Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом

Определение Тиреотоксикоз Синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани Болезнь Грейвса (БГ, тиреотоксикоз с диффузным зобом) Органоспецифическое аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рТТГ, клинически проявляющееся диффузным поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия) Узловой/многоузловой токсический зоб (тиреотоксикоз с узловым/многоузловым зобом; УТЗ) Заболевание ЩЖ, клинически проявляющееся узловым поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза вследствие автономного, независимого от тиреотропного гормона (ТТГ) функционирования узловых образований ЩЖ Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) Самостоятельное аутоиммунное заболевание, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ Этиология и патогенез Причины эндогенного гипертиреоза Болезнь Грейвса Узловой/многоузловой токсический зоб Экстратиреоидные факторы, вызывающие тиреотоксикоз Эндогенные Струма оварии Метастатический вариант дифференцированного рака щитовидной железы Экзогенные Передозировка левотироксина Болезнь Грейвса Вызвана гиперсекрецией гормонов ЩЖ под влиянием антител к рТТГ Патогенез: Образование антител к рТТГ → взаимодействие с рецепторами инсулиноподобного фактора роста (рИРФ1) на поверхности тиреоцитов и орбитальных фибробластов → циркулирующие АТ к рТТГ связываются с рТТГ → усиливается выработка цАМФ → высвобождение тиреоидных гормонов и рост тиреоцитов Существуют ассоциации между аллелями основного комплекса гистосовместимости с БГ, восприимчивость переносится с гаплотипами HLA-DR3 и HLA-DR4 К другим локусам восприимчивости относятся локусы цитотоксического Т-лимфоцитарного антигена-4, нерецепторный белок тирозинфосфатазы-22, основной лейциновый фактор транскрипции 2 и CD40 Имеется генетическая предрасположенность Около 30% пациентов с БГ имеют членов семьи, которые также имеют БГ или тиреоидит Хашимото Предрасполагающие факторы окружающей среды Курение Стресс Беременность Является наиболее частым заболеванием в регионах с нормальным потреблением йода Функциональная автономия узлов ЩЖ Функционирование фолликулярных клеток ЩЖ в отсутствие главного физиологического стимулятора – ТТГ гипофиза Патогенез Клетки ЩЖ выходят из-под контроля гипофиза → синтез тиреоидных гормонов в избыточном количестве → превышение физиологической потребности → тиреотоксикоз Причины развития функциональной автономии: Естественное течение узлового зоба Поступление в организм дополнительных количеств йода с йодными добавками или в составе препаратов йода Наиболее частая причина в йододефицитных районах Процесс длится годами и встречается у лиц старшей возрастной группы (после 45 лет) Эпидемиология Наиболее частые причины тиреотоксикоза: Болезнь Грейвса Встречается в богатых йодом географических районах Ежегодно регистрируется 20-30 случаев на 100 000 человек Распространенность в РФ (2001 г): 18,4 случая на 100 000 населения Распространенность по данным Американской тиреоидной ассоциации (2011 г): тиреотоксикоза — 1,2-1,6%, явного тиреотоксикоза — 0,5-0,6%, субклинического — 0,7-1,0% Чаще встречается у женщин Имеет популяционную распространенность 1-1,5%. Примерно у 3% женщин и 0,5% мужчин БГ развивается в течение жизни Пик заболеваемости — 30-60 лет Чаще встречается у афроамериканцев Узловой/многоузловой токсический зоб МКБ Е05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом Е05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом Е05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани E05.4 Тиреотоксикоз искусственный E05.5 Тиреотоксический криз или кома E05.8 Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона Классификация Классификация зоба (ВОЗ, 2001) Степень Характеристика 0 Зоба нет (объем долей не превышает объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) I Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ II Зоб четко виден при нормальном положении шеи Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений Степень тяжести Критерии Субклинический тиреотоксикоз Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных показателях свободного тироксина (CТ4) и свободного трийодтиронина (CТ3) Манифестный тиреотоксикоз Имеются развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги – сниженный уровень ТТГ при высоком уровне CТ4 и/или CТ3 Осложненный тиреотоксикоз Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др. О рекомендации Оригинальная версия — Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом Кодирование по МКБ: E05.0, E05.1, E05.2, E05.3, E05.4, E05.5, E05.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов Список сокращений АИТ — аутоиммунный тиреоидит БГ — болезнь Грейвса ДТ3 — диффузный токсический зоб ИБС — ишемическая болезнь сердца KT — компьютерная томография MPT — магнитно-резонансная томография MT3 — многоузловой токсический зоб РЙТ — радиойодтерапия: терапия натрия йодидом [1311] рТТГ — рецептор тиреотропного гормона (Определение содержания антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) рИРФ 1 — рецептор инсулиноподобного фактора роста 1 ДРФС — диагностические радиофармацевтические средства СТ3 — свободный трийодтиронин (Исследование уровня свободного трийодтиронина (Т3) в крови) CТ4 — свободный тироксин (Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови) ТГ — тиреоглобулин TK — тиреотоксический криз ТПО — тиреопероксидаза ТТГ — тиреотропный гормон гипофиза (Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови) УЗИ — ультразвуковое исследование (Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез ) УТЗ — узловой токсический зоб ЧСС — частота сердечных сокращений ЩЖ — щитовидная железа ЭОП — эндокринная офтальмопатия CAS — Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии [Clinical Activity Score] EUGOGO — Европейская группа по изучению эндокринной офтальмопатии ATA — Американская тиреоидная ассоциация ETA — Европейская тиреоидная ассоциация ** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения * * * — входит в перечень медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи