Туберкулез у взрослых

Определение Туберкулез – это инфекционное заболевание, которое вызывается патогенными микобактериями, относящимися к классу Actinobacteria, порядку Actinomycetales, семейству Mycobacteriaceae, образующими группу Mycobacterium tuberculosis complex Этиология и патогенез Этиология Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium bovis Mycobacterium bovis BCG Mycobacterium africanum Mycobacterium microti Mycobacterium canetti Mycobacterium caprae Mycobacterium pinnipedii Большинство случаев вызывается Mycobacterium tuberculosis (МБТ), среди которых выделяют «старые» и современные варианты МБТ кластеров Beijing, Haarlem, LAM, Ural и другие В России распространены МБТ кластера Beijing Обладают высокой трансмиссивностью и способностью к формированию лекарственной устойчивости Геном штамма МБТ Н37Rv содержит более 4,4 млн пар нуклеотидов и около 4 тысяч генов МБТ крупная, слегка изогнутая или прямая бактерия в форме палочки Длина 1-10 мкм, диаметр 0,2-0,6 мкм Медленный рост на питательных средах Цикл деления 18-24 ч Неподвижны, не образуют спор и капсул, не выделяют экзотоксинов Основные биохимические компоненты МБТ Белки Туберкулопротеиды Носители антигенных свойств Индуцируют специфическую тканевую воспалительную реакцию и образование гранулемы, обуславливая специфичность реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) Углеводы, к которым обнаруживают антитела Полисахариды Фосфолипиды Корд-фактор Определяют вирулентность и образование в культуре скоплений бактерий в виде кос С липидной фракцией связывают устойчивость возбудителей туберкулеза к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам МБТ обладает высокой устойчивостью к негативным факторам внешней среды Нагревание до 80-90̊ С Низкие температуры – до -260̊ С Высушивание Хорошо сохраняются во влажной среде Устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме прямого солнечного света) МБТ обладают изменчивостью Могут в неблагоприятных условиях образовывать кокковидные (округлые), ультрамелкие («фильтрующиеся») формы Способны к L-трансформации Подобные формы характеризуются глубокими функциональными и морфологическими изменениями, возникающими в процессе длительного воздействия различных факторов, нарушающих рост и размножение МБТ, образование клеточной стенки, синтез цитоплазмы и цитоплазматической мембраны Важное проявление изменчивости – формирование устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется генетически Что создало серьезную проблему общественного здравоохранения в связи с распространением туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью МБТ во всем мире Лекарственная устойчивость (ЛУ) обусловлена хромосомными мутациями Развивается в результате одной или нескольких хромосомных мутаций в независимых генах МБТ Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – результат единовременных спонтанных (природных) мутаций, практически невозможна Нет единого гена, кодирующего МЛУ, а мутации, приводящие к развитию устойчивости к различным препаратам, генетически не связаны Воздействие противотуберкулезных препаратов (ПТП) на популяцию микобактерий обеспечивает селективный отбор устойчивых вариантов Причины возникновения МЛУ ТБ Поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя Неадекватное по количеству и дозам или незавершенное лечение Использование некачественных ПТП Неправильный или ошибочно выбранный режим химиотерапии приводит к тому, что у пациента с туберкулезом лекарственно-устойчивые мутанты постепенно становятся доминирующими в микобактериальной популяции Даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии есть причины, которые способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя Перерывы в лечении Временные отмены того или иного препарата Несоблюдение сроков химиотерапии Неправильные дозы назначаемых противотуберкулезных препаратов Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) и пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – наиболее сложные для составления схемы терапии виды устойчивости МБТ Факторы риска развития ШЛУ Первичная МЛУ Пре-ШЛУ Два и более курса химиотерапии туберкулеза в анамнезе и применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах химиотерапии Патогенез Антропозоонозная инфекция, механизм передачи – аэрогенный Пути передачи Воздушно-капельный (доминирующий) – при кашле, чихании, громком разговоре, пении (форсированном выдыхании) МБТ выделяются вместе с капельками мокроты в окружающую среду Большие капли быстро оседают (воздушно-пылевой путь), мелкие капли сохраняются в воздухе во взвешенном состоянии до 2-3 часов Воздушно-пылевой – накопление МБТ в пыли помещений при длительном нахождении пациента Для прерывания пути заражения обязательно ежедневное выполнение уборки, которая должна быть только влажной Алиментарный – через молоко, молочные продукты, мясо больных животных Может стать причиной инфицирования и заболевания, особенно в детском возрасте Входные ворота инфекции – лимфатические узлы пищеварительного тракта Контактный – через предметы обихода (накапливающие МБТ) Для предотвращения передачи инфекции проводить дезинфекцию, минимизировать количество предметов обихода, те из них, которые могут накапливать МБТ, должны быть исключены Ковры, пушистые пледы, покрывала, игрушки, книги и проч Внутриутробный – при поражении плаценты Встречается крайне редко Наиболее опасна – аэрозольная взвесь Образуется в воздухе в присутствии пациента, выделяющего МБТ во внешнюю среду, когда он кашляет, чихает, разговаривает Образуются мельчайшие капли диаметром 1-5 мкм, содержащие микроорганизмы В составе этих капель возбудитель туберкулеза может успешно достигнуть глубоких отделов легких и реализовать взаимодействие с макрофагами Позволяет ему успешно размножаться в дальнейшем Данный механизм осуществляется в ходе воздушно-капельного пути Иные перечисленные выше пути реализуются казуистически редко, несмотря на высокую жизнеспособность микобактерий в окружающей среде, внедрение в макроорганизм при прямом контакте с предметами, пылью и продуктами питания значительно затруднено Характеристика инфекционного процесса Хроническая бактериальная инфекция Развитие клеточно-опосредованной гиперчувствительности Формирование гранулем в пораженных тканях Локализуется в органах дыхания, однако в процесс могут вовлекаться и другие органы Свойственно многообразие клинических и патоморфологических проявлений Феномены в патогенезе Инфицирование – проникновение МБТ без клинической симптоматики и локальных проявлений Заболевание – появление морфологических, клинико-рентгенологических и микробиологических признаков Пациент с туберкулезом никогда не выявляется в момент первичного инфицирования От момента заражения до развития болезни может пройти от нескольких недель до нескольких лет Периоды развития туберкулеза Первичный Гиперсенсибилизация Поражение лимфатической системы Генерализация Частое появление внелегочных форм заболевания Вторичный Эндогенная реактивация На фоне ослабления иммунитета, характеризуются формированием локальных изменений Экзогенная суперинфекция В результате повторного проникновения МБТ в организм из внешней среды Патоморфологическая основа – туберкулезная гранулема Стадии формирования Накопление юных моноцитарных фагоцитов Созревание в макрофаги и образование макрофагальной гранулемы Созревание и трансформация моноцитарных фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы Образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса и формирование гигантоклеточной гранулемы Туберкулезная гранулема. На малом увеличении микрофотографии биопсии легкого пациента с туберкулезом видны множественные гранулемы (окраска гематоксилином и эозином). Источник: John Bernardo. Diagnosis of pulmonary tuberculosis disease in adults. Jan 30, 2026 В центре эпителиоидноклеточной и/или гигантоклеточной гранулемы формируется казеозный некроз Включающий остатки погибших макрофагов, МБТ, элементы ткани органа, в котором развивается патологический процесс МБТ, проникая в дыхательные пути вместе с капельками мокроты, слизи, слюны, частицами пыли, могут выводиться из бронхов, не вступая в реакцию с фагоцитами, при помощи неспецифических факторов защиты верхних дыхательных путей Кашля Чихания Работы системы мукоцилиарного клиренса Лизоцима Сурфактанта и др Если происходит взаимодействие МБТ с макрофагами, то микобактерии распознаются как антигенный материал и фагоцитируются Макрофаги фиксируют МБТ на клеточной мембране Опсонируют их в клетку с образованием фагосомы Фагосома, сливаясь с лизосомой, образует фаголизосому В которой происходит разрушение микобактерий с помощью ферментов Попадая в макрофаг, микобактерии могут сохранять жизнеспособность и даже размножаться Внутри макрофага фагоцит разрушается, и микобактерии оказываются вне клеток В результате гибели МБТ В ходе активной жизнедеятельности МБТ Происходит тканевая альтерация различной степени выраженности под воздействием Ферментов микобактерий Ферментов, высвобождающихся при разрушении макрофагов Запускаются компоненты воспаления Экссудация, не имеющая признаков специфичности Пролиферация, особенностью которой является формирование туберкулезной гранулемы Формирование гранулемы происходит в результате клеточно-опосредованной иммунной реакции – гиперчувствительности замедленного типа (ГЧЗТ) В основе лежит специфическая сенсибилизация Т-лимфоцитов (Th1) Сенсибилизированные Т-лимфоциты выделяют цитокин (ИЛ-2) Повышает способность макрофагов поглощать микобактерии и переваривать их Ускоряет их трансформацию Активированные макрофаги продуцируют ИЛ-1 Повышает активность CD4+ клеток Усиливает процессы фиброзирования Влияющие на формирование фиброзных остаточных изменений при инволюции туберкулеза Важные медиаторы воспаления – ФНО-альфа и ИЛ-6 Влияние на формирование и течение туберкулезного воспаления Эпидемиология Распространенность в мире Одна из наиболее широко распространенных инфекций По данным ВОЗ Треть населения земного шара инфицирована Ежегодно заболевают 10 млн человек Умирают 1,2 млн и 208 тыс. от ко-инфекции ТБ/ВИЧ Оценочные показатели заболеваемости туберкулезом, 2023 год. Источник: C Robert Horsburgh Jr. Epidemiology of tuberculosis. Jan 28, 2026 План ВОЗ по ликвидации туберкулеза к 2035 году Целевые показатели Ежегодное снижение заболеваемости на 10% Снижение смертности на 6% Основные препятствия Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией Эпидемиологическая ситуация в РФ Благоприятная динамика с 2009 года Заболеваемость Снизилась на 64,7% (до 26,9 на 100 тыс. в 2024 году) Смертность Уменьшилась на 83,9% (до 2,7 на 100 тыс. в 2024 году) Проблема лекарственной устойчивости (МЛУ, в том числе пре-ШЛУ и ШЛУ) Ежегодный рост доли пациентов Среди впервые выявленных: рост с 13,0% (2009) до 32,0% (2024) Среди бактериовыделителей: составляют 55,8% (2024) Последствия Удлинение сроков лечения Сложности формирования приверженности к лечению Удорожание лечебного и диагностического процесса Проблемы проведения химиопрофилактики Оценочное число людей, у которых развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью/резистентностью к ринорезистентному туберкулезу (первичные случаи) в 2024 году, для стран, в которых зарегистрировано не менее 1000 первичных случаев. Источник: John Bernardo. Diagnosis of pulmonary tuberculosis disease in adults. Jan 30, 2026 ВИЧ-ассоциированный туберкулез Рост доли пациентов С 5,5% (2009) до 26% (2022) среди впервые выявленных Особенности патогенеза на поздних стадиях ВИЧ Альтеративное воспаление Потеря типичных клинико-рентгенологических признаков Развитие генерализованных процессов Клинические проблемы Снижение эффективности лечения Рост смертности Необходимость инвазивной диагностики Оценка глобальной распространенности ВИЧ среди новых случаев туберкулеза и случаев рецидива, 2019 год. Источник: C Robert Horsburgh Jr. Epidemiology of tuberculosis. Jan 28, 2026 МКБ Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15) A15.0 – Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры A15.1 – Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры A15.2 – Туберкулез легких, подтвержденный гистологически A15.3 – Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами A15.4 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически A15.5 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически A15.6 – Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически A15.7 – Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически A15.8 – Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически A15.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16) A16.0 – Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований A16.1 – Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований A16.2 – Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении A16.3 – Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении A16.4 – Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении A16.5 – Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении A16.7 – Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении A16.8 – Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении A16.9 – Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Туберкулез нервной системы (A17+) A17.0+ – Туберкулезный менингит (G01*) A17.1+ – Менингеальная туберкулема (G07*) A17.8+ – Туберкулез нервной системы других локализаций A17.9+ – Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*) Туберкулез других органов (A18) A18.0+ – Туберкулез костей и суставов A18.1+ – Туберкулез мочеполовых органов A18.2 – Туберкулезная периферическая лимфаденопатия A18.3 – Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов A18.4 – Туберкулез кожи и подкожной клетчатки A18.5+ – Туберкулез глаза A18.6+ – Туберкулез уха A18.7+ – Туберкулез надпочечников (E35.1*) A18.8+ – Туберкулез других уточненных органов Милиарный туберкулез (A19) A19.0 – Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации A19.1 – Острый милиарный туберкулез множественной локализации A19.2 – Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации A19.8 – Другие формы милиарного туберкулеза A19.9 – Милиарный туберкулез неуточненной локализации Классификация Во многих странах получила распространение классификация туберкулеза, согласно которой туберкулез делится на Легочный С указанием наличия или отсутствия бактериовыделения, деструктивный и без деструкции легочной ткани Внелегочный Основа классификации в РФ Принципы, характеризующие Клинико-рентгенологические и патоморфологические особенности Течение (т.е. фазы) Наличие бактериовыделения Закреплена приказом Минздрава России №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» Состоит из четырех разделов Клинические формы Характеристика процесса Осложнения Остаточные изменения после излеченного туберкулеза Клинические формы туберкулеза органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Форма первичного туберкулеза, характеризующаяся развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ Разновидности «Малая» Инфильтративная Опухолевидная (возможно наличие деструкции) Диссеминированный туберкулез легких Различные процессы, развивающиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенным, лимфогенным и смешанными путями в тканях легких Разновидности Острый Подострый Хронический (возможно наличие деструкции) Очаговый туберкулез легких Характеризуется наличием узелковых образований до 1,0 см диаметром продуктивного, экссудативного и казеозного-некротического характеров Локализация — в одном или обоих легких, занимают 1-2 сегмента (возможно наличие деструкции) Инфильтративный туберкулез легких Характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом Возможно наличие деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения Казеозная пневмония Развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более Характерные признаки Тяжелое состояние пациента Выраженная интоксикация Обильное бактериовыделение Туберкулема легких Фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой (возможно наличие деструкции) Патоморфологические варианты Солитарная Слоистая Конгломератная Кавернозный туберкулез легких Характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Характеризуется наличием одной или нескольких фиброзной каверн, очагов бронхогенного отсева различной давности, фиброзных изменений и иных изменений легочных структур Пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы Хроническое течение, часто сопровождается осложнениями Цирротический туберкулез легких Характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре при сохранении фиброзной каверны в толще цирротических изменений Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Характеризуется наличием выпота в плевральной полости, определяемого по совокупности клинических, ультразвуковых и рентгенологических признаков, лабораторных исследований материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры Серозного, серозно-фибринозного, гнойного, реже – геморрагического характера Эмпиема – особая форма экссудативного плеврита с накоплением гнойного экссудата. Развивается При распространенном казеозном поражении плевры В результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов в плевральную полость Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей Основные формы Инфильтративная Язвенная Свищевая Лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи Осложнения Стенозы Выход казеоза из лимфатического узла в провет дыхательных путей Грануляции, бронхолиты, пигментные пятна Характеристика туберкулезного процесса включает данные по Локализации и фазе процесса Наличию или отсутствию МБТ в диагностическом материале, полученном от пациента Локализация и распространенность В легких по долям, сегментам, в других органах по локализации поражения Фаза Инфильтрации, распада, обсеменения Рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления Бактериовыделение С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+) Без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-) Осложнения туберкулеза Кровохарканье и легочное кровотечение Спонтанный пневмоторакс Свищи Стенозы Ателектаз Легочно-сердечная недостаточность Амилоидоз Остаточные изменения после излеченного туберкулеза Фиброзные Фиброзно-очаговые Буллезно-дистрофические Кальцинаты в легких и лимфатических узлах Плевропневмосклероз Цирроз Часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем (от 2 и более) В связи с появлением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза Генерализованный туберкулез Указывать локализацию туберкулезного процесса Одновременная локализация туберкулезного процесса в двух и более органах Может включать в любом сочетании поражения легких, печени, селезенки, почек, кишечника, центральной нервной системы, костей других органов и систем Клиническая картина при большой распространенности: тяжелое состояние, выраженная интоксикация Милиарный туберкулез Разновидность генерализованного процесса с острым прогрессирующим течением Формирование множества мелких очагов преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем При рентгенологическом исследовании легких – двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям Внелегочный туберкулез (ВЛТ) Классификация зависит от локализации Внелегочные формы Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочеполовых органов Туберкулез надпочечников Туберкулезная периферическая лимфаденопатия Туберкулезный