем КФК/альдолазы, или данные ЭМГ или биопсии, подтверждающие миозит — Цилиндрурия Зернистые или эритроцитарные цилиндры — Гематурия >5 эритроцитов в поле зрения, исключая случаи мочекаменной болезни, инфекции и другие причины Исключить цистит и/или вагинальные эритроциты при проблемах плаценты Протеинурия >0,5 г/сут Исключить эклампсию Лейкоцитурия >5 лейкоцитов в поле зрения, исключая инфекционные причины — Высыпания на коже Высыпания воспалительного характера Исключить хлоазму Алопеция Исключить выпадение волос у лактирующих Язвы слизистых оболочек — Плеврит Исключить вторичную гипервентиляцию и одышку за счет увеличения матки Перикардит — Низкий комплемент Учитывать нормальное повышение комплемента в течение беременности Повышение а-ДНК — Тромбоцитопения 38оС, исключая инфекционные причины — Ключ (интерпретация): Нет активности / ремиссия (0 баллов) Низкая активность (1-4 балла) Средняя степень активности (5-10 баллов), Высокая степень активности (более 10 баллов). Поправка предусматривает оценку симптома с учетом физиологических изменений в организме беременной и возможной патологии беременности Запрещенные препараты: циклофосфамид, микофенолата мофетил, метотрексат, лефлуномид УДД 5 УУР C НПВП (неселективные ингибиторы циклооксигеназы) принимать в I-ом (с осторожностью) и II-ом триместрах беременности. Все НПВП отменить не позднее 30 недели беременности УДД 5 УУР C НПВП ( селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 ) при беременности не желательны УДД 5 УУР C ГК низкие дозы ( преднизолон ≤7,5 мг/сут) УДД 5 УУР C Для профилактики обострения СКВ и минимизации возможных негативных воздействий Гидроксихлорохин перорально 200–400 мг/сут УДД 4 УУР C На этапе планирования и вынашивания беременности, после родоразрешения и при лактации Способствует уменьшению частоты и выраженности обострений СКВ Не сопровождается неблагоприятным воздействием на беременную и плод ГК низкие дозы ( преднизолон ≤7,5 мг/сут) и гидроксихлорохин перорально 200–400 мг/сут УДД 5 УУР C При низкой степени активности ГК средние дозы ( преднизолон 7,5-30 мг/сут) и гидроксихлорохин перорально 200–400 мг/сут УДД 5 УУР C При средней степени активности Терапия при высокой степени активности При обязательном контроле уровня АД, функции почек, гликемии и концентрации ингибиторов кальциневрина в крови Высокие дозы ГК ( преднизолон 0,5-1 мг/кг веса в день), при необходимости проведение пульс-терапии ГК УДД 5 УУР C В/в введение иммуноглобулина человека нормального в суммарной дозе 2 г/кг в течение 2-5 дней УДД 3 УУР B Азатиоприн в течение всей беременности в дозе, не превышающей 2 мг/кг в сутки перорально УДД 5 УУР C Циклоспорин 3-5 мг/кг в сутки перорально УДД 5 УУР C Такролимус в начальной дозе 0,05-0,1 мг/кг/сут. перорально УДД 3 УУР B Циклофосфамид 500 мг 1 раз в 2 недели (всего 2-5 циклов) УДД 4 УУР C При высокой степени активности в случаях жизнеугрожающих состояний для беременной в конце II-ого и в III-ем триместре гестации ГИБП отменять при зачатии. В отдельных случаях продолжение терапии белимумабом или ритуксимабом УДД 4 УУР C Во время беременности в случаях тяжелого течения СКВ Невозможности назначения других ЛП, совместимых с беременностью Белимумаб: 10 мг/кг в/в или 400 мг п/к ежемесячно Ритуксимаб: 1000 мг в/в еженедельно (макс. 2000 мг) Длительность определяется индивидуально Беременность у женщин с волчаночным нефритом (ВН) УДД 5 УУР C При отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений: дополнительная терапия не требуется При низкой активности ВН: ГХ 200–400 мг/сут перорально При выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлениях болезни : ГК (в необходимых дозах, позволяющих контролировать течение болезни ), при необходимости в комбинации с азатиоприном (≤2 мг/кг/сут перорально ) Дополнительное в/в введение ГК при оперативных родах УДД 5 УУР C У пациентов, длительно получающих ГК в средних/высоких дозах Фторсодержащие ГК: бетаметазон или дексаметазон (4 мг/сут