Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией

Определения ВИЧ-инфекция Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ-инфекция– медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным механизмом передачи Характеризующееся специфическим поражением иммунной системы (преимущественно Т-хелперов) В результате чего организм становится высоко восприимчив к оппортунистическим инфекциям и опухолям, которые в конечном итоге приводят к гибели больного АРВТ — антиретровирусная терапия Основной компонент лечения больных ВИЧ-инфекцией Цель АРВТ – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных ВИЧ-инфекцией, предотвращение развития СПИДа Список сокращений БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж ВК — врачебная комиссия Впервые выявленный пациент с туберкулёзом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (новый случай) – случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца ВСВИС — воспалительный синдром восстановления иммунной системы, ассоциированный с туберкулезом – первичная манифестация или прогрессирование туберкулеза в первые три месяца начала АРВТ (чаще в первый месяц), в основе которых лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРВТ скрытую инфекцию ГКС – глюкокортикостероиды ИИ – ингибиторы интегразы ИП – ингибиторы протеазы Ко-инфекция (ТБ/ВИЧи) – наличие активного туберкулеза у больного ВИЧ-инфекцией Комбинированная противотуберкулезная и антиретровирусная терапия – этиотропная терапия ко-инфекции (ТБ/ВИЧи) Лекарственная устойчивость — устойчивость МБТ к любому (-ым) противотуберкулезному (-ым) препарату (-ам) ЛЖВ – люди, живущие с ВИЧ МБТ — микобактерии туберкулеза МГМ — молекулярно-генетические методы МЛУ — множественная лекарственная устойчивость – устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам Монорезистентность – устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату МРТ – магнитно-резонансная томография НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НПВС — нестероидные противовоспалительные средства НТМБ – нетуберкулезные микобактерии НЯ — нежелательное явление — любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, произошедшее с пациентом в период проводимой лекарственной терапии ОДМ — обязательный диагностический минимум Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ — впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска ПМСП – первичная медико-санитарная помощь Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина После неэффективного курса химиотерапии – случай лечения ВИЧ-инфицированного пациента, предыдущий курс химиотерапии туберкулеза которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован» После прерывания курса химиотерапии – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии» ПТС — противотуберкулезная служба ПТТ – противотуберкулезная терапия ПЦР – полимеразная цепная реакция Рецидив туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией – случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза СКТ – спиральная компьютерная томография Устойчивость к рифампицину – лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом ТЛЧ ШЛУ — широкая лекарственная устойчивость — сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и/или амикацину и/или капреомицину, независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам МАС — Mycobacterium avium complex Диагностика Подход к диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) не отличается от такового у неинфицированных Однако эффективность такого подхода у людей, живущих с ВИЧ может иметь ограничения по следующим причинам: Клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза лёгких, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями Следовательно, менее специфичны для туберкулеза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом Туберкулиновые кожные пробы у ВИЧ-позитивных лиц при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь заболевания лёгких, обусловленные несколькими причинами Это может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулезе могут быть схожими с другими вторичными и оппортунистическими заболеваниями Туберкулез, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания лёгких, в том числе и туберкулеза У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются другие хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией(взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения активного туберкулеза и латентной туберкулезной инфекции Аналогичным образом всем больным туберкулезом должно быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до- и послетестового консультирования Этапы диагностики: 1. Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, осуществляется тремя способами: Активно (при проведении планового флюорографического обследования у взрослых и массовой туберкулинодиагностике у детей) Проведение подросткам и взрослым флюорографического обследования, а детям туберкулинодиагностика 2 раза в год Однако по мере снижения количества CD4+ лимфоцитов (особенно когда количество CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) активное флюорографическое выявление туберкулёза органов дыхания теряет свою значимость Это связано с тем, что манифестация и течение туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличаются от его начала и течения у лиц с сохранной иммунной системой. Для туберкулёза на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерна пневмониеподобная клиническая картина, нередко острое начало, бурное и быстрое развитие заболевания. Также пропорционально степени иммунодефицита снижается туберкулиновая чувствительность По активному скринингу четырех клинических симптомов: Скрининг должен проводиться при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. При отсутствии всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией маловероятно. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо активного туберкулёза, либо другого заболевания Кашель Лхорадка Ночная потливость Потеря массы тела При обращении за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) 2. При обращении больного ВИЧ-инфекцией за медицинской помощью в учреждения первичной медико санитарной помощи (ПМСП) проводят: Общий анализ крови Исследование количества CD4+лимфоцитов и РНК ВИЧ (вирусной нагрузки ВИЧ) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, включая (по показаниям) проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) УЗИ органов брюшной полости Консультацию врача-инфекциониста для исключения вторичных заболеваний 3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) Методом простой микроскопии Как минимум однократное исследование мокроты молекулярногенетическими методами для детекции ДНК МБТ Для проведения молекулярно-генетического исследования необходимо обеспечить транспортировку диагностического материала в специализированную лабораторию противотуберкулезной службы При подозрении на туберкулез внелегочной локализации Исследование биологического материала (ликвора, пунктата, экссудата, отделяемого свищей, мочи и др.) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии Методами микроскопии И молекулярногенетическое исследование для детекции ДНК МБТ Для проведения молекулярно генетического исследования необходимо обеспечить транспортировку диагностического материала в специализированную лабораторию противотуберкулезной службы Консультацию врача-фтизиатра Если диагноз не ясен, необходимо выполнить дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования проводят в учреждениях ПМСП или специализированных диагностических отделениях противотуберкулезных учреждений При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в учреждениях ПМСП проводится обследование, включающее следующие клинические исследования: Лучевое (рентгенологическое, томографическое) Ультразвуковое Магнитно-резонансное Или специальное, (с учетом пораженного органа) инструментальное исследование Осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза Инвазивные методы диагностики выполняются с целью получения биоптата пораженной ткани для его комплексного исследования с обязательным проведением следующих исследований: Цитологического Микробиологического Молекулярно-генетического Гистологического с проведением гистобактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену Пробная противотуберкулёзная тест-терапия (еx juvantibus) При подозрении на туберкулез и отсутствии достоверных маркёров специфического воспаления у больных ВИЧ-инфекцией в тяжелом состоянии назначают терапию еx juvantibus с применением четырех противотуберкулёзных препаратов основного ряда с обязательным включением рифампицина или рифабутина Состояние должно быть расценено как «тяжелое» при наличии хотя бы одного из следующих четырех признаков: Невозможность передвигаться без посторонней помощи ЧД 30 в мин. и более Пульс 120 в мин. и более Лихорадка 39º С и выше Тяжесть состояния у таких пациентов оправдывает назначение пробной противотуберкулезной терапии, не дожидаясь выполнения всего комплекса диагностических мероприятий с поиском достоверных признаков туберкулеза и/или альтернативных заболеваний на фоне проводимого лечения После получения всех результатов обследования пациента следует представлять на врачебную комиссию (ВК) для окончательного суждения о диагнозе и лечебной тактике 3. Обязательный диагностический минимум (ОДМ) обследования в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС): Лучевое рентгенологическое обследование Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая, томографическое обследование (спиральная компьютерная томография ОГК или линейные томограммы, необходимость и объём которых определяет рентгенолог с учетом рекомендаций фтизиатра) Проведение СКТ ОГК особенно оправдано у больных с глубокой иммуносупрессией (CD4+лимфоциты менее 100 клеток/мкл) с подозрением на туберкулезный сепсис (при отсутствии изменений на рентгенограмме), а также при наличии диссеминации лёгочной ткани и внутригрудной лимфаденопатии (в том числе у детей) Микроскопия (минимум из 2-х проб) Посев мокроты на твердые и/или жидкие питательные среды (из 2-х проб) Идентификация культуры, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам Молекулярно-генетическое исследование с определением лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину При подозрении на туберкулез внелегочной локализации Микроскопия и посев иного диагностического материала(ликвора, экссудата, отделяемого