перикардит Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов Туберкулез глаза Туберкулез уха Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) Формы поражения ЦНС Менингит Менингоэнцефалит Менингоэнцефаломиелит Туберкулема головного мозга Периферическая нервная система Поражения корешков и спинного мозга при туберкулезном спондилите Милиарный туберкулез и туберкулез головного мозга. (А и В) Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки демонстрируют двустороннее милиарное заболевание легких. (C) У того же пациента магнитно-резонансная томография головного мозга выявила множественные туберкуломы. Источник: Ravindra Kumar Garg. Central nervous system tuberculosis: An overview. Oct 31, 2024 Осложнения перенесенного туберкулеза ЦНС Церебральный базальный арахноидит После менингита, менингоэнцефалита Поражения зрительного нерва и хиазмы Поражения спинного мозга и корешков после туберкулезного спондилита Туберкулез костей и суставов Туберкулезный остит Ограниченный (в пределах кости) Неосложненный или осложненный Туберкулезный артрит Околосуставной остит Остеоартрит с поражением одной кости, ограниченный синовит Остеоартрит с поражением костей, образующих сустав, распространенный синовит Тотальное разрушение сустава Туберкулезный спондилит Остит в пределах тела позвонка Спондилит с деструкцией одного или нескольких тел позвонков Туберкулезный артрит левого запястья с деструктивными изменениями в костях запястья (стрелка) и лучевой кости, а также выраженным отеком мягких тканей (наконечник стрелки). Источник: Jason Stout. Bone and joint tuberculosis. Feb 02, 2026 Осложнения Воспалительные Абсцессы Свищи Ортопедические Деформация костей, конечностей Реактивный артрит Контрактура Патологические переломы Изменения длины сегмента конечности Деформации конечностей и суставов (варусная, вальгусная) Нестабильность сустава – вывих, подвывих Ограничение движений в суставе (контрактура) Деформации позвоночника Патологический кифоз, лордоз, сколиоз, смешанные Нестабильность позвоночника Неврологические Болевой синдром Миело-(радикуло)-патия: парезы, параличи, нарушения функции тазовых органов Пролежни Посттуберкулезные изменения Деформации костей и конечностей Изменение длины (укорочение, удлинение) сегмента конечностей Деформирующий артроз, анкилоз, контрактура, подвывих и вывих, нестабильность сустава Деформации позвоночника Блокирование тел позвонков Нестабильность позвоночника Парезы, параличи, нарушения функции тазовых органов Мочеполовой (урогенитальный) туберкулез Туберкулез мочевой системы Туберкулез почек (нефротуберкулез) Туберкулез паренхимы почек Туберкулезный папиллит Кавернозный туберкулез почки Поликавернозный туберкулез почки Почечный туберкулез. Присутствует небольшая нефункционирующая правая почка, содержащая кальцифицированные отложения. Источник: R Kasi Visweswaran, Vernon M Pais, Jodie Dionne. Urogenital tuberculosis. Jan 30, 2025 Осложнения нефротуберкулеза Хроническая почечная недостаточность (ХПН) Формирование свища поясничной области Вследствие прорыва каверны почки в паранефральное пространство Артериальная гипертензия Туберкулез мочевыводящих путей (мочеточников, пузыря, уретры) Вторичен по отношению к туберкулезу почек Внутривенная пиелограмма при туберкулезе мочевыводящих путей. Поражение верхних и нижних мочевыводящих путей наблюдается с левой стороны, что проявляется в виде сглаживания чашечек (калиэктазия) и двух длинных стриктур мочеточника (стрелки). Хотя изменения чашечек могут наблюдаться и при других заболеваниях (например, при рефлюксной нефропатии), сопутствующие аномалии мочеточника практически являются диагностическим признаком туберкулеза. Также присутствует нормальная правая тазовая почка, но она плохо визуализируется. Источник: R Kasi Visweswaran, Vernon M Pais, Jodie Dionne. Urogenital tuberculosis. Jan 30, 2025 Туберкулез мужских половых органов Туберкулез женских половых органов Генерализованный мочеполовой туберкулез – одновременное поражение мочевой и половой систем Сопровождается развитием осложнений Туберкулез почек Туберкулез паренхимы почек (1 стадия) Приходится 80% урогенитального туберкулеза (УГТ) Почечная недостаточность есть, возможна пиурия На урограммах или КТ с контрастным усилением: строение чашечно-лоханочной системы обычное, деструкция и ретенция не определяются При биопсии почек: гранулематозный нефрит с казеозным некрозом Может гломерулонефритом, или вторичным амилоидозом Туберкулезный папиллит (2 стадия) Вовлечение почечного сосочка При развитии папиллярного некроза (казеификация гранулем) образование полостей (каверн) Кавернозный туберкулез почки (3 стадия) Пути развития Из паренхимы: формируется субкортикальная каверна, не сообщающаяся с чашечно-лоханочной системой Из папиллита: каверна формируется за счет развития папиллярного некроза (казеификация гранулем) Поликавернозный туберкулез почки (4 стадия) Наличие нескольких каверн, ведет к резкому снижению функции органа Почка деформируется, кальцифицируется, становится нефункциональной Осложнение – почечная недостаточность Риск развития плоскоклеточной карциномы Туберкулез мочевыводящих путей Туберкулез мочеточников (уретерит) Возникает в результате нисходящей инфекции из почек Приводит к рубцеванию и стриктурам чаще в дистальном отделе мочеточника в районе везикоуретерального соединения При поражении всего мочеточника может развиться обструкция и рефлюкс мочи Туберкулез мочевого пузыря Распространяется нисходящим путем Обычно начинается вблизи устьев мочеточников Часто поражается купол мочевого пузыря Осложнение Контрактура мочевого пузыря Уменьшение емкости мочевого пузыря Поражение уретры Ассоциируется с туберкулезом предстательной железы Осложняется уретроскротальными свищами и стриктурами Туберкулез мужских половых органов Клиническая классификация Туберкулезный эпидидимит (одно- или двусторонний) Туберкулезный эпидидимоорхит (одно- или двусторонний) Туберкулез предстательной железы Инфильтративный, кавернозный Туберкулез семенных пузырьков Туберкулез полового члена Осложнения Свищи мошонки и промежности Бесплодие Сексуальная дисфункция Туберкулез женских половых органов Формы Туберкулез маточных труб Туберкулез матки Туберкулез яичника Туберкулез шейки матки Туберкулез наружных половых органов и влагалища Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) Стадии Инфильтративная Казеозная Абсцедирующая Туберкулезный перикардит Специфическое воспаление листков перикарда, развивается при туберкулезе множественных локализаций Наиболее частая причина перикардитов в странах с высоким бременем туберкулеза Достигая у больных ВИЧ-инфекцией 90%), однако выявить возбудителя туберкулеза удается не всегда Трансторакальная эхокардиография Всем пациентам с подозрением на наличие жидкости Для выявления и оценки количества выпота в полости перикарда Перикардиальный выпот. На субкостальном четырехкамерном изображении, полученном с помощью двухмерной эхокардиографии, видна массивная легочная эмболия, окружающая левый, правый и правый желудочки, которая значительно уменьшена и демонстрирует диастолический коллапс. У пациента наблюдались тяжелые гемодинамические нарушения и тампонада сердца. Источник: Jason Stout. Tuberculous pericarditis. Feb 02, 2026 Классификация размеров выпота Минимальный, виден только в фазу систолы Расхождение листков перикарда в фазу диастолы 2 см, объем более 700 мл Показания для пункции перикарда (перикардиоцентеза) Наличие большого количества выпота Эхонегативное пространство в диастолу 2 см и более Тампонада сердца или угроза ее развития Подозрение на гнойный перикардит Констриктивный перикардит Характеризуется Утолщением перикарда Формированием спаек и рубцовой ткани Обызвествления околосердечной сумки различной степени выраженности Эхокардиографические признаки Парадоксальное диастолическое движение межжелудочковой перегородки Утолщение стенок перикарда ≥3 мм Локальные или распространенные участки адгезии При компьютерной томографии возможно визуализировать кальцификацию перикарда Абдоминальный туберкулёз Формы Туберкулезный энтероколит Туберкулезный перитонит Туберкулезный мезаденит Туберкулёз других органов брюшной полости Туберкулёз кишечника (туберкулезный энтероколит) Виды Язвенный Гипертрофический (инфильтративный) Язвенно-гипертрофический Осложнения Перфорация язв с развитием перитонита или абсцессов брюшной полости Кишечное кровотечение Рубцово-язвенные стриктуры кишки с развитием полной или частичной кишечной непроходимости Туберкулезный энтерит восходящей ободочной кишки. (A) Колоноскопическое изображение циркулярных язв слепой кишки и восходящей ободочной кишки, вызванных туберкулезом. (B) Колоноскопическое изображение продольных язв (стрелки), поражающих восходящую ободочную кишку, вызванных болезнью Крона. Источник: Vineet Ahuja. Abdominal tuberculosis. Apr 15, 2025 Контрастная компьютерная томография гистологически подтвержденного туберкулеза подвздошно-слепой кишки, демонстрирующая утолщение терминального отдела подвздошной кишки (стрелка), подвздошно-слепого клапана (толстая стрелка) и слепой кишки (пунктирная стрелка) с увеличенными некротическими лимфатическими узлами подвздошно-слепой кишки (наконечники стрелок). Источник: Vineet Ahuja. Abdominal tuberculosis. Apr 15, 2025 Туберкулёз брюшины (туберкулезный перитонит) Виды Экссудативный Адгезивный (пластический) Казеозный (деструктивный) Осложнения Спаечная кишечная непроходимость Фибринозно-гнойный перитонит Абсцесс брюшной полости Туберкулёз лимфатических узлов брюшной полости (туберкулезный мезаденит) Виды Инфильтративный Казеозный (деструктивный) Осложнения Абсцесс брюшной полости или забрюшинного пространства Перитонит Туберкулёз других органов брюшной полости Туберкулёз печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей, селезенки, желудка