перорально) УДД 5 УУР C Беременным с позитивными анти-Ro/SSA и/или анти-La/SSB при необходимости антенатальной терапии плода Развитие неонатальной волчанки с блокадой сердца первой или второй степени, выявленной при эхокардиографии Риски высоких доз ГК: АГ, сахарный диабет, остеопения, инфекционные и неонатальные осложнения Лечение должно быть ограничено несколькими неделями, в зависимости от ответа Из-за риска необратимой токсичности для плода и матери Решается вопрос о досрочном родоразрешении и установке ЭКС новорожденному Внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального (ВВИГ) в суммарной дозе 2 г/кг за 2-4 дня УДД 5 УУР C При выраженной тромбоцитопении, рефрактерной к ГК Обследование в послеродовом периоде (при неосложненных родах) УДД 3 УУР B Обязательно: общий анализ крови и мочи, иммунологический анализ (а-ДНК, С3, С4, АНФ) Пациентам с поражением почек: суточная протеинурия, СКФ Пациенткам с лактацией: динамическое наблюдение до завершения вскармливания (1, 3, 6, 12 месяцев после родов) Вакцинация Вакцинация инактивированными вакцинами (грипп, пневмококковая инфекция) УДД 5 УУР C Всем пациентам с СКВ при отсутствии противопоказаний, получающим ГИБП и иммунодепрессанты Вакцинация против инфекции вирусом опоясывающего герпеса УДД 5 УУР C Пациентам старше 18 лет, получающим иммунодепрессанты Вакцинация против папилломавирусной инфекции (инактивированными вакцинами) УДД 5 УУР C Пациентам до 45 лет при отсутствии противопоказаний и не вакцинированным ранее Тактика при постановке неживых аттенуированных вакцин Следует отложить введение метотрексата и ритуксимаба на 2 недели после вакцинации Прием других иммунодепрессантов прерывать не следует Вакцинация живыми вакцинами (корь, краснуха, паротит, полиомиелит ротавирусы, желтая лихорадка и др.) не желательна УДД 5 УУР C Пациентам на фоне лечения ГИБП Назначение живых аттенуированных вакцин детям не желательно в течение первых 6 месяцев жизни УДД 5 УУР C Детям, рожденным от матерей, получавших ГИБП во второй половине беременности Информация для пациента Системная красная волчанка (СКВ) – это сложное заболевание, причины которого до конца не изучены Развитие СКВ обусловлено сочетанием факторов Генетических (наследственных) Гормональных Половое созревание, прием гормональных контрацептивов системного действия, беременность, аборт, менопауза Окружающей среды: ультрафиолетовое облучение (пребывание на солнце, солярий и т.п.), психологический стресс и травма, инфекции (на первом месте вирусы), курение и другие Наследственная предрасположенность играет важную роль в развитии заболевания, однако специфический «ген СКВ» до сих пор не найден Иммунная система здорового человека производит антитела (белковые молекулы), которые помогают организму бороться и разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества, попадающие в него При СКВ наблюдаются нарушения в иммунной системе, в результате чего образуются аутоантитела («ауто» значит «свои, собственные») против здоровых клеток и тканей собственного организма, которые способствуют воспалению различных органов Некоторые аутоантитела, соединяясь с частицами разрушенных клеток организма (особенно частями ядер клеток), формируют компоненты, называемые иммунными комплексами У пациентов с СКВ образование этих иммунных комплексов приводит к воспалению и повреждению различных органов и тканей Большинство заболевших СКВ – это молодые женщины от 18 до 35 лет, редко болезнь впервые проявляется у пациентов старше 45 лет На одного заболевшего мужчину приходится от 9 до 11 заболевших женщин. СКВ встречается во всех странах и среди всех национальностей, населяющих земной шар В России распространенность СКВ — 9,0-20,6 случаев на 100 тысяч населения в зависимости от региона Болезнь проявляется в различных вариантах Может протекать агрессивно, когда за короткий период времени поражаются жизненно важные органы Может иметь и более длительный период развития, когда симптомы общей слабости, повышение температуры тела, изменения в анализах крови появляются в течение нескольких лет При СКВ повреждаются различные органы и системы: кожа, почки, суставы, легкие, сердце, мозг Заболевание может сопровождаться Высыпаниями на коже Длительной лихорадкой (повышением температуры тела) Болями в суставах или их припухлостью Увеличением лимфатических узлов Поражением серозных оболочек Плевритом — серозная оболочка легкого, и перикардитом — серозная оболочка сердца Поражением почек (нефритом), нервной системы, внутренних слоев сердца (миокарда и эндокарда) В настоящее время СКВ относится к заболеванию, симптомы которого поддаются лечению, и большинство людей с этим недугом ведут активную, здоровую жизнь Болезнь протекает волнообразно: периоды хорошего самочувствия (ремиссия) и относительно низкой активности заболевания могут чередоваться обострениями Обострение болезни характеризуется появлением воспаления различных органов и требует более активного лечения Ремиссия – состояние, при котором нет симптомов СКВ Случаи полной или длительной ремиссии болезни встречаются довольно часто и являются результатом правильного лечения и выполнения пациентом всех рекомендаций, назначенных врачом Клинические и лабораторные признаки СКВ Несмотря на наличие определенных признаков заболевания каждый случай пациента с СКВ индивидуален Болезнь может начинаться с одного или двух симптомов, в дальнейшем появляются новые симптомы и различные признаки болезни Клинические признаки Кожа «Бабочка» на лице, или стойкие высыпания красного цвета, которые появляются на коже в области переносицы, крыльев носа, щек, и по форме напоминают распластанную бабочку Высыпания могут появляться на любой части тела: на лице или ушных раковинах, плечах и кистях, груди, спине Часто эти изменения на коже появляются после пребывания на солнце, особенно в весенне-летний период, и называется избыточной чувствительностью кожи к солнцу, или фотосенсибилизацией Нередко наблюдается выпадение волос или алопеция («очаговая» или «распространенная») Суставы Боли в суставах возникают практически у всех пациентов Поражение суставов носит мигрирующий, или «летучий» характер Боль в одном или нескольких суставах может возникать и исчезать Вовлекаются как мелкие (например, кисть, стопа), так и крупные (например, колени, тазобедренный сустав) суставы Почки Поражение почек при СКВ (волчаночный нефрит) — одно из самых серьезных проявлений болезни Для предотвращения необратимых повреждений требует усиленного медикаментозного лечения Воспаление в почках ухудшает их функции, что приводит к нарушению выведения из организма ненужных продуктов, в том числе токсинов Некоторые пациенты могут заметить, что на нижних конечностях и/или вокруг глаз появилась отечность Показатели поражения почек при СКВ Изменение в анализах мочи Уменьшение количества мочи Повышение уровня артериального давления Нервная система У некоторых пациентов наблюдается поражение центральной (головной и спинной мозг) или периферической (нервы) нервной системы Проявления поражения центральной нервной системы Головные боли Головокружение Нарушение памяти Трудность в концентрации внимания Проблемы со зрением Параличи или изменения в поведении (психозы) Бессонница Судороги Поражения периферической нервной системы Полиневриты Нарушение работы различных нервов Сердце Воспаление может наблюдаться в Сосудах сердца (коронарные артерии) Сердечной мышце (миокардит с нарушением ритма сердечных сокращений) Клапанах сердца (эндокардит) Перикарде – серозной оболочке, которая окружает сердце (перикардит), вызывая боли в груди или другие симптомы Легкие У некоторых пациентов наблюдается воспаление серозной оболочки легких с образованием воспалительной жидкости в ней (плеврит) Вызывает боли в грудной клетке при дыхании, одышку и кашель Воспаление ткани легких, вызванное аутоиммунным заболеванием – пневмонит Полисерозит В воспалительный процесс могут вовлекаться другие серозные оболочки, вызывая болезненность