Старческая астения

Определение Пожилой возраст — 60 – 74 года Старческий возраст – 75-89 лет Долгожители – лица в возрасте 90 лет и старше Автономность – независимость от посторонней помощи и способность самостоятельно принимать решения Базовая функциональная активность — способность самостоятельно выполнять элементарные действия по самообслуживанию Персональная гигиена Прием пищи, одевание Прием ванны Посещение туалета Перемещение на небольшие расстояния Подъем по лестнице Контролирование мочеиспускания и дефекации Инструментальная функциональная активность — способность самостоятельно выполнять действия сложнее базовой функциональной активности Пользование телефоном, покупки, приготовление пищи, работа по дому, пользование транспортом, стирка, уборка, прием лекарственных препаратов, контроль финансов Гериатрический синдром — многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние, ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти, зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном уходе) и функциональных нарушений Гериатрические синдромы Старческая астения Деменция Делирий Депрессия Синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией Остеопороз Саркопения Функциональные нарушения Снижение мобильности Нарушение равновесия Головокружение Ортостатический синдром Ортостатический гипотония, ортостатическая тахикардия с симптомами или без Сенсорные дефициты Снижение зрения, снижение слуха Недержание мочи / кала Констипационный синдром Недостаточность питания Дегидратация Хронический болевой синдром Старческая астения — гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, приводящий к повышенной уязвимости организма пожилого человека к воздействию эндо- и экзогенных факторов и высокому риску развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти Связан с другими гериатрическими синдромами и полиморбидностью Наличие у одного пациента двух или более хронических заболеваний Потенциально обратим Влияет на тактику ведения Критерии фенотипической модели старческой астении Непреднамеренная потеря веса Низкая сила пожатия Повышенная утомляемость Снижение скорости ходьбы Низкий уровень физической активности Модель накопления дефицитов старческой астении Оценка от 40 до 70 дефицитов Расчет индекса старческой астении Этиология и патогенез Предложена в начале 2000-х годов Основа концепции — понимание неоднородности популяции людей пожилого и старческого возраста. Не только возраст и/или наличие хронических заболеваний определяют прогноз для жизни и здоровья пациента пожилого возраста и выбор оптимальной тактики его ведения Развитие старческой астения сопровождается Снижением физической и функциональной активности Снижением адаптационного и восстановительного резерва организма Повышением риска развития неблагоприятных исходов Госпитализаций в 1,2-1,8 раза Развития функциональных дефицитов в 1,6-2,0 раза Смерти в 1,8-2,3 раза Физических ограничений в 1,5-2,6 раз Падений и переломов в 1,2-2,8 раз Факторы риска развития старческой астении Кроме возраста Низкий уровень физической активности Плохое питание Депрессия Полипрагмазия Одномоментное назначение пациенту 5 и более наименований лекарственных препаратов или свыше 10 наименований при курсовом лечении Социальные факторы Низкий уровень дохода, одинокое проживание, низкий уровень образования Ассоциация старческой астении с заболеваниями Большая часть пациентов Суставов Сердечно-сосудистыми Нижних отделов дыхательных путей Онкологическими СД ХБП При старческой астении Развитие постепенно Может быть быстрое снижение уровня функциональной активности В стрессовой ситуации высокая вероятность зависимости от посторонней помощи Выздоровление и восстановление медленнее Нередко функциональная активность не возвращается к исходному уровню Нередко предшествует преастения Наличие отдельных признаков старческой астении, количественно не достаточных для установления диагноза Эпидемиология По данным зарубежных исследований Чаще у женщин, чем у мужчин СА среди людей 65 лет и старше -10,7 % Преастения — 41,6 % 85 лет и старше СА — 26,1 %. В домах престарелых — 52,3 % По данным российских исследований Среди населения г. Санкт-Петербурга (Колпино) 65 лет и старше СА 21,1 — 43,9 % Преастения — от 24,7 до 65,5% Среди населения Москвы 65 лет и старше СА — 4,2 — 8,9% Преастения — 45,8 — 61,3% МКБ R54 — Старческий возраст без упоминания о психозе, старость без упоминания о психозе, старческая: астения, слабость СА указывается в качестве первого сопутствующего состояния В диагнозе должны быть отражены все выявленные гериатрические синдромы СА не может быть единственным выявленным гериатрическим синдромом Классификация Категория Внешний вид Описание Функциональная категория Отличное состояние здоровья Пациенты активны, энергичны, высокий уровень мотивации, нет ограничений физической активности. Независимы от посторонней помощи Хорошее состояние здоровья Имеются заболевания в неактивной фазе. Уровень физической активности несколько ниже, чем у пациентов из категории 1. Нередко выполняют физические упражнения, высокая сезонная активность (например, летом). Независимы от посторонней помощи Удовлетворительное состояние здоровья Имеются хронические заболевания, которые хорошо контролируются лечением. Нерегулярная активность помимо рутинной ходьбы. Независимы от посторонней помощи Преастения Несмотря на независимость от посторонней помощи, физическая активность ограничена. Типичны жалобы на медлительность, повышенную утомляемость. В основном независимы от посторонней помощи. Может потребоваться помощь при необходимости добраться до мест, расположенных вне привычной дистанции.БФА сохранена (индекс Бартел 100/100 баллов). ИФА сохранена или незначительно снижена (индекс Лоутона 7-8/8 баллов) Легкая старческая астения Значительно более медлительны, нуждаются в помощи при выполнении мероприятий из категории инструментальной функциональной активности (финансовые вопросы, транспорт, работа по дому, прием препаратов).Возникают проблемы самостоятельным совершением покупок и прогулками, приготовлением пищи и выполнением работы по дому Зависимы от посторонней помощи. БФА сохранена (индекс Бартел 100/100 баллов). ИФА умеренно снижена (индекс Лоутона 3-6/8 баллов) Умеренная старческая астения Нуждаются в помощи почти во всех видах инструментальной функциональной активности и ведении домашнего хозяйства. Проблемы с подъемом по лестнице, нуждаются в помощи при выполнении гигиенических мероприятий.Минимальная потребность в помощи с одеванием. Зависимы от посторонней помощи. БФА умеренно снижена (индекс Бартел >60 баллов). ИФА значительно снижена (индекс Лоутона 1-2/8 баллов) Тяжелая старческая астения Полностью зависят от посторонней помощи -физически или когнитивно. В целом состояние относительно стабильное. Не высокий риск смерти в течение ближайших 6-ти месяцев. Зависимы от посторонней помощи. БФА значительно снижена (индекс Бартел <60 баллов). ИФА практически отсутствует (индекс Лоутона 0-1/8 баллов) Очень тяжелая старческая астения Полностью зависимы от посторонней помощи, приближаются к концу жизни. Не могут восстановиться даже после легкой болезни. Полностью зависимы от посторонней помощи (индекс Бартел 5% за период менее полугода и/или > 10% за полгода и более Падения Недержание мочи Делирий Деменция Зависимость от посторонней помощи Значительное ограничение мобильности Клинические признаки и симптомы Непреднамеренная потеря веса (особенно на > 5% за период менее полугода и/или > 10% за полгода и более) Недержание мочи Потеря аппетита Потеря мышечной массы / силы (саркопения) Остеопороз Снижение зрения / слуха Хроническая боль Повторные вызовы скорой медицинской помощи / госпитализации Психо-эмоциональные признаки и симптомы Делирий Когнитивные нарушения / деменция Депрессия Поведенческие нарушения Нарушенный режим сон/бодрствование Функциональные признаки и симптомы Зависимость от посторонней помощи Значительное ограничение мобильности Недавнее (ие) падение (я) , страх падения Нарушение равновесия Повышенная утомляемость Снижение физической активности / выносливости Лекарства и алкоголь Наличие у пациента факторов, предрасполагающих к развитию нежелательных лекарственных реакций Полипрагмазия Увеличение потребления алкоголя Социальные факторы Социальная изоляция Изменение жизненных обстоятельств Изменение в поддержке семьи / опекуна Пребывание ухаживающего лица в состоянии стресса Признаки и симптомы, указывающие на возможное наличие синдрома старческой астении или повышенный риск его формирования Факторы, предрасполагающие к развитию нежелательных лекарственных реакций ≥4 хронических заболеваний ХСН Заболевания печени Полипрагмазия Анамнез нежелательных побочных реакций Выявление у пациента СА не должно приводить к отказу от возможного диагностического поиска в отношении