Травма гортани

Определение Открытая рана, затрагивающая гортань Повреждение гортани, возникающее под прямым или опосредованным воздействием травмирующего фактора Может действовать как снаружи (наружные травмы гортани), так и изнутри (внутренние травмы гортани) Сопровождается нарушением целостности кожных покровов, слизистой оболочки Приводит к нарушению целостности и функции данного органа Ушиб глотки, гортани Закрытое механическое повреждение тканей и структур глотки, гортани Без видимого нарушения целостности наружных кожных покровов и слизистых оболочек Возникает при воздействии тупым предметом извне или изнутри Сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием Этиология и патогенез Травма шеи Включает открытые и закрытые повреждения шеи Этиология открытой раны шеи Воздействие повреждающего фактора с повреждением кожного покрова Основные причины Ножевые ранения Огнестрельные ранения Этиология наружных тупых травм Удар тупого предмета или кулака в шею Автомобильная авария Спортивная травма Попытка удушения Этиология внутренней травмы Ятрогенный характер Интубация, ИВЛ Попадание инородного тела Рыбья кость, куски пищи, зубные протезы Причины кровотечения из горла Злокачественные опухоли Последствия оперативных вмешательств и манипуляций В том числе эндоскопические исследования Патогенез и характер повреждений Наружные травмы Чаще множественные и сочетанные Внутренние травмы Чаще изолированные Возможные структурные нарушения Перелом подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи Отрыв гортани от трахеи или подъязычной кости Разрыв голосовых связок Смещение черпаловидных хрящей Парез гортани Развитие осложнений Кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы Формирование гематом Сдавление дыхательных путей и развитие дыхательной недостаточности Прогноз Высокий риск смерти или инвалидизации Особенности анатомии у детей Гибкие хрящевые структуры Устойчивы к перелому Слабое прикрепление подслизистого слоя к надхрящнице Предрасполагает к серьезным повреждениям мягких тканей Риск возникновения массивного отека и гематомы Риск разрыва задней стенки трахеи Даже при минимальной травме Эпидемиология Статистика ранений шеи Частота ранений Мирное время — 5–10% Военное время — 0,5–4% Летальность Общая при глубоких ранениях — около 11% На месте происшествия (мирное время) — до 34% Основные причины смерти Острая массивная кровопотеря (38,5%) Вследствие повреждения сосудов шеи Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность (30,2%) При ранениях шейного отдела позвоночника и спинного мозга Тяжелые повреждения других локализаций (27,5%) Асфиксия (3,8%) При ранении верхних отделов дыхательных путей Демографические показатели Пол Преимущественно мужчины (80,7–90,55%) Возраст Средний возраст 27–35 лет Эпидемиология у детей Общая частота ниже, чем у взрослых Наружные травмы Группа риска — мальчики школьного возраста В основном велосипедные аварии, падения, спортивные травмы, удушение Фактор риска — разгибание шеи Внутренние травмы Встречаются чаще, чем внешние Интубация (длительная или посттравматическая), эндоскопия, инородные тела, ожоги Осложнения и последствия При повреждении пищепроводящих путей Тяжелые гнойные осложнения (флегмона шеи, медиастинит, сепсис) При повреждении гортани и трахеи Высокая частота инвалидизации Развитие рубцовых изменений Риск длительного или постоянного канюленосительства МКБ S11.0 – Открытая рана, затрагивающая гортань и трахею S10.0 – Ушиб горла S10.1 – Другие и неуточненные поверхностные травмы горла R04.1 – Кровотечение из горла Классификация Классификация травм гортани По этиологии Механические (в том числе ятрогенные) Огнестрельные Химические Термические По механизму действия повреждающего фактора Наружные Внутренние Тупые Острые Колотые Резаные По наличию кожной раны Открытая Закрытая По факту проникновения в полость гортани Проникающие Непроникающие По наличию повреждений других органов Изолированные Сочетанные Классификация Schaefer (степень тяжести травм гортани) Первая группа Незначительные эндоларингеальные гематомы