Типы поражения паренхиматозных органов Милиарный (микронодулярный) Очаговый (макронодулярный) Клиническая картина Общая характеристика Широкий спектр проявлений, зависящий от тяжести и распространенности Делятся на две категории: синдром интоксикации и симптомы поражения органа Симптомы развиваются постепенно (на ранних стадиях минимальны) Синдром интоксикации Длительная умеренно выраженная лихорадка (субфебрильная), нарастающая к вечеру Лихорадка может не сопровождаться другими симптомами и относительно хорошо переноситься пациентом Симптом «ночных потов» Обильное потоотделение при снижении температуры во сне Немотивированная слабость, утомляемость Могут присутствовать другие симптомы общей интоксикации Немотивированная слабость или повышенная утомляемость, потливость Снижение/потеря аппетита, похудение Головная боль, раздражительность Респираторная симптоматика Кашель (сухой или с мокротой) Кровохарканье Боль в грудной клетке Одышка При обширном поражении или обструкции Внелегочный туберкулез (ВЛТ) Не имеет патогномоничных симптомов Часто протекает под маской других болезней Заподозрить при Неэффективности стандартного лечения Частых рецидивах «неспецифического» заболевания Появлении свищей любой локализации По мере прогрессирования заболевания клинические проявления становятся более выраженными, однако отсутствие патогномоничных симптомов требует тщательной дифференциальной диагностики Сбор анамнеза в хронологическом порядке с уточнением Длительности заболевания Клинических проявлений до выявления Метода выявления заболевания, лечения Возможного контакта с больными туберкулезом Сопутствующих заболеваний При длительном течении Обратить внимание на особенности течения заболевания Собрать информацию о бактериовыделении Собрать информацию о спектре лекарственной устойчивости возбудителя Собрать информацию о назначенных режимах химиотерапии и полученных результатах лечения Туберкулез с МЛУ МБТ Не имеет специфических клинических особенностей Предполагается на основании анамнеза Диагностика Критерии установления диагноза/состояния Общие принципы Туберкулез не имеет специфических признаков Клинические проявления разнообразны Может поражать различные органы и ткани, иногда локализуясь одновременно в нескольких органах Основным условием правильной диагностики – комплексное обследование (лабораторные и инструментальные методы) Формулировка диагноза (последовательность) Клиническая форма туберкулеза Локализация Фаза Бактериовыделение С указанием лекарственной чувствительности МБТ Осложнение Если имеется Уровни достоверности диагноза Вероятный диагноз Клинические признаки, подозрительные на туберкулез Положительная внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном и/или С применением аллергена бактерий, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении Положительный результат исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови Установленный диагноз Клинико-рентгенологические признаки Положительная внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном и/или С применением аллергена бактерий, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении Положительный результат исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови Верифицированный диагноз Клинико-лабораторные и рентгенологические признаки Возможно положительная внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном и/или С применением аллергена бактерий, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении Положительный результат исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или Обнаружена Mycobacterium tuberculosis complex молекулярно-биологическим исследованием, микробиологическим исследованием и/или Наличие туберкулезной гранулемы в гистологическом препарате Шкала установления диагноза «Туберкулез» Степень Диагноз Описание Жалобы Анамнез Объективное обследование Иммунодиагностика Рентгенологические признаки Микробиологические (культуральное) и молекулярно-биологическое исследования Просмотр гистологического препарата 0 Отсутствует + + + — — +/- — 1 Вероятный + + + + — — — 2 Установленный + + + + + — — 3 Верифицированный + + + +/- + +/- + Ключ (интерпретация): В зависимости от данных, полученных при сборе анамнеза и обследовании пациента, его относят к той или иной группе 0 – Диагноз отсутствует 1 – Диагноз считается вероятным — имеются клинические признаки, подозрительные на туберкулез, и положительная внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (с применением аллергена бактерий**, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении**) и/или положительный результат исследования уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови 2 – Диагноз считается установленным – имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания, и положительная внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (с применением аллергена бактерий**, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении**) и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови 3 – Диагноз считается верифицированным – имеются клинико-лабораторные и рентгенологические признаками туберкулеза, возможна положительная внутрикожная проба с туберкулезным аллергеном (с применением аллергена бактерий**, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении**) и/или положительное исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови и/или обнаружена Mycobacterium tuberculosis complex молекулярно-биологическим исследованием, микробиологическим (культуральным) исследованием и/или при просмотре гистологического препарата наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе Особые случаи выявления Выявление МБТ без клинических, рентгенологических и лабораторных признаков Углубленное инструментальное обследование Однократное выделение кислотоустойчивых микроорганизмов при отсутствии других признаков Методом микроскопии или ДНК микобактерий молекулярно-биологическим методом Динамическое наблюдение Однократное выделение кислотоустойчивых микроорганизмов (КУМ) при отсутствии других признаков Исключение микобактериоза Диагностика у лиц с ВИЧ-инфекцией не отличается, но имеет ограничения эффективности Клинические проявления могут быть связаны с другими вторичными заболеваниями, и менее специфичны для туберкулёза Могут иметь заболевания, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулезную терапию Рентгенологические изменения схожи с другими вторичными и оппортунистическими инфекциями, что затрудняет интерпретацию скиалогической картины При значительной иммуносупрессии (CD4 < 200 кл/мкл) часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов Административное подтверждение Диагноз подтверждается комиссией врачей противотуберкулезной организации Пациент информируется о решении письменно в 3-дневный срок Алгоритмы действий врача Алгоритм лабораторных исследований для выявления МБТ и определения лекарственной чувствительности Реабилитация Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение Последовательные взаимодополняющие мероприятия Восстановление здоровья Улучшение исходов лечения Профилактика рецидивов Имеют доказанную клиническую и социальную эффективность Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение по показаниям УДД 4 УУР C У всех больных туберкулезом У излеченных лиц с остаточными изменениями или высоким риском рецидива Составляющие комплексной помощи Медицинская реабилитация Нейропсихологическая работа Социально-реабилитационная работа Этапы оказания помощи Стационарный Амбулаторный Санаторный (включая дневной стационар) Социально-реабилитационная работа УДД 2 УУР C С момента подтверждения диагноза Весь период лечения После клинического излечения в пнриод ДН (по показаниям) Цели реабилитации (согласно Порядку) Восстановление и/или компенсация утраченных функций Предупреждение и снижение степени возможной инвалидности Поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося или обострения хронического патологического процесса в организме Предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций Улучшение качества жизни Сохранение работоспособности пациента Социальная интеграция в общество Оценка реабилитационного статуса УДД 4 УУР C Анамнез, жалобы, клинические симптомы Рентгенологические и функциональные исследования в динамике Опросники и инструменты оценки состояния и реабилитационного потенциала Реабилитация при заболевании дыхательной системы УДД 5 УУР C Во всех случаях туберкулеза легких После излечения При снижении физической работоспособности При наличии респираторных симптомов При сопутствующих заболеваниях ХОБЛ, астма, бронхоэктазы, фиброз Реабилитация УДД 4 УУР C После оперативного лечения При наличии показаний к плановому вмешательству Легочная и внелегочная локализация Содержание программ реабилитации : лечебная физкультура (групповая/индивидуальная): аэробные упражнения, тренировка респираторных мышц; методы очистки дыхательных путей; лечебное питание и нутритивная коррекция; психологическое сопровождение и социальная поддержка УДД 5 УУР C Для больных туберкулезом Для тренировки выносливости Для обеспечения повышения эффективности комплексного лечения Для профилактики рецидивов и обострений Для улучшения качества жизни пациентов Условия включения технологий Учет показаний и противопоказаний Учет факторов риска, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий Физиотерапевтические методы УДД 3 УУР C Включать в комплекс реабилитационных мероприятий Перечень методов Аэрозольтерапия Синусоидальные модулированные токи Электрическое поле УВЧ Магнитотерапия Лазеротерапия низкоинтенсивным лазерным излучением Ультразвуковое лечение Электрофорез лекарственных препаратов Принципы выбора факторов Механизм лечебного воздействия Особенности