других, потенциально корригируемых заболеваний и синдромов Диагностика Этапы Скрининг старческой астении (выполняется любым медицинским работником, контактирующим с пациентом 60 лет и старше) Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? Да/Нет Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения веса? Да/Нет Были ли у вас в течение последнего года травмы, свяязанные с падением, или падения без травм? Да/Нет Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Да/Нет Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Да/Нет Страдаете ли Вы недержанием мочи? Да/Нет Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) Да/Нет Имеется в виду непреднамеренное снижение веса. Если пациент похудел намеренно — за счет соблюдения специальной диеты или регулярной физической активности, балл не засчитывается. 2. Комплексная гериатрическая оценка (КГО) – многомерный междисциплинарный диагностический процесс, включающий оценку физического и психоэмоционального статуса, функциональных возможностей и социальных проблем пожилого человека, с целью разработки плана лечения и наблюдения, направленного на восстановление или поддержание уровня его функциональной активности Выполняется врачом-гериатром, медицинской сестрой и другими участниками мультидисциплинарной команды Длительность- 1,5 — 2 часа Визиты к медицинской сестре и к врачу-гериатру могут быть в разные дни с интервалом 2-3 дня Выполняется перед проведением диагностических и иных мероприятий по подозреваемому/ранее диагностированному заболеванию (если это заболевание/состояние не является острым и/или жизнеугрожающим) у пациентов с высоковероятной старческой астенией Выполняется перед плановым хирургическим вмешательствам, принятием решения о тактике лечения онкологических и других заболеваний Определение отношения польза/риск вмешательства, прогнозирования возможных изменений функционального статуса пациента и его потребностей в посторонней помощи и уходе, планирование объема реабилитационных мероприятий Повторное проведение КГО Плановое не реже 1 раза в 12 месяцев Внеплановое — при возникновении ситуаций, значимо влияющих на функциональное состояние пациента Переломы, острое нарушение мозгового кровообращения, онкологическое заболевание, острое заболевание с длительным периодом реконвалесценции, хирургическое лечение У пациентов с остро возникшими функциональными нарушениями Снижение уровня функциональной активности, которое развилось в течение менее 30 дней Анализ клинической и социальной ситуации Исключить Острые/обострение хронических заболеваний Переломы бедренной кости, грудного/поясничного отдела позвоночника Депрессию Основные задачами КГО Определение основных проблем, ухудшающих функциональный статус и качество жизни пациента Определение степени тяжести СА Разработка плана мероприятий, направленных на разрешение/устранение этих проблем Кому проводится КГО? Только пациентам в стабильном состоянии, отобранным на основании скрининга. КГО не проводится на фоне острых заболеваний / декомпенсации хронических состояний. Где проводится КГО? В гериатрическом кабинете, в гериатрическом отделении, на дому. В период госпитализации КГО проводится однократно. Некоторые шкалы могут быть использованы для оценки динамика состояния Кто проводит КГО? Мультидисциплинарная команда: врач – гериатр, медицинская сестра, имеющая подготовку по гериатрии, специалист по социальной работе, при необходимости – инструктор-методист по лечебной физкультуре, другие специалисты (например, врач-диетолог, врач-невролог, медицинский психолог). До осмотра врачом-гериатром ряд тестов, измерений и оценок по шкалам выполняется подготовленной медицинской сестрой. Что оценивают при КГО? Домены КГО Физическое здоровье (жалобы и анамнез, включая лекарственный, физическое исследование и исследование по органам и системам) Функциональный статус (физическое функционирование, риск падений, инструментальная и базовая функциональная активность) Когнитивные функции и эмоциональное состояния (выполняется в первую очередь, так как утомление пациента может повлиять на их результаты) Социальный статус и потребность в социальной помощи Учитываются результаты лабораторных и инструментальных исследований Присутствие членов семьи/опекунов при КГО Рекомендуется присутствие члена семьи/опекуна или человека, ухаживающего за пациентом с целью получения необходимых данных анамнеза, более достоверной оценки проблем