без повреждения слизистой и хрящей Вторая группа Отек, гематома, незначительные повреждения слизистой без обнажения хряща Перелом хряща без смещения Третья группа Массивный отек, большие разрывы слизистой, обнаженный хрящ Перелом хряща со смещением или неподвижность голосовых складок Четвертая группа Серьезные повреждения передних отделов гортани, нестабильные переломы Две или более линии перелома или тяжелые травмы слизистой Пятая группа Полный отрыв гортани от трахеи Огнестрельные ранения гортани Касательные ранения Повреждение одного или нескольких хрящей без проникновения в полость Без существенного нарушения дыхательной функции Проникающие слепые или сквозные (изолированные) Нарушение дыхательной и голосовой функций разной степени Без сочетанного повреждения окружающих анатомических образований Проникающие слепые или сквозные (сочетанные) Наличие повреждений окружающих анатомических образований Пищевода, сосудисто-нервного пучка, позвоночника Классификация травм глотки По локализации Наружные Внутренние По этиологическому фактору Бытовые Производственные Военного времени По травмирующему фактору Тупые Колото-резаные Огнестрельные Химические и термические ожоги Инородные тела По отделу глотки Травмы носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки По распространенности повреждения Изолированные Сочетанные Клиническая картина Факторы, влияющие на выраженность симптомов Степень повреждения органов и структур шеи Общее состояние пациента Зависит от обширности воздействия и характера травмирующего агента Нарушение дыхательной функции (главный симптом) Может развиваться сразу после травмы или спустя некоторое время Причины отсроченного ухудшения Нарастание воспалительной инфильтрации, отека или образование гематомы Нарушения голоса (дисфония, афония) Возникают при всех травмах гортани Особенно выражены при повреждении голосового отдела Болевой синдром Вариабельность интенсивности От ощущения дискомфорта (инородного тела) до выраженной боли Нарушение глотания (дисфагия) Возникает в результате нарушения разделительной функции гортани Причины Повреждение входа в гортань, парезы гортани, патология глотки Кашель Не всегда сопровождает травмы Провоцирующие факторы Попадание инородного тела Внутреннее кровотечение Острая воспалительная реакция Подкожная эмфизема Говорит о проникающем характере повреждения гортани или трахеи Способна распространяться на шею, грудь, средостение Кровотечение Угрожающие жизни состояния Открытая травма крупных сосудов Аспирация крови Образование гематомы, суживающей просвет дыхательных путей Проявления внутренней травмы Кровохарканье, истечение крови изо рта Признаки проникающей раны (резаной, колотой, огнестрельной) На выдохе Выходит пузырящийся кровавой пеной воздух На вдохе Происходит засасывание воздуха в рану с характерным шипящим звуком Внутренние повреждения глотки Течение чаще легче, чем при наружных травмах Характерный анамнез Эндоскопические вмешательства, прием пищи, интубация Симптоматика Боль в горле (усиливается при глотании), дисфагия, возможное кровотечение Повреждение гортанных нервов Проявляется нейропатическим парезом гортани Особенности клинической картины у детей Быстрое и выраженное развитие респираторных симптомов Из-за меньших размеров дыхательных путей и анатомических особенностей Неявное проявление тупых травм Могут имитировать распространенные детские респираторные заболевания Диагностика Основания для установления диагноза Жалобы и анамнестические данные Физикальное обследование Инструментальное обследование Критерии установления диагноза/состояния Анамнез Невозможность исключить получение открытой или закрытой травмы шеи Характерные жалобы Боль Затруднение дыхания и глотания Изменения голоса Кровотечение, одышка Физикальные проявления Стридор (свистящее дыхание) На вдохе — обструкция на уровне надскладкового отдела (отек или гематома) На выдохе — обструкция подскладкового отдела (например, при травме трахеи) Двухфазный (на вдохе и на выдохе) — повреждение голосовой щели Травматические изменения Открытая рана, отек, гематома