Трофобластические опухоли

Определение Трофобластическая болезнь (ТБ) Этиологически связанные между собой различные по морфологической структуре формы патологического состояния трофобласта Источником являются компоненты хориона человека Формы Простой пузырный занос (ПЗ) Инвазивный пузырный занос (ИПЗ) Хориокарцинома (ХК) Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) Эпителиоидная трофобластическая опухоль (ЭТО) Злокачественные трофобластические опухоли (ЗТО) 1% от всех онкогинекологических опухолей Преимущественно у женщин репродуктивного возраста Высокая агрессивность и быстрое отдаленное метастазирование Высокая частота излечения с помощью химиотерапии Даже при наличии метастазов Сохранение репродуктивной функции у большинства женщин после лечения Риск преждевременного развития менопаузы вследствие противоопухолевого лечения Этиология и патогенез Ассоциация трофобластических опухолей (ТО) с беременностью Развитие опухоли всегда связано с предшествующей нормальной или патологической беременностью Пузырный занос - основной предшественник злокачественных форм Как полный, так и частичный Возникновение злокачественных процессов возможно спустя месяцы и годы после завершения беременности Пузырный занос (ПЗ) Аномальная беременность с патологией эмбрионального развития вследствие генетических нарушений Чаще у женщин моложе 16 и старше 45 лет Риск повторного возникновения После одного ПЗ — 1% После двух ПЗ — 15-20% Риск не снижается при смене партнера Виды ПЗ Полный пузырный занос Частичный пузырный занос Полный пузырный занос (ППЗ) Генетические характеристики: Целиком несет отцовский геном (ядерная материнская ДНК утрачена, митохондриальная сохранена) Кариотип 46ХХ (дупликация генома одного сперматозоида) или 46XY в 5% случаев (результат диспермического оплодотворения яйцеклетки) Морфологические признаки: Отсутствие элементов плода Диффузный отек ворсин Пролиферация трофобласта различной степени - от незначительной до выраженной Прогноз В 15-20% наблюдений происходит персистенция в организме матери и опухолевая трансформация элементов трофобласта с развитием персистирующих ТО Генетически детерминированные и рецидивирующие формы Рецидивирующие ПЗ с двуродительским диплоидным набором хромосом Связаны с мутациями в генах NLRP7 и KHDC3L Возможна наследственная предрасположенность Невозможность нормальной беременности без использования ВРТ Дифференциальная диагностика ПЗ и самопроизвольного выкидыша раннего сроке с хромосомной аномалией Определение ядерного материнского белка Р57 Молекулярное генотипирование Проточная цитометрия (исследование клеточного цикла и плоидности клеток биологического материала методом проточной цитофлуометрии - ДНК-цитометрия) Метод гибридизации in situ (патолого-анатомическое исследование биопсийного/операционного материала с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) Генотипирование при подозрении на наличие мутаций у женщин с рецидивирующими ПЗ Частичный пузырный занос (ЧПЗ) Встречается реже На ранних сроках диагноз установить сложно Генетические характеристики: Содержит материнский и отцовский генетический материал Почти всегда триплоидный (наиболее часто кариотип 69ХХХ, реже — 69ХХY) Морфологические признаки: Обязательное присутствие элементов плода или фетальных эритроцитов Слабо выраженная локальная пролиферация трофобласта Частота малигнизации - 3–7% Может быть сосуществование ЧПЗ с нормально развивающимся плодом Сосуществование ППЗ при многоплодной беременности с нормальным вторым плодом Возможность пролонгирования беременности до рождения жизнеспособного ребенка без риска малигнизации Требуется мультидисциплинарный подход Персистирующая трофобластическая болезнь (ТБ) Самая частая форма ЗТО Развивается после ПЗ Характеризуется сохранением пролиферативной активности элементов трофобласта после ПЗ Сопровождается повышенным или растущим уровнем бета-хорионического гонадотропина (b-ХГЧ) Морфологические варианты ИПЗ Хориокарцинома ЭТО ТОПЛ Проявления в матке, влагалище или легких обнаруживаются не всегда Биологические процессы и патогенез гестационной трофобластической болезни (ГТБ) ГТБ - результат генетических нарушений развития эмбриона Персистенция трофобластических клеток в организме матери после завершения беременности (чаще после ППЗ или ЧПЗ) Трофобластическая малигнизация (ИПЗ, хориокарцинома, ТОПЛ, ЭТО) Сопровождение специфическими паранеопластическими нарушениями В результате гиперэкспрессии и секреции гормонов беременности В частности, хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) Основные этиологические факторы: Хромосомные аномалии развития эмбриона Нарушения дифференцировки и пронуклеарного расщепления Нарушения децидуальной имплантации и инвазии миометрия Нарушение