из свища, асцитической жидкости, мочи и др.) при каждом заборе до установления диагноза на твердые и/или жидкие питательные среды для выявления микобактерий Молекулярно генетическое исследование с определением лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину Идентификация культуры микобактерий, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам 4. Дополнительное обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС): Бронхоскопия с забором диагностического материала (биоптат, БАЛ) и его исследование: Микроскопия и посев на твердые и/или жидкие питательные среды Молекулярно-генетическое с определением лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину Идентификация культуры микобактерий, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам Консультация врача-инфекциониста для назначения или коррекции АРВТ в плановом порядке после получения результатов иммунного статуса и вирусной нагрузки Консультации других узких специалистов (психиатра, нарколога, ортопеда, окулиста и др.) по показаниям, исходя из имеющихся клинико-лабораторных данных Дополнительные методы лабораторной и инструментальной диагностики Например, УЗИ, ЭХО-КГ, СКТ/МРТ позвоночника, головного мозга и т.д. по общим показаниям, исходя из имеющихся клинико-лабораторных данных Мониторинг эффективности противотуберкулезной и антиретровирусной терапии Лучевое рентгенологическое обследование (обзорная рентгенограмма ОГК и томографическое обследование) Проводить в период интенсивной фазы лечения 1 раз в 2 месяца В фазу продолжения — 1 раз в 3 месяца Внеочередное обследование проводить по клиническим показаниям или по решению ВК У больных с туберкулезом органов дыхания, получающих лечение по I, II, III режиму лечения исследование мокроты проводить в интенсивную фазу – ежемесячно, В фазу продолжения 1 раз в 2 месяца Исследовать 2 образца 1-й образец: микроскопия из осадка (люминесцентная, LED-микроскопия или по Цилю-Нильсену), посев на плотные и жидкие среды (из одного образца) 2-й образец: микроскопия из осадка По завершению лечения культуральное исследование (на плотные/жидкие среды) проводить не менее чем из 2-х образцов У больных с туберкулезом органов дыхания, получающих лечение по IV и V ТБ/ВИЧ режиму лечения исследование мокроты проводить в интенсивную фазу ежемесячно до получения отрицательных результатов посевов в течение 4-х последовательных месяцев, в фазу продолжения 1 раз в 2 месяца Исследовать 2 образца 1-й образец: микроскопия из осадка (люминесцентная или LED-микроскопия или по Цилю Нильсену), посев на плотные/жидкие среды (из одного образца) 2-й образец: микроскопия из осадка По завершению лечения культуральное исследование (на плотные/жидкие среды) проводить не менее чем из 2-х образцов, а после завершения химиотерапии каждые полгода в течение 3-х лет У больных с внелегочным туберкулезом эффективность лечения рекомендовано оценивать по клинической картине и данным инструментального обследования Инвазивные методики для контроля за лечением применять не рекомендуется При начале АРВТ исследование количества CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в крови проводить через месяц лечения, в дальнейшем 1 раз в 3 месяца Для пациентов длительно получающих АРВТ, исследование количества CD4+лимфоцитов и вирусной нагрузки ВИЧ в крови проводить 1 раз в 3 месяца Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов Рекомендации по минимальной частоте выполнения обязательных лабораторных исследований: Перед назначением абакавира для снижения риска развития реакции гиперчувствительности рекомендовано проведение исследование крови на наличие HLA-B*5701 аллели. Назначение абакавира категорически противопоказано при положительном результате теста Клинические анализы крови и мочи, проводятся в интенсивной фазе лечения туберкулеза не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 2 месяца Определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения туберкулеза не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 2 месяца Определение клиренса креатинина сыворотки крови ежемесячно Определение уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении инъекционных противотуберкулезных препаратов Уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и/или ПАСК Уровень мочевой кислоты ежемесячно при назначении пиразинамида Осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении инъекционных противотуберкулезных препаратов Осмотр окулиста перед назначением этамбутола ЭКГ (интервал QT) ежемесячно при назначении фторхинолонов, бедаквилина В случае возникновения нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии больного) проводится внеплановое обследование с целью уточнения их связи с проводимой терапией Основные нежелательные явления, возникающие при применении ПТТ и АРВТ При лечении ВИЧ-инфекции принято использовать 4 степени токсичности реакций, развившихся в период терапии: 1 степень – легкая 2 степень – средняя 3 степень – тяжелая 4 степень – угрожающая жизни Коррекция неблагоприятных побочных реакций При развитии непереносимости какого-либо из противотуберкулезных или антиретровирусных препаратов схему лечения изменяют в соответствии со спектром побочных явлений Рекомендованная лечебная