и функциональных возможностей пациента, а также обсуждения дальнейшего плана ведения. Ключевые моменты проведения КГО Домен Компоненты домена Инструменты оценки Комментарии Физическое здоровье Хронические заболевания Данные анамнеза и медицинской документации Оценивает врач Лекарственная терапия STOPP/START-критерии и др. шкалы согласно МР 103 «Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста» Оценивает врач Антропометрия Измерение роста Измерение массы тела Проводит медицинская сестра Ортостатическая гипотония Ортостатическая проба Проводит медицинская сестра Зрение и слух Таблица Розенбаума Тональная аудиометрия Проводит медицинская сестра Хронический болевой синдром Числовая рейтинговая шкала боли, шкала PAINAD, нейропатический компонент боли (приложение Г12, Приложение Г13, Приложение Г14) Проводит медицинская сестра или врач Состояние питания Индекс массы тела Рассчитывает медицинская сестра Краткая шкала оценки питания Заполняет медицинская сестра Наличие необходимых вакцинаций Данные медицинской документации Может оценивать врач или медицинская сестра Функциональная активность Базовая функциональная активность Индекс Бартел Заполняет медицинская сестра Инструментальная функциональная активность Шкала Лоутона Заполняет медицинская сестра Мобильность Тест «Встань и иди» Краткая батарея тестов физического функционирования Проводит медицинская сестра Мышечная сила Кистевая динамометрия Проводит медицинская сестра Психоэмоциальная сфера Когнитивные функции Тест рисования часов Мини-Ког Краткая шкала оценки психического статуса или Монреальская шкала оценки когнитивных функций Батарея тестов лобной дисфункции Проводит врач или медицинская сестра, имеющая подготовку для проведения данных тестов. Набор тестов может меняться в зависимости от конкретной ситуации. Эмоциональное состояние Гериатрическая шкала депрессии Шкала оценки здоровья Корнельская шкала депрессии Проводит врач или предварительно проинструктированная медицинская сестра Социальный статус Семейный статус, наличие супруга/супруги или партнера Круг общения и социальных контактов Жилищные условия Финансовые возможности Рабочая активность, профессия Образование Возможность заниматься привычной деятельностью — уборка дома, приготовление пищи, покупка продуктов и т.д. Потребность в уходе и предпочтения пациентов, связанные с уходом Потеря близких, стрессы, случившиеся в жизни, психологические проблемы, умение справляться с ними и с психологическими проблемами Злоупотребление алкоголем, наркомания у близких, окружающих пациента людей Религиозность Жестокое обращение Безопасность быта Может проводить медицинская сестра. Детальную оценку проводит специалист по социальной работе, участвующий в КГО Компоненты КГО и участие медицинской сестры в ее проведении Индивидуальный план ведения (разрабатывает врач-гериатр), который включает следующие позиции Ф изическая активность П итание К линико-психологический тренинг Д ополнительные лабораторные и инструментальные обследования Консультации специалистов в соответствии с выявленными гериатрическими синдромами и состояниями, оказывающим влияние на течение старческой астении, К оррекция выявленных гериатрических синдромов и цель-ориентированное лечение хронических заболеваний Состав мультидисциплинарной команды Врачи-неврологи Врачи-кардиологи Врачи-эндокринологи Врачи-клинические фармакологи Врачи-диетологи врачи-ревматологи Врачи-урологи Врачи-акушеры-гинекологи Врачи-оторинолярингологи Врачи-сурдологи-оториноларингологи Врачи-офтальмологи Врачи-травматологи-ортопеды Врачи по лечебной физкультуре и специалисты по медицинской реабилитации и др. Оптимизация лекарственной терапии с учетом STOPP/START-критериев, помощь в приеме лекарств Помощь в приобретении лекарств, использование таблетниц, непосредственный контроль приема лекарств и т.