течения процесса (тип реакции и фаза) Санаторно-курортное лечение (2 и 3 этап реабилитации) в соответствии с медицинскими показаниями УДД 3 УУР C Больным туберкулезом Клинически излеченным Эффекты Улучшение функции внешнего дыхания Улучшение психологического состояния Санаторно-курортное лечение больных активным туберкулезом Завершающий этап терапии Подавление активности возбудителя Закрепление результатов интенсивной фазы По завершению интенсивной фазы направлять в санаторий в фазе продолжения химиотерапии УДД 3 УУР C Всех больных активным туберкулезом, в том числе после хирургического лечения Всех больных активным туберкулезом других органов и систем при отсутствии бактериовыделения Для дальнейшего лечения Регламентирующий документ – приказ Минздрава России от 28.09.2020 № 1029н Направлять в специализированные санаторно-курортные организации УДД 4 УУР C Пациентам, достигшим клинического излечения При наличии сопутствующих заболеваний и отягощающих факторов С целью проведения противорецидивных курсов терапии туберкулеза С целью достижения полной медицинской и трудовой реабилитации Продолжительность лечения от 21 дня и более (по решению ВК) Комплексная терапия в санатории УДД 4 УУР C Профилактический прием ПТП Климатотерапия Диетотерапия Физиотерапия Повышение эффективности противорецидивных мероприятий Снижение частоты хронизации процесса Лечение природными ресурсами (лечебный климат) УДД 4 УУР C После прекращения бактериовыделения в результате проведения интенсивной фазы химиотерапии вне зависимости от лекарственной устойчивости Медицинские противопоказания Туберкулез любой локализации в интенсивную фазу Наличие подтвержденного бактериовыделения Микроскопическим или микробиологическими исследованиями Санаторно-курортное лечение с применением природных лечебных факторов (климатолечение и аэротерапия, терренкур, использование питьевых минеральных вод) осуществлять в комплексе с другими методами реабилитации УДД 5 УУР C Лечебная физкультура Лечебное питание, в том числе кумысолечение Физиотерапия Патогенетическая терапия по показаниям В специализированных санаторно-курортных организаций включать в комплекс реабилитационных мероприятий УДД 3 УУР C Этиотропные и патогенетические методы Медикаментозные методы коррекции Сопутствующих заболеваний и другой патологии органов и систем Последствий развития нежелательных реакций при проведении противотуберкулезной терапии Психологические и медицинские методы лечения табачной и алкогольной зависимостей В случае признания пациента инвалидом дальнейшие мероприятия по реабилитации и абилитации инвалида определяются индивидуальной программой реабилитации в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 N 181-ФЗ Включать в программы УДД 5 УУР C Образовательные программы формирования приверженности к здоровому образу жизни Групповое и индивидуальное профилактическое консультирование Санитарно-просветительскую работу Организацию школ по отказу от потребления табака Многопрофильный образовательный компонент должен содержать в доступной для пациента форме информацию о Туберкулезе и посттуберкулезных изменениях в легких Наиболее распространенных сопутствующих заболеваниях дыхательных путей Пользе ежедневной физической активности, правильного питания, значимости медикаментозной терапии Включать в образовательные программы меры по раннему и эффективному отказу от курения и указывать на риски, связанные со злоупотреблением алкоголем, начиная с уровня первичной медико-санитарной помощи Профилактика и ДН Нормативная база СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» Приказ Минздрава России №127н (порядок диспансерного наблюдения) Приказ Минздрава России №190н (порядок профилактических осмотров) Виды профилактики Социальная Санитарная Специфическая Социальная профилактика Оздоровление условий труда и быта Формирование здорового образа жизни Нормативная регуляция миграции Борьба с алкоголизмом и наркоманией Социальная поддержка малоимущих, бездомных, лиц из мест лишения свободы Соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН Санитарная профилактика – планомерная организация и проведение системы санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий, направленных на предохранение здоровых людей от заражения и заболевания туберкулезом Ограждение угрожаемых контингентов от пациентов с заразными формами Ограничение допуска к работе пациентов с активными формами Родильные дома, детские и оздоровительные учреждения Пищевая промышленность, общественное питание Коммунальное хозяйство, общественный транспорт Работа в очагах туберкулезной инфекции Основная опасность для окружающих Пациенты с туберкулезом органов дыхания (МБТ+) Пациенты с МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ ТБ Группы очагов (в зависимости от риска) С наибольшим риском С меньшим риском С минимальным риском С потенциальным риском Очаги зоонозного туберкулеза Лица с ВИЧ-инфекцией должны быть удалены из очага Санитарно-просветительная работа Привитие гигиенических навыков пациенту Разъяснение контактным лицам Необходимость регулярного обследования Важность мероприятий в очаге Специфическая профилактика Вакцинация и ревакцинация БЦЖ согласно Национальному календарю прививок Химиопрофилактика (превентивное лечение) Химиопрофилактика (превентивное лечение) УДД 1 УУР B Пациентам при первичном установлении диагноза ВИЧ-инфекции Повторные курсы химиопрофилактики определяются решением ВК индивидуально, по клиническим показаниям Режимы химиопрофилактики (превентивного лечения) туберкулеза Режим Дозировка Монотерапия изониазидом** 6 или 9 месяцев ежедневно (6Н, 9Н) 5-10 мг/кг в день #Рифампицин**+изониазид** 3 месяца ежедневно (3HR) Изониазид**: 5-10 мг/кг в день #Рифампицин**: 10 мг/кг в день (10-20 мг) Изониазид**+этамбутол** 3 месяца ежедневно (3HE) Изониазид**: 10 мг/кг в день Этамбутол**: 20 мг/кг #Рифапентин+изониазид** 3 месяца 1 раз в неделю (12 доз), 3HP Независимо от веса #Изониазид** 900 мг 1 раз в неделю #Рифапентин 900 мг 1 раз в неделю #Рифапентин+изониазид** 1 месяц ежедневно (28 доз), 1HP Независимо от веса Изониазид**300 мг/сутки #Рифапентин 600 мг/сутки Изониазид**+#пиразинамид** 3 месяца ежедневно (3HZ) Изониазид**: 10 мг/кг в день #Пиразинамид** 25 мг/кг в день Особенности проведения химиопрофилактики (превентивного лечения) туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов При постановке на диспансерный учет в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИД проводится обязательный активный опрос больного ВИЧ-инфекцией о наличии у него клинических симптомов, вероятных для туберкулеза: лихорадки, кашля, снижения массы тела, ночной потливости Скрининг клинических симптомов должен проводить любой специалист при каждом обращении пациента за медицинской помощью При выявлении, по крайней мере, одного из вышеперечисленных клинических симптомов проводится комплексное обследование, направленное на диагностику активного туберкулеза или альтернативного заболевания При отсутствии указанных клинических симптомов проводится цифровое флюорографическое или рентгенологическое обследование органов грудной клетки (если оно не было проведено ранее) и, при возможности, иммунологическое исследование на туберкулез При выявлении на рентгенограмме изменений в легких, подозрительных на туберкулез, проводится комплексное обследование, направленное на подтверждение активного туберкулеза или альтернативного заболевания При отсутствии признаков активного туберкулеза врач-инфекционист или врач-фтизиатр определяет показания для проведения превентивного лечения туберкулеза, назначает и контролирует его проведение При проведении превентивного лечения туберкулеза необходимо контролировать функциональное состояние печени Определение АЛТ, АСТ, общий билирубин через 1 мес. после ее начала и далее 1 раз в 3 мес. при монотерапии изониазидом и 1 раз в месяц при комбинированной схеме превентивного лечения При исходно повышенном уровне аминотрансфераз первый анализ крови биохимический общетерапевтический провести через 2 недели после начала превентивного лечения и в дальнейшем проводить его ежемесячно Очередность начала АРТ и превентивного лечения туберкулеза не принципиальна Чаще ПТП назначаются после начала АРТ (через 3-7 дней) Назначение антиретровирусного лечения безотлагательно для пациента с ВИЧ-инфекцией Превентивное лечение туберкулеза назначается после комплекса обследования Повторные курсы превентивного лечения туберкулеза рутинно не проводятся Учет межлекарственных взаимодействий между противотуберкулёзными и противовирусными препаратами УДД 4 УУР C У пациентов с ВИЧ-инфекцией, получающих АРВТ Инструмент проверки Сайт hiv-druginteractions.org Режимы химиопрофилактики (превентивного лечения) туберкулеза Режим Дозировка Монотерапия изониазидом** 6 или 9 месяцев ежедневно (6Н, 9Н) 5-10 мг/кг в день #Рифампицин**+изониазид** 3 месяца ежедневно (3HR) Изониазид**: 5-10 мг/кг в день #Рифампицин**: 10 мг/кг в день (10-20 мг) Изониазид**+этамбутол** 3 месяца ежедневно (3HE) Изониазид**: 10 мг/кг в день Этамбутол**: 20 мг/кг #Рифапентин+изониазид** 3 месяца 1 раз в неделю (12 доз), 3HP Независимо от веса #Изониазид** 900 мг 1 раз в неделю #Рифапентин 900 мг 1 раз в неделю #Рифапентин+изониазид** 1 месяц ежедневно (28 доз), 1HP Независимо от веса Изониазид**300 мг/сутки #Рифапентин 600 мг/сутки Изониазид**+#пиразинамид** 3 месяца ежедневно (3HZ) Изониазид**: 10 мг/кг в день #Пиразинамид** 25 мг/кг в день Химиопрофилактика УДД 5 УУР C Лицам при иммунокомпрометирующих состояний и заболеваний Показания к профилактике Терапия селективными иммунодепрессантами, ингибиторами интерлейкина, ингибиторами ФНО-альфа Диализ Подготовка к трансплантации органов Пневмокониоз Воздействие кремниевой