иммунной толерантности материнского организма Сроки возникновения Во время беременности (нормальной или эктопической) После завершения беременности (роды, аборт) Наиболее часто после ППЗ Эпидемиология Распространенность простого пузырного заноса (полного и частичного) 1–3 случая на 1000 беременностей в странах Европы Более высокая заболеваемость в странах Азии Тенденция к росту показателей в европейской популяции Классифицируется как «предраковое» состояние трофобласта Риск развития злокачественных новообразований Развитие персистирующих трофобластических опухолей после ППЗ В 15–20% случаев Развитие персистирующих трофобластических опухолей после ЧПЗ В 3–7% случаев Необходимость проведения химиотерапии при малигнизации процесса Статистика редких форм Частота встречаемости «редких» форм ЗТО остается неизвестной МКБ ТБ Патологические состояния Предшествуют злокачественным новообразованиям плаценты Их все в целом зачастую объединяют в группу «гестационная трофобластическая болезнь» С58 - Злокачественное новообразование плаценты O01 - Пузырный занос O01.0 - Пузырный занос классический O01.1 - Пузырный занос неполный и частичный O01.9 - Пузырный занос неуточненный D39 - Новообразования неопределенного или неизвестного характера женских половых органов D39.0 - Матки D39.1 - Яичника D39.2 - Плаценты Классификация Морфологическая классификация проводится с использованием Международной морфологической классификации ВОЗ (IARC, 5-е издание, Лион, 2020) Морфологическая классификация трофобластических опухолей Источник Гистологический тип Морфологический код (МКБ-О)* МКБ-10 Ворсины хориона Полный пузырный занос 9100/0 O01 Частичный пузырный занос 9103/0 O01 Инвазивный / метастатический пузырный занос 9100/1 D39 Атипичный ворсинчатый хорион Промежуточный трофобласт Хориокарцинома 9100/3 C58 Трофобластическая опухоль плацентарного ложа 9104/1 D39 Гиперэргическая реакция плацентарного ложа - - Эпителиоидная трофобластическая опухоль 9105/3 C58 Узел плацентарного ложа/ атипический узел плацентарного ложа - - Смешанные трофобластические опухоли - - Цифра под дробью “/” означает 0 — доброкачественная (опухоль) 1 — пограничная (опухоль) 3 — злокачественная (опухоль) Для уточняющей диагностики (в т.ч. уточнения диагноза ЧПЗ, дифференциальной диагностики гестационных и негестационных хориокарцином) Может потребоваться генотипирование 24 Классификация трофобластических новообразований FIGO 2000 (объединенная классификация FIGO и WHO, 2000 г) Стадия Локализация новообразования I Опухоль локализована в матке II Опухоль распространяется за пределы матки, но ограничена половыми органами (придатки, широкая связка матки, влагалище) III Метастазы в легких с поражением половых органов или без него IV Другие отдаленные метастазы Количество баллов Показатель 0 1 2 4 Возраст 40 лет – – Исход предшествующей беременности Пузырный занос Аборт Роды – Интервал* 12 мес Уровень b-ХГЧ (мЕд/мл) 105 Размер наибольшей опухоли, включая опухоль матки 5 см – Локализация метастазов Легкие Селезенка, почки Желудочно-кишечный тракт Печень, головной мозг Количество метастазов 0 1–4 5–8 > 8 Предыдущая химиотерапия (количество препаратов) – – 1 > 2 * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии – низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты; нормальный уровень b-ХГЧ в сыворотке крови – 5 мЕд/мл Сумма баллов ≤ 6 – низкий риск развития резистентности опухоли; ≥ 7 баллов – высокий О рекомендации Оригинальная версия - Трофобластические опухоли Кодирование по МКБ: C58 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Общероссийская общественная организация «Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы» Список сокращений в/в – внутривенный в/м – внутримышечный ЗТО – злокачественные трофобластические опухоли ИПЗ – инвазивный пузырный занос ПЗ – пузырный занос ППЗ – полный пузырный занос ЧПЗ – частичный пузырный занос ТБ – трофобластическая болезнь ГТБ – гестационная трофобластическая болезнь Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (L03AA Колониестимулирующие факторы) ТН – трофобластические неоплазии ТО – трофобластические опухоли ПТО – персистирующие трофобластические опухоли ТОПЛ – трофобластическая опухоль плацентарного ложа ЭТО – эпителиоидная трофобластическая опухоль ХК – хориокарцинома УЗИ – ультразвуковое исследование МРТ – магнитно-резонансная томография ХГЧ – хорионический гонадотропин человека (хорионический гонадотропин (общий, бета-субъединица ХГЧ) в сыворотке крови b-ХГЧ – бета-субъединица ХГЧ КТ – компьютерная томография ПЭТ-КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией с туморотропными РФП ЭКГ – регистрация электрокардиограммы ЛФК – лечебная физическая культура МКБ-10 – Международная классификация 10-го пересмотра