д. И спользование средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и/или функциональные возможности пациента к окружающей среде Средства передвижения, трость, ходунки, протезирование и ортезирование суставов, очки, слуховой аппарат и др. О рганизация безопасного быта Н аправление для реабилитационных мероприятий Уровень п отребности в социально-бытовой помощи и долговременном уходе Может быть предоставлен социальной службами О ценка потребности в медицинском патронаже и паллиативной помощи Индивидуальный план ведения пациента Обсуждается с пациентом и/или родственниками/опекунами Передается врачу, непосредственно наблюдающему пациента (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу) С целью обеспечения совместного преемственного долгосрочного наблюдения Выполняется врачом, непосредственно наблюдающим пациента, совместно с врачом-гериатром Может быть пересмотрен по результатам мониторирования функционального статуса пациента Лечение Основные принципы Сохранение и поддержание автономности и улучшение качества жизни Цель — ориентированный подход Пациент — ориентированный и индивидуальный подход к тактике ведения Выявление потребности в гериатрической помощи Преодоление барьеров общения с пациентом Междисциплинарное взаимодействие и работа в гериатрической команде Взаимодействие с семьей, лицами, осуществляющими уход, опекунами Преемственность между разными медицинскими и социальными учреждениями с акцентом на долговременную помощь и обеспечение межведомственного взаимодействия Выбор приоритетного направления лечения Лечение потенциально жизнеугрожающих заболеваний и состояний Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в данный момент Коррекция заболеваний и ГС, ухудшающих функциональную активность и влияющих на качество жизни в долгосрочной перспективе с учетом ожидаемой продолжительности жизни пациента Медицинская реабилитация Пациенты с синдромом СА, перенесшие острое заболевание или хирургическое вмешательств — более длительная реабилитация Реабилитация в условиях реабилитационного центра/отделения (при наличии специалиста по гериатрической реабилитации) или гериатрического отделений после получения специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи Цель реабилитационных программ – максимально восстановить БФА Комплексные реабилитационные программы разрабатываются на основании КГО В программу реабилитации включают мероприятия По физической активности Поддержанию пищевого статуса Социальной адаптации Подбору средств и методов, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента, и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде Организация медицинской помощи Консультация врача-гериатра — не менее 1 раз в год Показания для госпитализации Трудности, связанные с проведением необходимых обследований и подбором терапии в домашних условиях — госпитализация пациента с синдромом СА в гериатрическое отделение При необходимости оказания специализированной или высокотехнологичной медицинской помощи пациент с синдромом СА госпитализация в отделение соответствующего профиля Показания для госпитализации пациентов в гериатрическое отделение Заболевания терапевтического профиля и некоторые заболевания неврологического профиля Постинсультные расстройства (не ранее, чем через 6 мес после инсульта) Дисциркуляторная энцефалопатия Головокружения Нарушения сна Нервно-мышечные заболевания Хронический болевой синдром Лёгкая и умеренная депрессия Болезнь Альцгеймера и когнитивные расстройства другого происхождения на стадии додементных нарушений Деменция легкой и средней степени тяжести при отсутствии аффективно-поведенческих расстройств Восстановление утраченной способности к самообслуживанию после ортопедических, хирургических вмешательств, а также после госпитализации в отделения терапевтического профиля пациентов с синдромом СА Проведения обследования пациентов с синдромом СА и зависимостью от посторонней помощи при отсутствии возможности обследования в амбулаторных условиях Задачи ведения пациентов в гериатрическом отделении Обследование, лечение и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации Поддержание и восстановление уровня функциональной активности пациента Предупреждение осложнений, связанных с госпитализацией Падения, делирий, пролежни и т.д. Стремиться к минимальной длительности госпитализации — длительность госпитализации индивидуально до 2 недель Вести карты сестринского наблюдения — динамика основных ГС Риск падений, делирий, хроническая боль (если выявлена), хронические раны/пролежни и др. Протоколы по профилактике и ведению основных ГС и осложнений Показания для выписки пациента из гериатрического отделения Завершение обследования, лечения и реабилитация по поводу основного заболевания, послужившего причиной госпитализации Улучшение уровня функциональной активности пациента с синдромом СА или обоснование невозможности улучшения Планирование выписки должно начинаться с момента поступления пациента в гериатрическое отделение