пыли Социально уязвимые слои (бездомные, мигранты, заключенные) Режимы химиопрофилактики (превентивного лечения) туберкулеза Режим Дозировка Монотерапия изониазидом** 6 или 9 месяцев ежедневно (6Н, 9Н) 5-10 мг/кг в день #Рифампицин**+изониазид** 3 месяца ежедневно (3HR) Изониазид**: 5-10 мг/кг в день #Рифампицин**: 10 мг/кг в день (10-20 мг) Изониазид**+этамбутол** 3 месяца ежедневно (3HE) Изониазид**: 10 мг/кг в день Этамбутол**: 20 мг/кг #Рифапентин+изониазид** 3 месяца 1 раз в неделю (12 доз), 3HP Независимо от веса #Изониазид** 900 мг 1 раз в неделю #Рифапентин 900 мг 1 раз в неделю #Рифапентин+изониазид** 1 месяц ежедневно (28 доз), 1HP Независимо от веса Изониазид**300 мг/сутки #Рифапентин 600 мг/сутки Изониазид**+#пиразинамид** 3 месяца ежедневно (3HZ) Изониазид**: 10 мг/кг в день #Пиразинамид** 25 мг/кг в день Тестирование на латентную инфекцию с применением методов иммунодиагностики УДД 5 УУР C Пациентам с иммунокомпрометирующими состояниями и заболеваниями В том числе при ВИЧ-инфекции Пациенты с ВИЧ-инфекцией При следующем обращении, если не проведено в начале наблюдения Далее 2 раза в год Лица повышенного риска Терапия селективными иммунодепрессантами, ингибиторами интерлейкина, ингибиторами ФНО-альфа; диализ; подготовка к трансплантации органов; пневмокониоз; воздействие кремниевой пыли; социально уязвимые слои (бездомные, мигранты, заключенные) При первичном обращении Далее 2 раза в год Организация медицинской помощи Оказание помощи осуществляется согласно Приказу Минздрава России №932н Место лечения определяется решением ВК при постановке на учет Круглосуточный стационар Дневной стационар Туберкулезный санаторий Амбулаторно Показания для госпитализации в круглосуточный стационар Бактериовыделение (выявление любым методом) Исключение: письменный отказ (применима ст. 10 77-ФЗ) Осложнения туберкулеза независимо от бактериовыделения ЛСН Кровохарканье и кровотечение Свищи в бронхах Спонтанный пневмоторакс Характер течения и форма Среднетяжелое и тяжелое течение Распространенные диссеминированные формы Туберкулез внелегочной локализации Побочные реакции на препараты Среднетяжелые и тяжелые при амбулаторном лечении Сопутствующие заболевания среднетяжелого и тяжелого течения Заболевания и состояния, требующие круглосуточного наблюдения Отягощающие эпидемические факторы Наличие одного и более Проживание в общежитии или коммунальной квартире Проживание с детьми (0-17) или беременными Социальные факторы, снижающие приверженность к лечению Отсутствие приверженности к лечению На амбулаторном этапе, зафиксированное ВК Сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации Необходимость хирургического лечения и подготовки к нему Решение о сроках и форме лечения Принимается врачебной комиссией (ВК) индивидуально Зависит от клинических, бактериологических и социальных особенностей Продление стационарного этапа и сроки продления определяется решением ВК с учетом медицинских, эпидемических и социальных факторов При отсутствии показаний к круглосуточному стационару продолжение лечения Дневной стационар Туберкулезный санаторий Амбулаторно Дневной стационар Категории пациентов Без распада и бактериовыделения (полный курс) Условия для лечения (ограничения) Удовлетворительное состояние, без риска развития неотложных состояний или прогрессирования основного заболевания Тяжелые состояния, угрожающие развитием острых и неотложных состояний Компенсированные или в стадии ремиссии сопутствующие заболевания Отсутствие или легкие, в быстро устранимой форме побочные реакции Отсутствие отягощающих эпидемических факторов Очаги III степени эпидемической отягощенности очагов туберкулезной инфекции согласно приложению №12 Приказа Минздрава России №109 от 21.03.2003 (ред. от 05.06.2017 Приверженность к лечению В условиях дневного стационара могут получать лечение Все пациенты, успешно завершившие интенсивную фазу лечения Если по решению ВК, у них не выявлено медицинских, социальных и/или эпидемических показаний для дальнейшего стационарного лечения Пациенты получают контролируемое лечение на фазе продолжения на весь срок фазы или частично, чередуя с санаторным этапом Туберкулезный санаторий Пациенты, успешно завершившие интенсивную фазу Для продолжения лечения Стационар на дому в исключительных случаях При категорическом отказе от госпитализации В виду эпид. опасности Ежедневное посещение медицинским работником Для осуществления контролируемого лечения Амбулаторное лечение Проводится в диспансерах без дневного стационара Основная цель – долечивание на фазе продолжения после санатория Клиническое излечение Критерии Окончание основного курса Исчезновение всех признаков туберкулеза Клинико-рентгенологических и микробиологических Дальнейшая тактика Перевод в III группу диспансерного учета Видеоконтролируемое лечение (ВКЛ) Контролируемый прием ПТП в домашних условиях Осуществляется онлайн посредством связи с медицинским работником Видеоконтролируемое лечение (ВКЛ) УДД 3 УУР C Больных туберкулезом на фазе продолжения Амбулаторно, дневной стационар, стационар на дому Интенсивная фаза: для больных, не представляющих эпидемиологической опасности для окружающих по решению ЦВКК Особенности метода – не отменяет очные посещения – 1 раз в 7-10 дней Недобровольная госпитализация (по решению суда) Основание: ст. 10 ФЗ № 77-ФЗ Категории пациентов с бактериовыделением Неоднократно нарушающие режим стационарного лечения и/или Умышленно уклоняющиеся от обследования или лечения Цели Обязательное обследование и лечение в стационаре Защита окружающих от инфекции Преимущества ВКЛ Простота, доступность Высокая приверженность (более 90%) Ежедневный контроль приема препаратов Повышение приверженности больных Сокращение расходов и времени на дорогу Интеграция в распорядок дня Возможность интегрировать прием препаратов в обычный распорядок дня Профилактика и раннее выявление побочных эффектов Организация ВКЛ в медицинской организации Разработка локальных актов Инструкции, опросники, памятки, формы согласия Обучение медицинского персонала Инструктаж по ПО, онлайн-общению, контролю Отбор пациентов на ВКЛ Техническая возможность – наличие устройства и доступа к интернету Юридическое оформление – письменное информированное добровольное согласие Подготовка – индивидуальный инструктаж по ПО Алгоритм действий медсестры при ВКЛ Визуальная идентификация пациента Опрос жалоб и состояния здоровья Размещает пациента перед камерой для четкого визуального контроля перед приемом лекарственных препаратов Контроль приема препаратов Пациент называет и показывает препарат и дозу Визуальное подтверждение проглатывания Документирование Отметки в карте, архивация записи Ежедневное информирование врача Мониторинг курсов лечения больных туберкулезом Регистрация больных В Федеральном регистре (ФРБТ) и районном журнале с оформлением карты химиотерапии Подлежат регистрации Впервые выявленные больные Больные рецидивом ТБ, выявленные при жизни Случаи повторных курсов ПТП, начатых в субъекте/ведомстве, вне зависимости от возраста и гражданства Диспансерное наблюдение Включение (перевод) в I группу (ГДН)Ю, одновременно с регистрацией курса химиотерапии Посмертное выявление Регистрация в ФРБТ и районном журнале с заполнением карты посмертного выявления Не регистрируются Случаи паллиативной медицинской помощи Назначение ПТП лицам без туберкулеза Группы больных туберкулезом, зарегистрированных для лечения, определяются в соответствии с критериями Впервые выявленные (новые случаи) – больные с новым эпизодом заболевания, ранее не болевшие и не регистрировавшиеся Рецидивы – больные с повторным случаем заболевания, при условии завершения предыдущего случая излечением После неэффективного курса химиотерапии Случаи лечения с зарегистрированным неэффективным исходом Переведенные с режимов лекарственно-чувствительного и изониазид-резистентного ТБ на режим с устойчивостью как минимум к рифампицину После прерывания курса химиотерапии – случаи с зарегистрированным прерыванием предшествующего курса Переведенные (для продолжения лечения) – прибывшие из другой территории или ведомства для продолжения ранее начатого курса На который есть соответствующая документально подтверждённая информация Прочие Не соответствующие вышеуказанным определениям В отношении которых принято решение о повторном курсе Регистрация и эпидемический учет бактериовыделения Наличие бактериовыделения Основной метод подтверждения диагноза туберкулеза Основание для эпидемического учета Подлежат регистрации и учету по бактериовыделению Больные с обнаружением МБТ в биологических жидкостях или патологических материалах, выделяемых во внешнюю среду Локализация обнаружения МБТ для учета: мокрота, моча, кал, сперма, менструальная кровь, отделяемое свищей или выделения других органов Не учитывается как бактериовыделение Только верификация диагноза Выявление МБТ при посеве пункционного, биопсийного или операционного материала Выявление ДНК МБТ в любом материале Включая мокроту и промывные воды Прекращение бактериовыделения со снятием с учета Подтверждение получением отрицательных результатов посева Не менее двух последовательных с интервалом не менее 7 дней При успешном исходе ХТ без достаточного микробиологического подтверждения Фиксируется одновременно с регистрацией клинического излечения Постановка и снятие с учета Осуществляется решением врачебной комиссии Сроки представления данных – не позднее недели после получения результатов Мониторинг результатов курсов химиотерапии Клинически излечен Успешный исход курса химиотерапии Приняты все предусмотренные дозы Не нуждаются в повторном курсе Перевод в III группу диспансерного наблюдения в день регистрации исхода Клинически излечен с бактериологическим подтверждением Исход курса