Туберкулез органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью

Определение, причины Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) Это устойчивость возбудителя К сочетанию изониазида и рифампицина Независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам (ПТП) Пример МЛУ МБТ: ЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу Пред-широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (пред-ШЛУ МБТ ) Это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза К изониазиду и рифампицину В сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капреомицин) Независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам Пример пред-ШЛУ МБТ: ЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, офлоксацину Широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ШЛУ МБТ) Это вид устойчивости, при которой определяется устойчивость микобактерий туберкулеза К изониазиду, рифампицину, фторхинолону и аминогликозиду/полипептиду (канамицину и/или амикацину и/или капреомицину) одновременно Независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам Пример ШЛУ МБТ: ЛУ к изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, офлоксацину, канамицину По своей природе лекарственная резистентность МБТ обусловлена хромосомными мутациями, она развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ С клинической точки зрения причинами возникновения МЛУ-ТБ являются: Поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя Неадекватное или незавершенное предыдущее лечение Использование некачественных ПТП Неадекватный или ошибочно выбранный режим химиотерапии Перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии Факторами риска развития ШЛУ являются Первичная МЛУ Распространенный двухсторонний процесс в легких Более трех курсов химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии Адъювант – (лат. adjuvans, adjuvantis – помогающий, способствующий) вещество, усиливающее или пролонгирующее действие лекарственных средств Диагностика Группы риска МЛУ-ТБ: Заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ-ТБ Больные туберкулезом, ранее получавшие 2 неэффективных курса химиотерапии туберкулеза и более Больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину Больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии Методы лабораторной диагностики МЛУ-ТБ Традиционные микробиологические методы — длительное время Что неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии в связи с неправильно выбранным режимом и нарастанием спектра резистентности МБТ Разработаны высокотехнологичные методы ускоренного определения чувствительности микобактерий к ПТП Автоматизированные системы на жидких питательных средах Использование молекулярно-генетических методов (МГМ) Все тест-системы позволяют выявить ЛУ к рифампицину, который является надежным маркером МЛУ Алгоритм диагностики МЛУ-ТБ Перед началом лечения — двукратное микробиологическое исследование Микроскопия мазка Посев диагностического материала (мокроты, индуцированной мокроты, БАС и др.) на жидкие и плотные питательные среды Посев и приготовление мазка выполняют параллельно из осадка одного образца диагностического материала При проведении микроскопического и культурального исследований осадок одной из порций материала параллельно направляют на ПЦР Если первый результат отрицательный — повторить исследование из осадка второго образца материала Положительный результата на ДНК МБТ направляется для ускоренного тестирования ЛУ к ПТП первого и второго рядов одним из МГМ В случае недостаточного содержания ДНК МБТ — повторить определение ЛЧ при выделении культуры Для быстрой диагностики МЛУ-туберкулеза использовать тест, выполняемый непосредственно из нативной мокроты и позволяющий определить устойчивость МБТ как минимум к рифампицину Картриджная технология GeneXpert MTB/RIF На жидких питательных средах проводится определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда Изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид ПТП второго ряда Амикацин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин Линезолиду На плотных питательных средах проводится определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда Изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин ПТП второго ряда Канамицин, офлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин В случаях повторного назначения линезолида больному МЛУ/ШЛУ-ТБ целесообразно определение ЛЧ МБТ к линезолиду на жидких питательных средах При несовпадении результатов определения ЛЧ возбудителя на жидких и плотных питательных средах предпочтение отдается результату определения ЛЧ, полученному на жидких средах с использованием автоматизированных систем В случае выделения культуры МТБ (на жидких или плотных средах) в баклаборатории, не выполняющей постановку тестов на ЛЧ МБТ, осуществляют передачу культур в лаборатории более высокого уровня для первичной идентификации и определения ЛЧ к ПТП первого и второго рядов Организация лечения пациентов Решение о назначении пациенту IV и V режима химиотерапии и перевод пациента на фазу продолжения принимается консилиумом экспертов Врачебной комиссией медицинской организации уполномоченной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, исполнению функций управления, контроля и мониторинга за всем комплексом противотуберкулезных мероприятий в субъекте Российской Федерации или НИИ туберкулеза/фтизиопульмонологии Бедаквилин и препараты третьего ряда, в интенсивной фазе лечения проводится под контролем профильных организаций В период лечения необходимы строгий мониторинг за возникновением неблагоприятных побочных реакций и своевременная их коррекция Для контроля за проведением химиотерапии больных МЛУ/ШЛУ-ТБ заводится контрольная карта лечения случая туберкулеза по IV, V режимам химиотерапии Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии используется квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений исхода лечения О рекомендации Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.