В ряде случаев вопросы выписки пациента должны обсуждаться с членами его семьи Определяется потребность пациента в социальном обслуживании При обязательном участии специалиста по социальной работе Консультация врача-гериатра после выписки — в индивидуальном порядке, при необходимости указывается в индивидуальном плане ведения пациента в выписке Риски, ассоциированные с госпитализацией Неблагоприятные последствия, ассоциированные с госпитализацией С нижение уровня функциональной активности Потеря мышечной массы и мышечной силы Иммобилизация и повышение риска венозных тромбоэмболических осложнений Падения Делирий Госпитальные инфекции Пролежни Мальнутриция Функциональное недержание мочи Сенсорная депривация Нарушение цикла сон-бодрствование Предрасполагающие факторы для развития осложнений Изменение окружающей обстановки Постельный режим Новые лекарственные препараты Катетеризация Сенсорная депривация Нарушение привычного режима сна и бодрствования Изменение питания Функциональный, физический и когнитивный спад Внедряют сестринские протоколы по профилактике падений, снижения функциональной активности, развития делирия, болевого синдрома, пролежней Делирий Факторы, которые повышают риск развития делирия Сенсорная депривация Нет доступа к очкам или слуховому аппарату Боль Прерывание сна Инфекционные заболевания Лекарственные препараты, обладающие психотропными и антихолинергическими эффектами Обширные хирургические вмешательств Частота делирия 48–65% в практике абдоминальной, торакальной, ортопедической и сердечно-сосудистой хирургии 1 этап Острота и волнообразность изменений психического статуса Имеются ли изменения психического статуса относительно исходного уровня? ИЛИ Отмечались ли волнообразные изменения психического статуса в течение последних 24 часов? Если на оба вопроса ответ «нет» →ДЕЛИРИЯ НЕТ Если на один из вопросов ответ «Да» → 2 этап 2 этап Нарушение внимания “Сжимайте мою руку каждый раз, когда я скажу букву А” Прочитайте следующую последовательность букв «Л А М П А А Л А Д Д И Н А» ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает на другие буквы Если 0-2 ошибки → ДЕЛИРИЯ НЕТ Если ≥2 ошибки → 3 этап 3 этап Изменения уровня сознания Уровень сознания на текущий момент (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS — см. ниже) Если RASS отличен от 0→ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если RASS = 0 → 4 этап 4 этап Дезорганизованное мышление 1. Камень будет держаться на воде? 2. Рыба живет в море? 3. Один килограмм весит больше двух? 4. Молотком можно забить гвоздь? Команда: “Покажите столько же пальцев” (покажите 2 пальца) “Теперь сделайте тоже другой рукой” (не демонстрируйте) ИЛИ “Добавьте еще один палец” (если пациент не может двигать обеими руками) Если ≥ 2 ошибка → ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ Если 0-1 ошибка → ДЕЛИРИЯ НЕТ Заключение: ДЕЛИРИЙ / делирия нет Шкала оценки спутанности сознания Мероприятия по профилактике и лечению делирия — коррекция Болевого синдрома Обезвоживания Задержка стула и мочи Сенсорных дефицитов Мобилизация пациента Создание «дружественной среды» с обеспечением возможности для сна Контакт с близкими людьми Ориентация в месте и времени Оценивать наличие делирия ежедневно в период госпитализации Немедикаментозные меры Ориентация пациента во времени и пространстве В поле зрения пациента должны находиться часы и календарь с текущей датой Контакт с пациентом Обеспечение доступа дневного света в период бодрствования Соблюдение периодов бодрствования и сна Благоприятная обстановки для ночного сна Коррекция сенсорного дефицита Обеспечение при необходимости очками и слуховым аппаратом Возможность общения с родственниками После предварительного разъяснения им особенностей состояния пациента Ранняя мобилизация пациента после хирургического вмешательства Адекватный питьевой режим Комфортные психологические условия Избежание излишнего шума, яркого света, доброжелательное отношение Медикаментозное лечение В исключительных случаях в минимальных терапевтических дозах Только в случаях агрессивного поведения пациента и активного препятствия лечению Иммобилизация и использование катетеров Ограничение подвижности ассоциировано с риском Падений Развитием делирия Пролежней Венозных тромбоэмболических осложнений Высаживать маломобильных пациентов не реже 2-х раз в день для приема пищи Побуждать пациентов ходить Катетеризация в