у пациента с туберкулезом легких Взятого на учет по бактериовыделению до начала лечения Получено микробиологическое подтверждение прекращения Оценка результата лечения в ФРБТ Эффективный курс ХТ, подтвержденный микроскопией мокроты Если до начала лечения получен положительный результат микроскопии и зарегистрирован исход «излечен с бактериологическим подтверждением» Эффективный курс ХТ, подтвержденный посевом мокроты Если до начала лечения получен положительный результат посева и зарегистрирован исход «излечен с бактериологическим подтверждением» Эффективный курс ХТ, подтвержденный микроскопией и посевом При сочетании положительных результатов обоих методов до лечения Клинически излечен без бактериологического подтверждения Успешный исход курса химиотерапии пациентов, не попадающих под критерии исхода «Клинически излечен с бактериологическим подтверждением» Результат в ФРБТ – эффективный курс химиотерапии, подтверждённый клинико-рентгенологически Перерегистрирован С режимов лечения лекарственно-чувствительного и изониазид-резистентного туберкулеза На режим лечения МЛУ, пре-ШЛУ, ШЛУ туберкулеза Исход регистрируется во всех случаях перевода для продолжения лечения На режимы МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ туберкулеза Неудача лечения Не прекратилось бактериовыделение к концу интенсивной фазы К моменту достижения определённой врачебной комиссией предельной продолжительности Для лекарственно-чувствительного и изониазид-резистентного — подтверждено микроскопией и/или посевом При устойчивости к рифампицину — подтверждено посевом Появление бактериовыделения в ходе лечения Расцениваемое врачебной комиссией как признак отрицательной клинико-лабораторной динамики При отсутствии в начале курсов химиотерапии Возобновление бактериовыделения после прекращения Признанное ВК как признак отрицательной клинико-лабораторной динамики Потребность в повторном курсе лечения К моменту достижения предельной длительности текущего курса Прекращение курса ВК по медицинским показаниям Если новый курс не назначен — перевод во II-А или II-Б ГДН Умер от туберкулеза – пациент в ходе курса химиотерапии умер от туберкулеза Умер от других причин – пациент в ходе курса химиотерапии умер не от туберкулеза При сочетании туберкулеза и ВИЧ-инфекции в качестве причины смерти выбирают болезнь, вызванную ВИЧ Прервал курс химиотерапии Критерии регистрации Не начал курс в течение 60 дней после регистрации Самовольно не принимал препараты минимум 60 дней Сроки регистрации исхода – через 60 дней после последней дозы или даты регистрации Дальнейшая тактика – перевод во II-А или II-Б ГДН фактической датой регистрации Выбыл Критерии Выбыл из-под наблюдения или не начал лечение в течение 60 дней Попытки уточнить исход к окончанию срока мониторинга безуспешны Регистрация исхода По дате приема последней дозы или дате регистрации Исключение из регионального сегмента ФРБТ этой же датой Иностранные граждане и лица без гражданства При решении о нежелательности пребывания или депортации Устанавливается дополнительная причина «Депортирован» Регистрация исхода По дате приема последней дозы или дате регистрации Исключение из регионального сегмента ФРБТ этой же датой Диагноз снят Диагноз ТБ отменен или регистрация случая ошибочна Оценка результатов курсов химиотерапии Проводится в периоды, определяемые правилами мониторинга Регулируется текущими правилами формирования отчетной документации Дополнительная информация Туберкулез на фоне ВИЧ-инфекции Частота развития в 21 раз выше по сравнению с общей популяцией ВИЧ-инфекция влияет на патогенез и ухудшает прогноз Особенно в условиях иммуносупрессии Ведущая причина смерти лиц с ВИЧ-инфекцией Скрининг клинических проявлений туберкулеза: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела УДД 5 УУР C При каждом обращении пациента с ВИЧ-инфекцией Применение методов , используемых при лиагностике туберкулеза как моноинфекции УДД 5 УУР C Для этиологической диагностики туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции Исследование различных материалов на выявление МБТ Кровь, моча, мокрота, отделяемое из свищей, кал и т.д УДД 5 УУР C При генерализованных формах на поздних стадиях ВИЧ Антиретровирусная терапия (АРТ) в течение 2 недель от начала противотуберкулезной терапии вне зависимости от количества CD4+-лимфоцитов УДД 5 УУР C Всем пациентам с ВИЧ и ТБ Выбор оптимальной схемы АРТ Зависит от показателей вирусной нагрузки Зависит от количества CD8-лимфоцитов Начало АРТ отложить минимум на 4 недели (но начать в течение восьми недель) после начала лечения туберкулезного менингита УДД 5 УУР C Пациентам с туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции Назначение ПТП при подозрении на туберкулез в случае тяжелого состояния пациента УДД 5 УУР C У пациентов с ВИЧ-инфекцией С целью снижения риска летального исхода Тактика при отсутствии достоверных маркеров специфического воспаления Целесообразно назначать терапию по режимам МЛУ, пре-ШЛУ и ШЛУ-ТБ В связи с частой встречаемостью ЛУ возбудителя Критерии тяжелого состояния При наличии хотя бы одного признака Невозможность передвигаться без посторонней помощи Частота дыхания 30 в минуту и более Частота сердечных сокращений 120 в минуту и более Лихорадка 39ºС и выше Оценка результатов терапии Не позднее 10-14 дня от начала По динамике симптомов интоксикации (снижения температуры) Лечение проводится совместно врачом-фтизиатром и врачом-инфекционистом Общие принципы лечения Не отличаются от таковых у лиц без ВИЧ-инфекции Учет межлекарственных взаимодействий между ПТП и АРТ Одновременное назначение преднизолона с началом АРТ: 1,5 мг/кг в день в течение 2 недель, затем 0,75 мг/кг в день в течение 2 недель Важно быть уверенным в эффективном лечении туберкулеза согласно лекарственной чувствительности возбудителя УДД 2 УУР A Профилактика синдрома восстановления иммунной системы (СВИС) Целевая группа – лица с ТБ и CD4 менее 100 клеток/мкл, начавшие ПТТ до АРТ Эффективность – снижение риска ТБ-ассоциированного СВИС на 30% Схема дозирования преднизолона – 40 мг 1 раз в сутки 2 недели, затем 20 мг в сутки 2 недели (1,5 мг/кг в день 2 недели, затем 0,75 мг/кг в день (2 недели) Профилактика пневмоцистоза и токсоплазмоза согласно КР «ВИЧ-инфекция у взрослых» Лечение поздней стадии ВИЧ-инфекции – схема АРТ из препаратов трех классов Начинать противотуберкулезную терапию после окончания I триместра УДД 5 УУР C Пациентам в период беременности с ограниченными формами туберкулеза С целью минимизации рисков для плода Организация наблюдения Участковый врач-фтизиатр Врач-акушер-гинеколог женской консультации Врач-инфекционист (для ВИЧ-положительных) Показания к немедленному началу лечения независимо от срока Распространенные, остропрогрессирующие, деструктивные формы Осложненные формы Сочетание с тяжелой соматической патологией Беременные с ВИЧ-инфекцией Высокий риск прогрессирования Принятие решения – врачебной комиссией с оценкой пользы и риска Запрещенные препараты в период беременности Претоманид Аминогликозиды Протионамид (Этионамид) Тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат Послеродовой период Перевод родильницы с активным туберкулезом в туберкулезный стационар Рентгенография ОГК в течение 1-2 суток после родов Мониторинг гликемического профиля на фоне приема ПТП УДД 3 УУР B Туберкулез и сахарный диабет Необходимые меры Тесный контакт с врачом-эндокринологом Строгий контроль компенсации углеводного обмена Особенности выбора препаратов Нежелателен прием этионамида или протионамида Линезолид, этамбутол, аминогликозиды ограничены при осложнениях диабета Нейропатия, офтальмопатия, нефропатия Лекарственные взаимодействия и эффекты Протионамид усиливает гипогликемический эффект антидиабетических средств Требуется контроль глюкозы, особенно ночью Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии Необходим подбор инсулинотерапии Рифампицин взаимодействует с пероральными гипогликемическими препаратами Лабораторный контроль – калий и креатинин, еженедельно в первый месяц, затем ежемесячно Определять расчетный клиренс креатинина на фоне приема ПТП УДД 5 УУР C Пациенты с острым почечным повреждением Пациенты с хронической болезнью почек Информация для пациента Туберкулез – инфекционное заболевание, вызванное микобактериями туберкулеза (МБТ) Является воздушно-капельной инфекцией Механизм передачи Выделение мелких капель мокроты с МБТ – при кашле, чихании, разговоре Вдыхание аэрозоля здоровым человеком Приводит к попаданию микобактерий в легкие Вызывает заболевание или инфицирование Риск развития заболевания Инфицирование не всегда приводит к заболеванию Факторы, влияющие на развитие болезни Количество попавших в организм МБТ Сопротивляемость организма Статистика заболеваемости Заболевает 10% инфицированных в течение жизни Локализация и опасность для окружающих МБТ могут поражать любые органы и ткани, за исключением ногтей и волос Наиболее опасен пациент с туберкулезом органов дыхания Условия заражения Легче всего происходит при тесном контакте При ежедневном общении с пациентом Основные группы риска Члены семьи, друзья, знакомые Сотрудники или соученики Основные симптомы Кашель в течение 3-х недель и более Боли в грудной клетке Кровохарканье Общее недомогание и слабость Потеря веса Потеря аппетита Периодическое повышение температуры тела Потливость по ночам Необходимый объем диагностики Обследование при подозрении на туберкулез Рентгенологическое обследование – флюорография легких Иммунодиагностика Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Исследование уровня интерферона-гамма в крови Тактика при выявлении патологических изменений в легких Назначаются дополнительные исследования в течение 2-3 последовательных дней Молекулярно-биологическое Микробиологическое Микроскопическое При обнаружении Mycobacterium tuberculosis complex Незамедлительная госпитализация Начало лечения Организация медицинской помощи Первичное обследование – врачи общей лечебной сети Постановка диагноза и лечение – врачи-фтизиатры Основные цели лечения Цели терапии взрослых пациентов Ликвидация клинических проявлений Стойкое заживление туберкулезных изменений Восстановление трудоспособности и социального статуса Показатели эффективности Исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления Стойкое прекращение бактериовыделения Подтвержденное микробиологическими исследованиями Регрессия рентгенологических признаков Очаговых, инфильтративных, деструктивных Восстановление функциональных возможностей и трудоспособности Этапы лечения I этап — стационарное лечение II этап — амбулаторное лечение Показания к госпитализации Наличие бактериовыделения Особенности состояния и терапии Среднетяжелые и тяжелые сопутствующие заболевания Побочные реакции на ПТП Необходимость постоянного медицинского наблюдения Этапы после стационарного лечения Долечивание в противотуберкулезном диспансере Долечивание в противотуберкулезном санатории Диспансерное наблюдение Осуществляется врачом-фтизиатром Срок наблюдения 1-3 года Для предотвращения рецидива Комплексный подход Химиотерапия Этиотропная терапия Хирургическое лечение При необходимости Коллапсотерапия Введение воздуха в полости, клапанная бронхоблокация Патогенетическая терапия Лечение сопутствующих заболеваний Характеристики химиотерапии Основной компонент лечения Максимально раннее начало после подтверждения диагноза Принципы проведения Комплексность, длительность, непрерывность Контролируемость, преемственность, комбинированность Режим: комбинация ПТП, сроки приема и контрольные обследования МБТ может приобретать устойчивость к лекарственным препаратам От этого фактора зависит схема и продолжительность лечения туберкулеза Непосредственный контроль приема препаратов персоналом Формирование ответственного отношения пациента Побочные реакции Пациент должен незамедлительно сообщить лечащему врачу Зависимость частоты от сопутствующей патологии Алкоголизм, гепатит, диабет, патология ССС и др Сроки появления Как правило, в первый месяц Распространенные виды реакций Гепатотоксические Связаны с токсическим воздействием на печень Поражение нервной системы Периферической и центральной Нефро- и ототоксические Эффекты применения аминогликозидов Офтальмо- и кардиотоксические (редко) Аллергические реакции Особенно при применении антибиотиков Раздражение слизистой желудка – тошнота, рвота При лечении МЛУ туберкулеза таблетированными препаратами Частота побочных реакций зависит от сопутствующей патологии пациента Хронический алкоголизм, хронический персистирующий гепатит, сахарный диабет, патология ССС, заболевания ЖКТ, ЦНС и др Проявляются, как правило, в первый месяц химиотерапии и, крайне редко в дальнейшем продолжении комплексного лечения после временной отмены и адекватном патогенетическом сопровождении Основные реабилитационные мероприятия Комплексная реабилитация Сочетание медицинской и социально-трудовой реабилитации Цель — восстановление функциональных возможностей Особенно у впервые заболевших Социально-трудовая реабилитация Восстановление социального статуса Возобновление работы в прежней должности Восстановление отношений с сотрудниками и семьей Необходимые меры медицинской профилактики Назначение ПТП Лицам, контактировавшим с пациентом Лицам с положительной внутрикожной пробой Аллерген туберкулезный рекомбинантный Рекомендации по изменению образа жизни Рациональное питание Питание должно происходить не менее 4 раз в день Употребление мяса, фруктов, овощей, молочных продуктов Нельзя перегружать организм обильным приемом пищи и нельзя недоедать Усиленное питание (при необходимости) Не более чем на одну треть выше суточной нормы Режим питания Дробный режим 4-6 раз в день Равномерное распределение калорийности Варианты лечебного рациона При пониженной реактивности, субфебрильной температуре, вялом течении Белки 110-120 г Жиры 80-90 г Углеводы 300-350 г Энергетическая ценность 2400-2700 ккал Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина B1 не менее 5 мг При повышенной нервной возбудимостью, выраженным дефицитом массы тела, повышенной температурой (до 38°С), преобладанием экссудативного компонента туберкулезного воспаления, выраженной интоксикацией Белки 130-140 г Жиры 110-120 г Углеводы 400-500 г Энергетическая ценность 3100-3500 ккал Содержание витамина С не менее 300 мг, витамина B1 не менее 5 мг, кальция до 2 мг, NaCl 2-3 г Полноценное обеспечение другими витаминами, макро- и микронутриентами Режим дня Щадящий с ограничением физических нагрузок Регулярный 8-часовой сон Дневной отдых (желательно 2 часа) Прогулки на свежем воздухе Условия труда (если работа разрешена) Посильная, неутомительная работа Отсутствие вредных производственных факторов Без больших физических нагрузок Сухое, теплое, проветриваемое помещение Без нарушения сна Возможность приема пищи Отказ от вредных привычек Режим диспансерного наблюдения Постановка на учет Пациенты с момента установления диагноза Здоровые лица с высоким риском развития заболевания Группы риска, подлежащие наблюдению Лица, контактирующие с пациентом с активным туберкулезом Особенно с бактериовыделением Лица с положительными результатами пробы Аллерген туберкулезный рекомбинантный Содержание наблюдения Системные профилактические и диагностические мероприятия Лечебные и реабилитационные мероприятия Критерии оценки качества Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при туберкулезе у взрослых (коды по МКБ-10: A15-A19) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена пациенту рентгенография легких в двух проекциях и/или компьютерная томография органов грудной полости и/или томосинтез легких Да/Нет 2. Выполнено микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала – не менее двух образцов Да/Нет 3. Выполнено молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого диагностического материала с целью обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis complex Да/Нет Критерии оценки качества специализированной медицинской помощи взрослым при туберкулезе у взрослых (коды по МКБ-10: A15-A19) № п/п Критерии оценки качества Оценка выполнения 1. Выполнена пациенту рентгенография легких в двух проекциях и/или компьютерная томография органов грудной полости и/или томосинтез легких Да/Нет 2. Выполнено микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала – не менее двух образцов Да/Нет 3. Выполнено микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала с целью обнаружения Mycobacterium tuberculosis complex Да/Нет 4. Выполнено всем пациентам с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких и плотных питательных средах методом пропорций Да/Нет 5. Выполнено молекулярно-биологическое исследование мокроты или другого диагностического материала с целью обнаружения ДНК Mycobacterium tuberculosis complex Да/Нет 6. Выполнено определение мутаций ДНК, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) молекулярно-биологическими методами к препаратам первого ряда – изониазиду** и рифампицину** или, как минимум, к рифампицину** Да/Нет 7. Выполнено определение мутаций ДНК, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) молекулярно-биологическими методами к препаратам второго ряда – фторхинолонам 8. Выполнено лечение туберкулеза в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза Да/Нет 9. Выполнено патогенетическое лечение с использованием одного или нескольких медикаментозных средств Да/Нет 10. Выполнено симптоматическое лечение для коррекции побочных реакций и/или купирования симптомов заболевания Да/Нет 11. Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-торакального хирурга для решения вопроса о своевременном хирургическом лечении Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия — Туберкулез у взрослых Кодирование по МКБ: A15, A16, A17, A18, A19 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Российское Общество Фтизиатров, Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров «Ассоциация фтизиатров» Список сокращений АРТ – антиретровирусная терапия АТР – аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении** ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВК – врачебная комиссия ВЛТ – внелегочный туберкулез ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГДН – группа диспансерного наблюдения ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ИП – интраплевральный пневмоторакс ИР – изониазид**-резистентность эКББ – эндоскопическая клапанная бронхоблокация КУМ – кислотоустойчивые микроорганизмы ЛУ – лекарственная устойчивость ЛЧ – лекарственная чувствительность МБМ – молекулярно-биологические методы МБТ – микобактерии туберкулеза МБТК – микобактерии туберкулезного комплекса МЛУ – множественная лекарственная устойчивость МЛУ ТБ – туберкулез, вызванный возбудителем с МЛУ НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НТМБ – нетуберкулезные микобактерии пре-ШЛУ – пред-широкая лекарственная устойчивость ПТП – противотуберкулезный препарат ПЦР – полимеразная цепная реакция РР ТБ – туберкулез, вызванный возбудителем с устойчивостью к рифампицину** СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ТБ – туберкулез ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности ТПЛУ – туберкулез периферических лимфатических узлов ТТГ – тиреотропный гормон ТУР – трансуретральная резекция простаты УГТ – урогенитальный туберкулез ФРБТ – Федеральный регистр лиц, больных туберкулёзом ЦНС – центральная нервная система ШЛУ – широкая лекарственная устойчивость ШЛУ ТБ – туберкулез, вызванный возбудителем с ШЛУ