в соответствующем месте расположения этих органов Например, брюшина, покрывающая печень и селезенку Кровеносные сосуды При СКВ наблюдаются васкулиты (воспаления сосудов) Проявления васкулита – кожные язвы или капилляриты (покраснение кончиков пальцев и ладоней, стоп) Лабораторные признаки Кровь Может развиться Увеличивают риск повышенной утомляемости, инфекций и кровотечения Анемия Снижение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов Лейкопения Снижение количества лейкоцитов Тромбоцитопения Уменьшение числа тромбоцитов Иммунологические тесты Для диагностики и мониторинга СКВ используются различные иммунологические тесты, которые назначает врач Определение аутоантител, направленных против компонентов ядра клетки, – наиболее ценный первоначальный тест в диагностике СКВ Он положителен у 95-99% пациентов с СКВ Его отсутствие в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ Некоторые антитела могут вызывать ложноположительную реакцию Вассермана (реакцию на сифилис), однако положительный анализ не означает, что пациент болен сифилисом Другие лабораторные показатели Биохимический анализ крови и общий анализ мочи – имеют значение в диагностике заболевания Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) – показатели воспаления в организме, которые позволяют выявить инфекционные осложнения, ухудшающие не только состояние пациента, но и создающие проблемы при лечении СКВ Диагностика СКВ Для установления диагноза СКВ врач учитывает жалобы и симптомы, данные иммунологических и других лабораторных исследований Симптомы, или признаки, заболевания могут развиваться как за короткий промежуток времени, так и в течение длительного периода, поэтому не всегда удается быстро установить правильный диагноз Врачу необходимо рассказать полную и точную историю Вашего заболевания Например, то, какие проблемы со здоровьем у Вас были, что спровоцировало проявление болезни Эта информация, наряду с объективным обследованием и результатами иммунологических и других лабораторных тестов, помогает врачу своевременно поставить диагноз СКВ Нередко для этого требуется время, и диагноз болезни может быть установлен не сразу, а только при появлении новых симптомов Имеется ряд обязательных признаков СКВ Обязательное наличие антинуклеарных антител (АНФ) Лихорадка Проявления на коже и слизистых оболочках Поражение суставов Проявления со стороны нервной системы Воспаление серозных оболочек Изменение клеточного состава крови Пониженные лейкоциты, тромбоциты в крови и др. Иммунологические проявления Наличие антифосфолипидных антител, антител к компонентам клеточного ядра, снижение уровня белков системы комплемента По наличию этих признаков врач может отличить СКВ от других заболеваний, причем каждому проявлению присваивается определенное количество «баллов» Для постановки диагноза необходимо наличие АНФ и не менее 10 баллов Кроме основных признаков СКВ, пациенты могут иметь дополнительные симптомы заболевания Снижение веса Усиленное выпадение волос до появления очагов облысения или полного облысения «Неясная лихорадка» Мышечная слабость Снижение или потеря аппетита Для постановки диагноза СКВ врач опирается на классификационные критерии СКВ SLICC 2012 г. и/или классификационные критерии СКВ EULAR/ACR 2019 г., подсчитывая наличие необходимого количества баллов по данным критериям Беременность и СКВ При низкой активности заболевания или во время ремиссии беременность разрешается благополучно рождением здорового ребенка и сохранением хорошего самочувствия роженицы Однако у 20-25% пациенток с СКВ беременность может закончиться выкидышем либо рождением ребенка с различными нарушениями и пороками развития Важно до наступления беременности запланировать и обсудить вопрос рождения ребенка с Вашим лечащим врачом Беременность должна быть планируемой, наступление ее возможно В период ремиссии болезни (обязательно отсутствие белка в моче) или При низкой активности заболевания и стабильности состояния не менее 6 