тактика при развитии нежелательных явлений (НЯ): Если препарат, вызвавший НЯ известен, то при 1-2 ст. токсичности необходима коррекция состояния посредством симптоматической терапии без отмены/замены препарата, при ее неудаче и усилении токсичности — замена/отмена препарата Если препарат, вызвавший НЯ известен, то при 3-4 ст. токсичности производится его отмена/замена с сохранением основной схемы лечения Если выявить препарат, вызвавший НЯ затруднительно, то при 3-4 ст. токсичности отменяется вся схема лечения с последующим ее возобновлением после коррекции состояния. Коррекцию целесообразно начинать с ПТТ, так как отмена АРВТ ведет к значительно более быстрому развитию резистентности ВИЧ, чем резистентности МБТ Важно проводить коррекцию НЯ с применением симптоматических средств без отмены препарата и/или схемы терапии При развитии непереносимости одного из антиретровирусных препаратов не рекомендуется снижать его дозу или отменять, оставляя двухкомпонентную схему терапии При неэффективности симптоматической терапии целесообразно заменить препарат, вызвавший НЯ, на другой, с учетом механизма действия и спектра наиболее часто встречающихся токсических проявлений При необходимости (3-4 степень токсичности НЯ), во избежание селекции устойчивых штаммов вируса, лучше временно прервать прием всех препаратов При непереносимости одного из противотуберкулезных препаратов можно снизить его дозу до 75% от среднетерапевтической Коррекция неблагоприятных побочных реакций на противотуберкулезные лекарственные препараты подробно описана в «Федеральных клинических рекомендациях по туберкулезу с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя» Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС), ассоциированный с туберкулезом Воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС) , ассоциированный с туберкулезом Развитие или прогрессирование туберкулеза в первые три месяца начала АРВТ (чаще в первый месяц) В основе которых лежит восстановление активного иммунного ответа на существовавшую до начала АРВТ скрытую инфекцию Туберкулез, как проявление ВСВИС, может протекать в виде усиления воспалительной реакции на проводимую противотуберкулезную терапию, и в этом случае он называется парадоксальным синдромом , связанным с туберкулезом Если же восстановление иммунитета выявляет не диагностированный ранее туберкулез, то его называют выявляющим синдромом , связанным с туберкулезом Варианты развития ВСВИС Факторы риска развития ВСВИС: Низкий уровень CD4-лимфоцитов Высокая вирусная нагрузка ВИЧ в крови в начале антиретровирусной терапии Раннее начало АРВТ относительно противотуберкулезного лечения Признаки туберкулез-ассоциированного ВСВИС: Высокая температура Одышка Увеличение и воспаление периферических лимфатических узлов Внутригрудная и/или мезентериальная лимфаденопатия Рентгенологически Выявляется отрицательная динамика в виде появления и/или нарастания диссеминации Увеличения внутригрудных лимфатических узлов Появления плеврального выпота и др. Критерии парадоксального ВСВИС, связанного с туберкулезом, у больных ВИЧ-инфекцией: Туберкулез диагностирован перед началом АРВТ и отвечает критериям ВОЗ для диагностики случая туберкулеза легочной и внелегочной локализации Улучшение или стабилизация состояния пациента на фоне адекватной химиотерапии перед началом АРВТ (уменьшение общих и/или респираторных симптомов туберкулеза) Появление симптомов ВСВИС не позднее 3 месяцев от начала АРВТ или возобновления АРВТ после перерыва или смены режима АРВТ вследствие неудачи лечения Клинические критерии (обязательно присутствие по крайне мере одного большого или двух малых критериев) Большие критерии ВСВИС: Появление новых или увеличение имеющихся лимфатических узлов, натечных абсцессов или других локальных поражений Появление новых или ухудшение имеющихся симптомов туберкулеза (по данным рентгенографии, ультразвукового исследования или КТ/МРТ) Появление новых или ухудшение имеющихся неврологических симптомов; появление новых или ухудшение течения имеющихся серозитов (плеврита, асцита, перикардита) Малые критерии ВСВИС: Появление новых или ухудшение имеющихся общих симптомов туберкулеза (лихорадки, потливости) Появление новых или ухудшение имеющихся респираторных симптомов туберкулеза (кашля, одышки) Появление новых или ухудшение имеющихся абдоминальных симптомов, связанных с перитонитом, гепатомегалией, спленомегалией, внутрибрюшной лимфаденопатией Обязательное исключение альтернативных состояний и заболеваний: неудача лечения туберкулеза Плохая приверженность к лечению туберкулеза Другие вторичные заболевания Нежелательные реакции лекарственных препаратов Критерии для выявляющего ВСВИС, связанного с туберкулезом: На момент начала АРВТ пациент не получал лечения по поводу туберкулеза В первые три месяца АРВТ диагностирован активный туберкулез с выраженными воспалительными проявлениями Лечение ВСВИС, ассоциированного с туберкулезом Продолжение как противотуберкулезной так и антиретровирусной терапии В случае тяжелых симптомов может потребоваться дополнительная противовоспалительная терапия: При умеренно-выраженном воспалительном компоненте назначаются нестероидные противовоспалительные препараты При выраженном воспалительном