случае значительной пользы при отсутствии альтернативы Прекращать внутривенное введение лекарственных препаратов и использование катетеров у пациентов со старческой астенией как можно раньше Падения Факторы риска падений Немодифицируемые факторы (возраст, падения в анамнезе) Когнитивные нарушения Проблемы с балансом и мобильностью Мышечная слабость Полипрагмазия Препараты с седативным действием Снижение зрения Недержание мочи Головокружение Дегидратация Поощрять проведение пациентом времени вне кровати Высокий риск падений- наблюдении при передвижении Занятия с инструктором ЛФК Внедрить программы профилактики падений во всех медицинских учреждениях Определение риска падений у госпитализированных пациентов 0-24 балла — нет риска падений 25-50 – низкий риск падений 51 балл и более – высокий риск падений ВОПРОС БАЛЛ 1. Падал ли в последние 3 мес? Нет — 0 Да — 25 2. Есть ли сопутствующее заболевание? См. медицинскую карту Нет — 0 Да — 15 3. Самостоятельность при ходьбе: — Ходит сам (даже если при помощи кого-то), или строгий постельный режим, неподвижен — Костыли/ ходунки/ трость — Опирается о мебель или стены для поддержки при ходьбе ———— 0 ———— 15 ———— 30 4. Назначены внутривенные вливание/установлены внутривенных катетер Нет — 0 Да — 20 5. Походка — Нормальная (ходит свободно) — Слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие, иногда с задержкой) — Нарушена (не может встать, ходит опираясь, смотрит вниз) ———— 0 ————10 ———— 20 6. Психическое состояние — знает свою способность двигаться — не знает или забывает, что нужна помощь при движении ———— 0 ————15 Шкала Морсе Сон Факторы, нарушающие сон во время госпитализации Незнакомая обстановка Симптомы заболевания Факторы окружающей среды (шум, свет) Мероприятия по улучшению сна Низкая освещенность в палате Тишина Режим и планирование приема лекарственных препаратов, проведения диагностических и лечебных процедур Оценка тяжести инсомнии 0 – 7 баллов — норма 8 – 14 баллов — легкие нарушения сна 15 – 21 баллов – умеренные нарушения сна 22 – 28 баллов – выраженные нарушения сна Проблемы со сном Нет Легкие Умеренные Тяжелые Очень тяжелые 0 1 2 3 4 Индекс тяжести инсомнии 1. Проблема с засыпанием: 0 1 2 3 4 2. Проблема прерывистого сна: 0 1 2 3 4 3. Проблема слишком раннего пробуждения: 0 1 2 3 4 4. Насколько Вы УДОВЛЕТВОРЕНЫ (или не удовлетворены) процессом своего сна? Очень удовлетворён 0 Удовлетворён относительно 1 Удовлетворён 2 Не удовлетворён 3 Крайне не удовлетворён 4 5. Насколько, как Вам кажется, окружающим ЗАМЕТНЫ Ваши проблемы со сном в плане нарушения качества Вашей жизни? Совсем незаметны 0 Чуть 1 Немного 2 Сильно 3 Очень сильно заметны 4 6. В какой степени Вас БЕСПОКОЯТ (заботят) текущие проблемы со сном? Совсем не беспокоят 0 Чуть 1 Немного 2 Сильно 3 Очень сильно беспокоят 4 7. В какой степени, по-Вашему, Ваши проблемы со сном МЕШАЮТ Вашему повседневному функционированию (сказываются, например, в виде дневной усталости, на способности выполнять рабочие /ежедневные обязанности, на концентрации внимания, памяти, настроении и т.д.) В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ? Совсем не мешают 0 Чуть 1 Немного 2 Сильно 3 Очень сильно мешают 4 Направление по результатам скрининга на консультацию к врачу-сомнологу (при возможности) и/или предоставление рекомендаций по улучшению сна Недостаточность питания Недостаточность питания может быть результатом многих факторов Нарушение когнитивных функций и развитие делирия Снижение аппетита Тошнота Запор Плохая гигиена полости рта Отсутствие зубных протезов Нежелательные явления лекарственной терапии Снижение двигательной активности Проблемы с функцией кисти Сложности с самообслуживанием Предписанные диетические ограничения Мобилизация во время кормления и предоставление помощи при кормлении Консультация врача-диетолога использование продуктов питания с повышенным содержанием белка и калорий. Предпочтительно использование перорального питания Пролежни Факторы риска Ограничение физической активности Недостаточность питания Недержание мочи Неврологические нарушения Предотвращение пролежней Оптимизация питания Ограничение времени нахождения в одном положении Положение менять не реже, чем один раз в два часа Критерии оценки качества № Критерии качества Да Нет Оказание первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) 1 Пациенту 60 лет и старше, обратившемуся за медицинской помощью в учреждение