месяцев после обострения болезни Незапланированная беременность в период обострения СКВ может негативно сказаться как на здоровье женщины, отягощая симптомы заболевания, так и создать проблемы с вынашиванием Некоторые женщины во время или после беременности могут испытывать возвращение некоторых симптомов СКВ В период беременности у них могут отмечаться токсикозы первой и второй половин беременности, а также преждевременные роды Во время беременности необходима постоянная забота о своем здоровье и хорошее питание При планировании беременности важно учитывать выбор лекарственных средств: врач и пациентка должны взвесить возможный риск для матери и будущего ребенка в случае назначения тех или иных препаратов У некоторых пациентов возможно обострение СКВ или другие проблемы, связанные с вынашиванием беременности, особенно при наличии антифосфолипидных антител Эти антитела — причина тромбозов (закупорки просвета сосуда тромбом) плаценты, что может приводить к внутриутробной гибели плода или выкидышам «Раннее» определение этих антител во время беременности помогает врачу определить тактику ведения пациентки, при которой риск выкидыша уменьшается Некоторые лекарства, использующиеся для лечения СКВ, не должны применяться во время беременности, потому что они могут навредить ребенку или вызвать выкидыш Беременная женщина с СКВ нуждается в тесном сотрудничестве с врачом-акушером-гинекологом и врачом-ревматологом Медикаментозное лечение Основная цель лечения Замедлить и, возможно, остановить развитие болезни Улучшить качество жизни пациента Необходимо подавить воспалительный процесс, предупредить обострения и осложнения Медикаментозная терапия – главный метод лечения СКВ Выбор необходимых для лечения препаратов зависит от результатов обследования пациента и тяжести заболевания Для лечения СКВ используют Глюкокортикоиды Противомалярийные препараты Препараты, замедляющие рост клеток Препараты, снижающие активность иммунной системы Генно-инженерные биологические препараты Основное и самое эффективное лекарство для лечения СКВ – ГК ГК – синтетические формы гормонов, которые в норме образуются в надпочечниках и быстро подавляют воспаление ГК применяются в виде таблеток, кожного крема или инъекций Для длительного применения используют ГК короткого действия С учетом клинических проявлений для наибольшего эффекта и наибольшей безопасности врач подбирает пациенту самую низкую из возможных дозу этих препаратов Прерывать прием ГК или быстро снижать/повышать дозу нельзя, поэтому при изменении дозы необходимо тесное сотрудничество врача и пациента Важно, чтобы пациент вел дневник приема лекарственных препаратов, где должна быть отмечена первоначальная доза, начало их снижения и темпы снижения Это поможет врачу в оценке результатов терапии и дальнейшей скорости снижения препарата Нежелательные явления ГК Неравномерное распределение жира Лунообразное лицо, отложение жировой ткани на животе, спине в виде «горбика» Увеличение аппетита Повышение веса Эмоциональная неуравновешенность Стрии Полосы растяжения на коже багрового цвета Чрезмерный рост волос Повышенное артериальное давление Нарушения в обмене липидов (повышение уровня холестерина) и глюкозы (повышение сахара в крови) Раннее развитие атеросклероза Легкое присоединение инфекций Остеопороз Раннее развитие катаракты Уменьшить неблагоприятные эффекты ГК на сердечно-сосудистую систему позволяют Поддержание нормального веса тела Отказ от курения Физическая активность ГК усиливают аппетит и приводят к неправильному распределению и накоплению жировой ткани Если пациент будет придерживаться определенной диеты, ограничив мучное, сладкое, некоторые фрукты, удовлетворять чувство голода овощами, молочными продуктами с низким содержанием жира, то прибавка в весе будет небольшой – около 3-5 кг в период назначения максимальной дозы ГК Снижение дозы ГК до низких терапевтических (5-7,5 мг преднизолона в сутки) в период ремиссии или низкой активности болезни сопровождается