компоненте назначаются глюкокортикостероиды коротким курсом (доза 0,5 мг/кг/сутки по преднизолону в таблетках на 10-14 дней) Дифференциально-диагностические критерии ВСВИС и прогрессирования туберкулеза Профилактика вторичных заболеваний Больным с количеством CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл показано проведение профилактики пневмоцистоза и токсоплазмоза Для этих целей назначают триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) в дозе 960 мг 3 раза в неделю или через день до периода, пока количество CD4+лимфоцитов не превысит 200 клеток/мкл Организация лечения После установления диагноза ВИЧ-инфекции с целью профилактики и раннего выявления туберкулеза диспансерное наблюдение за пациентом проводит врач-инфекционист территориальной службы по профилактике и борьбе со СПИДом При первичной консультации врач-инфекционист или врач-фтизиатр (если такая должность введена в штатное расписание территориального Центра СПИД) в обязательном порядке проводит активный опрос о наличии клинических симптомов заболевания (лихорадки, кашля, снижения массы тела, ночной потливости) После чего назначает скрининговое обследование для исключения активного туберкулеза, определяет принадлежность пациента к группе риска по туберкулезу, а также планирует тактику диспансерного наблюдения Группы больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза: Ранее перенесшие туберкулез, в том числе спонтанно излеченный Находящиеся в контакте с источниками туберкулезной инфекции Пациенты с выраженным иммунодефицитом (количество CD4+лимфоцитов менее 350 клеток/мкл) Скрининговое обследование на туберкулез для пациента с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции: Цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки Также проведение реакции Манту с 2 ТЕ или диаскинтеста При отсутствии признаков активного туберкулеза, определяются показания для проведения специфической химиопрофилактики, которую назначает и контролирует врач-фтизиатр или врач инфекционист территориального центра по профилактике и борьбе со СПИДом (если должность врача-фтизиатра отсутствует) Если на амбулаторном приеме в территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом у больного выявлены симптомы туберкулеза, с целью ограничения контакта с остальными пациентами его направляют в кабинет диагностики и лечения туберкулеза больных с ВИЧ-инфекцией в противотуберкулезный диспансер (Кабинет ВИЧ-инфекции) Кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией организуют для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией и больным ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез Кабинет ВИЧ-инфекции является структурным подразделением противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы). При организации кабинета диагностики и лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на базе ПТД важно соблюдение административных мер инфекционного контроля во избежание контакта больных ВИЧ-инфекцией с бактериовыделителями Госпитализацию больных ВИЧ-инфекцией с подозрением на туберкулез осуществляют в боксированные палаты инфекционного стационара или специализированные отделения противотуберкулезного стационара После подтверждения диагноза активного туберкулеза, согласно правилам формирования эпидемиологических потоков, больного переводят в зависимости от наличия бактериовыделения по мазку мокроты и ТЛЧ в профильные отделения или палаты туберкулезной больницы Отделение для больных ВИЧ-инфекцией представляет собой структурное подразделение противотуберкулезного (фтизиатрического) диспансера (туберкулезной больницы), которое организовано с соблюдением соответствующих санитарных правил и норм. При этом пользование пациентами отделений ВИЧ-инфекции общими помещениями предусматривается с соблюдением условий предупреждения пересечения эпидемически опасных по туберкулезу потоков больных Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается ВК медицинской организации, оказывающей помощь больным туберкулезом После установления диагноза активного туберкулеза диспансерное наблюдение за пациентом осуществляется в двух учреждениях: Противотуберкулезном диспансере Территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом Диспансерный учет В случае впервые выявленного туберкулеза пациент наблюдается в 1А группе диспансерного учета (ДУ) При рецидиве – в 1Б группе ДУ После эффективного основного курса лечения туберкулеза (в течение двух лет) пациент переводится в группу клинически излеченного туберкулеза (III группа ДУ) и снимается с учета не ранее чем через 3 года наблюдения в этой группе (вне зависимости от объема остаточных изменений в легких) Если в течение двух лет в период основного курса лечения не удается добиться излечения специфического процесса (при хронизации туберкулеза) пациент переводится во 2А или 2Б группу ДУ При диспансерном наблюдении мониторинг, обследования, визиты к врачу и посещение туберкулезного очага врачом, медицинской сестрой и эпидемиологом проводятся также как и у лиц с ВИЧ-негативным статусом О рекомендации Разработчик клинической рекомендации РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ «Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией» Год утверждения: 2014