амбулаторного или стационарного типа, проведен скрининг старческой астении и других гериатрических синдромов с использованием опросника «Возраст не помеха» 2 Пациент с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» направлен в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана ведения 3 Пациенту с результатом 1-4 балла по скрининговому опроснику «Возраст не помеха», также пациенту с результатом 5 баллов и более при отсутствии возможности направления к врачу-гериатру, врачом терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) проводится коррекция выявленных гериатрических синдромов Оказание медицинской помощи в условиях гериатрического кабинета/гериатрического отделения 1 Выполнена комплексная гериатрическая оценка с оценкой физического, функционального, когнитивного, эмоционального и социального статусов, результатов лабораторных и инструментальных исследований 2 Собран лекарственный анамнез, оценено наличие полипрагмазии и проведен анализ принимаемых пациентов лекарственных средств с использованием STOPP/START – критериев 3 Выполнено измерение роста, измерение массы тела, рассчитан индекс массы тела 4 Измерено артериальное давление на периферических артериях, измерена частота сердцебиения 5 Выполнена ортостатическая проба 6 Выполнена оценка зрения 7 Выполнена оценка слуха с использованием тональной аудиометрии 8 Выполнена оценка питания с использованием Краткой шкалы оценки питания 9 Выполнена оценка 10-летнего риска остеопоротических переломов с использованием шкалы FRAX 10 Выполнена краткая батарея тестов физического функционирования 11 Выполнена кистевая динамометрия 12 Оценен риск падений, риск падений отражен в диагностическом заключении 13 Оценена базовая функциональная активность по шкале Бартел 14 Оценена инструментальная активность по шкале Лоутона 15 Оценены когнитивные функции 16 Выполнен скрининг депрессии 17 Проведена оценка хронической боли 18 Выполнен общий (клинический) анализ крови 19 Выполнено исследование уровня креатинина в крови, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI 20 Выполнено исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови 21 Выполнено исследование концентрации общего белка и альбумина в кровп 22 У пациента с диагностированной старческой астенией выполнено исследование уровня 25-OH витамина Д в крови 23 Определена потребность пациента в социальном обслуживании и долговременном уходе. Информация передана в социальную службу 24 Врачом-гериатром разработан индивидуальный план ведения пациента со старческой астенией с учетом выявленных при КГО гериатрических синдромов, изменений физического, когнитивного, эмоционального, функционального и социального статуса, данных лабораторно-инструментального обследования, особенностей лечения заболеваний в зависимости от тяжести старческой астении 25 Пациенту со старческой астенией и дефицитом/недостатком витамина 25(ОН) D3 назначен колекальциферол** 26 Пациенту со старческой астенией и остеопорозом назначена комбинация витамина D или его аналогов и препаратов кальция всем 27 Пациенту со старческой астенией и остеопорозом назначена антиостеопоротическая антирезорбтивная терапия (алендроновой кислотой, золедроновой кислотой, деносумабом) 28 Пациенту со старческой астенией и тяжелым остеопорозом и тяжелым остеопорозом с неэффективностью антирезорбтивной терапии и наличием предшествующих низкоэнергетических переломов вследствие остеопороза назначена костно-анаболическая терапия терипаратидом 29 Пациенту со старческой астенией и деменцией назначены препараты для лечения деменции (мемантин, донепезил, ривастигмин, галантамин) 30 При лечении артериальной гипертонии производится оценка наличия ортостатической гипотонии перед назначением, после начала антигипертензивной терапии и при ее изменении 31 У пациента со старческой астенией и сердечной недостаточностью оценено наличие синдрома недостаточности питания и проводится его коррекция 32 Пациенту со старческой астенией и с неклапанной фибрилляцией предсердий назначено антитромботическое средство (апиксабана, ривароксабана, дабигатрана этексилата или варфарина) при отсутствии противопоказаний 33 При госпитализации в гериатрическое отделении ежедневно проводится оценка наличия делирия по Шкале оценки спутанности сознания О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация геронтологов и гериатров» Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026