нормализацией аппетита и внешнего вида пациента Большинство пациентов возвращаются в свой прежний вес, который был до болезни Пациентам с СКВ с высокой степенью активности (вовлечением почек или центральной нервной системы, поражением многих органов и систем), назначают лекарственные препараты – иммунодепрессанты Эти препараты подавляют «сверхактивную» иммунную систему, блокируя выработку одних иммунных клеток и уменьшая действие других Иммунодепрессанты следует принимать длительно (до нескольких лет) При этом регулярное наблюдение и индивидуальный подбор дозы позволяют значительно уменьшить количество нежелательных явлений и осложнений Эти лекарства применяются в виде таблеток, подкожного или внутривенного капельного введения Наблюдение за состоянием пациента и контроль безопасности лечения Лечение СКВ медикаментозными препаратами может давать очень хорошие результаты, но требует регулярного контроля со стороны квалифицированного ревматолога Для получения наилучших результатов терапии врачом-ревматолог осуществляет периодическую оценку ее эффективности Пациент с СКВ должен посещать врача не реже, чем 1 раз в 1-3 месяца в начале лечения В зависимости от степени активности заболевания Сдает анализы крови и мочи Проходит дополнительные диагностические исследования в зависимости от поражения того или иного органа Ежегодно проходит эхокардиографию, денситометрию поясничного отдела позвоночника и шейки бедра, осмотр врачом-офтальмологом В зависимости от активности воспалительного процесса и других показателей схема лечения по решению ревматолога может корректироваться Снижается или повышается доза лекарств, добавляются или меняются препараты и т.д. После достижения хорошего эффекта от терапии (ремиссии или низкой активности заболевания) на фоне поддерживающих доз препаратов – показываться ревматологу не реже, чем 1 раз в 6-12 месяцев Другая сторона контроля – оценка показателей, позволяющих обеспечить безопасность лечения При приеме метотрексата, лефлуномида, азатиоприна, циклофосфамида, микофенолата мофетила контролируют Функцию печени Число кровяных клеток Дополнительно для циклоспорина и такролимуса Уровень креатинина и артериального давления При назначении ГИБП их внутривенное введение проводится в условиях специально оборудованного процедурного кабинета под наблюдением врача Все ГИБП и иммунодепрессанты могут снижать сопротивляемость к инфекциям Существует ряд методов, улучшающих переносимость некоторых лекарств Для улучшения переносимости метотрексата – применение фолиевой кислоты не менее 5 мг в неделю, не ранее чем через сутки после приема метотрексата При назначении ГК параллельно прописывают препараты кальция и витамина D для профилактики остеопороза – ослабления костной ткани, которое может возникать при длительной гормональной терапии При одновременном назначении ГК и НПВП для уменьшения негативного влияния на желудок могут назначаться ингибиторы протонной помпы, но их прием требует контроля со стороны врача Для защиты от инфекций применяются специальные вакцины К сожалению, во многих случаях пациенты с излишней опаской относятся к лекарственной терапии, считая, что «химия одно лечит, другое калечит» Во-первых, несмотря на возможное возникновение нежелательных явлений от применения препаратов, вероятность их развития относительно невелика Во-вторых, для большинства медикаментозных препаратов система контроля хорошо разработана (она описана детально в справочниках и вкладышах в упаковке) и позволяет активно выявлять нежелательные явления еще до того, как они становятся опасными для здоровья В-третьих, риск развития осложнений самого заболевания гораздо серьезнее риска развития нежелательных явлений терапии Экстракорпоральные методы лечения Плазмаферез – метод, который используется для лечения наиболее тяжелых пациентов с быстропрогрессирующим поражением жизненно важных органов (почек с почечной недостаточностью, центральной нервной системы, легких) в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК Нефармакологические методы лечения Помимо медикаментозного лечения, пациентам желательно Следить за питанием Выполнять лечебные упражнения Отказаться от курения Избегать воздействия ультрафиолетовых лучей Загорать, пользоваться солярием, лечиться ультрафиолетовыми лучами пациентам с СКВ нельзя Необходимо помнить, что инсоляция (пребывание на солнце или использование ультрафиолетового облучения) для пациента с СКВ не только вредна, но и опасна Пребывание на солнце даже в течение короткого промежутка времени (не больше 30 минут) или процедуры с ультрафиолетовым излучением (солярий, фотоэпиляция и др.) вызывают появление различных высыпаний на коже у 60 — 80% пациентов с СКВ Фотозащита исключает пребывание на солнце в полдень, требует регулярного применения солнцезащитных кремов высокой степени защиты (SPF 50 и выше) и ношение защитной одежды Специальные защитные и люминесцентные экраны на окнах уменьшают воздействие ультрафиолетового облучения и снижают риск обострений СКВ при наличии фотосенсибилизации Питание пациентов с СКВ должно быть не только полноценным, но и сбалансированным В пищевом рационе основными являются следующие группы веществ Белки Жиры Углеводы Витамины Минеральные вещества Вода Полноценное питание, с достаточным содержанием витамина D и кальция – профилактика остеопороза Нарушения структуры костной ткани Предпочтение отдается белкам животного происхождения – это молоко, кисломолочные продукты, сыр, яйца, мясо, рыба Предпочтительнее молочный и рыбный белок, так как он переваривается легче, чем мясной и лучше усваивается, а также содержит оптимальный аминокислотный набор Избегать острых блюд Блюда из мяса и рыбы лучше варить, готовить на пару, тушить или запекать Обеспечить рацион растительными маслами, содержащими полиненасыщенные жирные кислоты – это может способствовать более благоприятному течению воспалительного процесса Включать достаточное количество овощей, несладких фруктов и ягод Физические упражнения помогают поддерживать подвижность суставов и укрепляют мышцы Важно тренироваться правильно, чрезмерная нагрузка или неправильное выполнение упражнений может навредить суставам Настоятельно рекомендуется участие в специальных школах для пациентов с СКВ В рамках таких школ эксперты рассказывают о лечении, упражнениях, профилактике, о психологических аспектах заболевания, о защите прав пациентов, об их насущных проблемах и главных вопросах, которые беспокоят большинство пациентов Информация о заболевании и понимание того, как его можно контролировать, играют важную роль в успешном лечении и сохранении качества жизни Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1. Выполнен прием (осмотр-консультация) врача-ревматолога первичный Да/нет 2. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый Да/нет 3. Выполнен общий (клинический) анализ мочи, определение скорости клубочковой фильтрации, определение количества белка в суточной моче Да/нет 4. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: исследование общего белка в крови, исследование креатинина в крови, исследование активности аланинаминотрансферазы в крови, исследование активности аспартатаминотрансферазы в крови, исследование общего билирубина в крови, исследование глюкозы в крови, анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический Да/нет 5. Выполнено исследование уровня С-реактивного белка (количественным методом) в сыворотке крови Да/нет 6. Выполнено определение содержания в крови антинуклеарного фактора, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену (при установлении диагноза) Да/нет 7. Выполнено определение содержания антител к ДНК нативной доступным методом, исследование уровней С3 и С4 фракции комплемента (кроме госпитализаций для циклического введения ГИБП) Да/нет 8. Выполнена регистрация электрокардиограммы Да/нет 9. Выполнена обзорная прицельная рентгенография органов грудной клетки Да/нет 10. Выполнена эхокардиография (кроме