в области шеи Наличие подкожной эмфиземы Появление из раны пузырящейся кровавой пены на выдохе Кровь в слюне Пальпация Исчезновение крепитации («щелчка») при перемещении гортани в стороны Признак фиксации гортани или ее повреждения Инструментальные данные Видеоларингоскопия гортани и гортаноглотки Отек, кровоизлияние, гематома Разрыв слизистой оболочки Деформация просвета голосовой щели Нарушение подвижности голосовых складок Компьютерная томография (КТ) верхних дыхательных путей и шеи Деформация контуров шеи Наличие эмфиземы Перелом хрящевого каркаса гортани Изменения в области просвета гортани Признаки при огнестрельной ране Раневой канал и наличие инородных тел Нарушение пассажа рентгеноконтрастного препарата При ранении глотки и пищевода Лечение Принципы лечения пациентов с травмой гортани и глотки Независимо от выбранной тактики Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей Остановка кровотечения и восполнение кровопотери Профилактика травматического шока Проведение противоотечной, антибактериальной, дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии Первоочередное внимание проходимости дыхательных путей УДД 5 УУР C У пациентов с повреждением гортани, гортаноглотки С целью своевременной диагностики обструкции Для предотвращения аспирации Лечение на основе тяжести повреждения (классификация Schaefer) 1 группа (обязательна гибкая эндоскопия) Легкие травмы, поддающиеся медикаментозному лечению Терапия Кортикостероиды системного действия, антибактериальные препараты системного действия Препараты для лечения язвенной болезни и ГЭРБ Увлажнение воздуха, голосовой покой 2 группа (дополнительно прямая ларингоскопия и эзофагоскопия) Наблюдение в динамике из-за риска ухудшения Иногда требуется трахеотомия Терапия аналогична 1 группе Включая антибактериальные препараты широкого спектра действия 2 группа (осмотр в операционной) Часто требуется трахеотомия Показания к хирургическому вмешательству Разрыв передней комиссуры, обширные рваные раны, разрывы голосовых складок Неподвижность складок, обнажение или переломы хряща со смещением Подвывихи или дислокация черпаловидного хряща 3 группа (обязательны прямая ларингоскопия и эзофагоскопия) Всегда требуется трахеотомия Хирургическое лечение Требует установки стента для сохранения целостности гортани 4 группа (тяжелая дыхательная недостаточность) Эндоскопия откладывается до восстановления проходимости путей Повреждения уровня перстневидного хряща, мембраны, перстнетрахеального соединения Трахеотомия необходима, но технически сложна Ларинготрахеопластика для восстановления области Алгоритмы действий врача Реабилитация Повторный прием врача-оториноларинголога УДД 5 УУР C В поликлинике по месту жительства Целевая группа пациентов Перенесшие тупую травму шеи с повреждением гортани, гортаноглотки После ларинготрахеопластики без формирования ларингостомы После пластического закрытия ларингостомы Консультация фониатра (фонопеда) При нарушении голосовой функции Для предупреждения и коррекции дисфонии Наблюдение врача-оториноларинголога стационара УДД 5 УУР C При открытой ране шеи с повреждением гортани При выполненной ларинготрахеопластики с формированием ларингостомы Профилактика и ДН Профилактика ятрогенной внутренней травмы УДД 5 УУР C Искусственная вентиляция легких ( ИВЛ ) Эзофагогастродуоденоскопия ( ЭГДС ) Бронхоскопия Техника выполнения Интубация и фиброскопия должны выполняться максимально аккуратно Избегать повреждения структур гортани Сложные случаи При затрудненной интубации необходимо применение видеоларингоскопа Профилактика других видов травм Специфическая профилактика не разработана Диспансерное наблюдение УДД 5 УУР C График осмотров врача-оториноларинголога Первичный повторный осмотр: через 1 месяц Далее: 1 раз в 3 месяца в течение года С целью своевременного выявления показаний для реконструктивной операции Объем обследования при осмотрах Видеоларингоскопия гортани Ларингостробоскопическое исследование Оценка функции внешнего дыхания (по показаниям) Планирование хирургического лечения Сроки операций по