госпитализаций для циклического введения ГИБП) Да/нет 11. Выполнена рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости не реже 1 раза в 12 мес. Да/нет 12. Выполнено количественное определение содержания антител к фосфолипидам в крови: определение содержания антител к кардиолипину в крови (IgG, IgM), содержания антител к бета-2-гликопротеину в крови (IgG, IgM), волчаночного антикоагулянта (тест с ядом гадюки Рассела или тайпана) (при подозрении на антифосфолипидный синдром) Да/нет 13. Выполнена оценка активности болезни с использованием индекса SLEDAI-2К или SELENA-SLEDAI Да/нет 14. Выполнена оценка индекса повреждения жизненно-важных органов с использованием индекса SLICC/DI Да/нет 15. Проведена терапия лекарственными препаратами группы глюкокортикостероиды и/или иммунодепрессанты и/или метотрексат и/или циклофосфамид и/или гидроксихлорохин и/или моноклональные антитела (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) 16. Проведена терапия генно-инженерными биологическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) Да/нет О рекомендации Оригинальная версия — Системная красная волчанка Кодирование по МКБ: M32 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация ревматологов России Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление а-ДНК – антитела к нативной двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислоте а-β2-ГП-1 – антитела к β2-гликопротеину 1 а-КЛ – антитела к кардиолипину АЛТ – аланинаминотрансфераза АНА – антиядерные антитела Анти-С1q – антитела к С1q компоненту комплемента Анти-La/SSB – антитела к La антигену Анти-Ro/SSA – антитела к Ro антигену Анти-Sm – антитела к антигену Smith АНФ – антинуклеарный фактор АПФ – ангиотензинпревращающий фермент АСТ – аспартатаминотрансфераза АФЛ – антифосфолипидные антитела АФС – антифосфолипидный синдром #ВВИГ** – внутривенный иммуноглобулин человека нормальный** ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВН – волчаночный нефрит ГИБП – генно-инженерные биологические препараты ГК – глюкокортикоиды ГХ** – гидроксихлорохин** ИП – индекс повреждения ИФА – иммуноферментный анализ ИФН типа I – интерферон типа I КТ – компьютерная томография ЛП – лекарственные препараты ЛФК – лечебная физическая культура МРТ – магнитно-резонансная томография НЛР – нежелательные лекарственные реакции НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ППТ – площадь поверхности тела РКИ – рандомизированное контролируемое испытание СКВ – системная красная волчанка СКФ – скорость клубочковой фильтрации СОЭ – скорость оседания эритроцитов СРБ – С-реактивный белок УЗИ – ультразвуковое исследование ЦНС – центральная нервная система ЭКГ – электрокардиография ЭХО-КГ – эхокардиография ЭЭГ – электроэнцефалография ACR – American College of Rheumatology (Американская коллегия ревматологов) С3, С4, С1q – фракции комплемента ELISA – Enzyme-linked Immunosorbent Assay (иммуноферментный анализ) EULAR – European League Against Rheumatism (Европейская антиревматическая лига) IgA – иммуноглобулин А IgG – иммуноглобулин G IgM – иммуноглобулин М ISN/RPS – International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (Международное общество нефрологов/Общество патологии почек) KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes (заболевания почек: улучшение глобальных исходов) SELENA-SLEDAI – Safety of Estrogen in Lupus National Assessment — Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки в модификации SELENA) SLEDAI – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки) SLEDAI-2K – Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (индекс активности системной красной волчанки в модификации 2К) SLICC – Systemic Lupus International Collaborating Clinics (Международное содружество клиник системной красной волчанки) SLICC/DI – Systemic Lupus International Collaborating Clinics/Damage Index (индекс повреждения при системной красной волчанке) SPF– Sun Protection Factor (фактор защиты от ультрафиолетового излучения)