деканюляции и восстановлению просвета определяются индивидуально Зависят от общего статуса пациента и клинико-функционального состояния органов шеи Организация медицинской помощи Знание признаков обструкции дыхательных путей и владение навыками поддержания дыхания Всеми специалистами, оказывающими первую помощь С обеспечением защиты шейного отдела позвоночника Обеспечение гарантированных возможностей для манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей На всех этапах (догоспитальный, госпитальный) Виды манипуляций Эндотрахеальная интубация, коникотомия, трахеотомия Госпитализация пациентов с травмой гортани и глотки УДД 5 УУР C С целью наблюдения за проходимостью верхних дыхательных путей Стационарное наблюдение в течение 24-48 часов При легких травмах, способных прогрессировать (отек, гематома) Особенно у пациентов детского возраста Особенности травмы гортани у детей Опасное для жизни состояние Риск кардиогенного шока из-за особенностей иннервации Вследствие брадикардии, аритмии, падения АД или остановки сердца Тактика ведения в зависимости от тяжесть травмы Более тяжелые травмы Требуют длительной госпитализации и реабилитации Небольшие непрогрессирующие гематомы с неповрежденной слизистой Разрешаются самостоятельно без последствий Большие или увеличивающиеся гематомы Могут привести к обструкции и потребовать трахеотомии Дополнительная информация Факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения Системные факторы Пожилой возраст, иммунодефицитные состояния, кахексия Инфекция, онкологический процесс Нарушения углеводного обмена, коллагенозы и другие системные заболевания Местные факторы Повреждение пищевода, сосудисто-нервного пучка шеи, позвоночника Гнойно-воспалительные изменения (флегмона шеи, медиастинит) Повторная травма, инфекция, наличие инородных тел Прогноз При первичной пластике и восстановлении просвета гортани Отсутствие деформации органа с грубым нарушением функции Факторы, влияющие на исход Вид травмы и объем поврежденных структур гортани Индивидуальные особенности и сопутствующая патология Характеристика травмы Относится к тяжелым и калечащим Высокий риск инвалидизации Последствия вторичных рубцовых изменений Потребность в неоднократных реконструктивно-восстановительных операциях Неопределенность прогноза Критерии оценки качества Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым и детям при травме гортани (коды по МКБ-10 S10.0, S10.1, S11.0, R04.1) № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача оториноларинголога или первичный Да/Нет 2 Выполнена ларингоскопия Да/Нет 3 Выполнено купирование (остановка) кровотечения из наружной раны (при его наличии) Да/Нет 4 Назначено направление на госпитализацию пациентов с осложненной травмой гортани Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при травме гортани (коды по МКБ-10 S10.0, S10.1, S11.0, R 04.1) № Критерии качества Оценка выполнения 1 Выполнен прием (осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный Да/Нет 2 Выполнена ларингоскопия Да/Нет 3 Выполнено купирование (остановка) кровотечения из глотки или гортани при его наличии Да/Нет 4 Выполнена хирургическая обработка раны (при необходимости) Да/Нет Информация для пациента Продолжение лечения и наблюдение оториноларинголога В амбулаторных условиях после выписки из стационара Необходимость проведения процедур в течение длительного периода Требуется долгое время для восстановления и реабилитации Воздействие последствий травмы на качество жизни Долгосрочное влияние на функции Речи, глотания и дыхания Строгое исполнение всех советов лечащего врача О рекомендации Оригинальная версия — Травма гортани Кодирование по МКБ: S10.0, S10.1, S11.0, R04.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2024 Пересмотр не позднее: 2026 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Список сокращений КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты ПХО – первичная хирургическая обработка ВХО – вторичная хирургическая обработка ИВЛ – искусственная вентиляция легких ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия