Узелковый полиартериит

Определение Узелковый полиартериит (УП) – системный некротизирующий васкулит, г.о. мышечных артерий среднего размера (реже мелких мышечных артерий), приводящий к вторичной ишемии тканей (г.о. почки, кожа, суставы, мышцы, периферические нервы и ЖКТ, но м.б. вовлечен любой орган). Легкие обычно не страдают. Не затрагивает капилляры, венулы и артериолы Синонимы: болезнь Куссмауля-Мейера, классический узелковый полиартериит, узелковый полиартериит с преимущественным поражением внутренних органов, узелковый полиартериит с преимущественным поражением периферических сосудов, узелковый полиартериит с ведущим тромбангиитическим синдромом Ювенильный полиартериит — вариант УП, развивающийся преимущественно у детей. Отличается гиперергическим компонентом, преимущественным поражением периферических сосудов и возможным развитием тромбангиитических осложнений с формированием очагов сухих некрозов кожи, слизистых оболочек, гангреной пальцев. Висцеральная патология при ювенильном полиартериите обычно слабо выражена и не влияет на его исход, но в целом процесс склонен к длительному хроническому рецидивирующему течению Классический вариант УП , возникающий у детей, характеризуется преимущественным развитием системных висцеритов, близок к типичному УП взрослых. Отличается тяжелым течением, обусловленным поражением почек с высокой АГ, абдоминальной ишемией, сосудистыми церебральными кризами, коронаритом, легочным васкулитом, множественными мононевритами и др., и имеет высокую летальность Этиология и патогенез Этиология неизвестна → в большинстве случаев УП идиопатический Классический вариант УП в 20% ассоциирован с инфицированием ВГВ ; также не исключена роль других вирусных инфекций: ВГС, ВИЧ, ЦМВ У пациентов с определенными видами лимфом, лейкозов, РА или синдромом Шегрена может развиться вторичный УП Дебют ювенильного полиартериита совпадает с респираторной вирусной инфекцией, тонзиллитом или отитом, реже – с лекарственной либо вакцинальной провокацией Наследственная предрасположенность: нередко у ближайших родственников имеются различные сосудистые, ревматические и аллергические заболевания Мутация гена, кодирующего аденозин-дезаминазу 2 (ADA2) → дефицит ADA2, ассоциирован с УП Связь УП с синдромом VEXAS, особенно у мужчин с необъяснимыми цитопениями и/или трудно контролируемыми симптомами васкулита Патогенез характеризуется иммунокомплексными процессами с активацией комплемента и накоплением лейкоцитов в зоне фиксации иммунных комплексов Сегментарное трансмуральное некротизирующее воспаление артерий мышечного типа, чаще в участках бифуркаций . В отличие от других васкулитов при УП не вовлекаются посткапиллярные венулы и вены Воспаление при УП имеет сегментарный характер, значит между микроаневризмами имеются неповрежденные участки сосудов → это дает образования типа узелков На ранней стадии инфильтраты содержат полиморфно-ядерные лейкоциты (иногда эозинофилы), на поздней — лимфоциты и плазматические клеток → в одном образце пораженного сосуда будут обнаруживаться разные стадии воспаления Гранулематозное воспаление не возникает → при его наличии подозревать иной диагноз Пролиферация интимы со вторичным тромбозом и окклюзией приводит к инфарктам органов и тканей. Ослабление стенок артерий мышечного типа может сопровождаться формированием аневризм и расслоением артериальных стенок. Репаративный процесс сопровождается нодулярным фиброзом адвентиции Наиболее характерно поражение почек, кожи, периферических нервов, суставов, мышц и ЖКТ (реже страдают печень и сердце). Возможны ишемия и инфаркт почки, но гломерулонефрит не относится к числу признаков УП. Пурпура (как правило, в результате воспаления мелких сосудов) не характерна для УП Эпидемиология Мужчины болеют чаще женщин Пик заболеваемости: 45-65 лет Ювенильный полиартериит чаще начинается у девочек в возрасте до 7 лет МКБ M30._ Узелковый полиартериит и родственные состояния 0 — Узелковый полиартериит 2 — Ювенильный полиартериит Клиническая картина Выделяют 3 варианта течения УП: классический, кожно-тромбангитический и моноорганный Критерии оценки качества № Критерий УДД 1 Выполнен клинический анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический D 2 Выполнено определение клубочковой фильтрации D 3 Выполнена коагулограмма D 4 Выполнен клинический анализ мочи, определение суточной экскреции эритроцитов, белка, креатинина D 5 Выполнено определение концентрации IgG, A, M, Е, СРБ, РФ, СО, АСЛО, АНФ, антител к двуспиральной ДНК, АЦЦП, анти RO антител, анти LA антител, ANCA, антител к РНП, к кардиолипинам, к бета-2 гликопротеинам, HBsAg и антител к нему в сыворотке крови, HCV антиген D 6 Выполнено комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов, эхокардиография, электрокардиография, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансная томография брюшной полости и головного мозга; компьютерная и магнитно-резонансная артериография D 7 Выполнена оценена функция внешнего дыхания D 8 Выполнена эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия D 9 Выполнена биопсия кожи (мышц) D 10 Выполнено исключение других ревматических, инфекционных, онкологических заболеваний D 11 Проведена терапия преднизолоном перорально в сочетании с пульс-терапией глюкокортикоидами и циклофосфамидом в сочетании с ко-тримоксазолом (для индукции ремиссии 3-6 мес) А 12 Проведена терапия преднизолоном (или метилпреднизолоном) перорально в дозе 1-2 мг/кг/сут А 13 Проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней С 14 Проведена терапия циклофосфамидом перорально в дозе 2,0 мг/кг/сут или внутривенно в дозе 0,5-0,75 мг/м2 на введение 1 раз в 2 недели, или 500-1000 мг/м2 на введение 1 раз в месяц, или в дозе 15 мг/кг введение 1 раз в 2 нед А 15 Проведен плазмаферез и терапия иммуноглобулином человека нормальным, ритуксимабом или инфликсимабом при неэффективности глюкокортикоидов с циклофосфамидом, геморрагическом альвеолите, прогрессирующем поражении почек С 16 Проведена терапия ритуксимабом внутривенно в дозе 375 мг/м2 на введение в течение 4 последовательных недель или в дозе 750 мг/м2 на введение дважды с интервалом 14 дней С 17 Проведена терапия ко-тримоксазолом перорально в дозе 5 мг/кг в сутки 1 раз в день D 18 Проведена терапия иммуноглобулином человека нормальным внутривенно в дозе 1-2 гр/кг на курс С 19 Проведена терапия инфликсимабом внутривенно в дозе 5 мг/кг на введение 2 раза в месяц С 20 Проведена терапия алпростадилом (при нарушениях кровообращения, некрозах, гангренах) D 21 Проведена терапия алпростадилом внутривенно в суточной дозе 3-6 мкг/кг/час в течение 12 часов D 22 Проведена терапия антикоагулянтами и антиагрегантами D 23 Проведена терапия метотрексатом 15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) подкожно еженедельно при раннем локализованном варианте течения без поражения почек В 24 Проведена терапия преднизолоном перорально в сочетании с иммунодепрессантами для поддержания ремиссии (24 мес-3 г) В 25 Проведена терапия преднизолоном в дозе 0,2-0,3 мг на кг с азатиоприном 2-3 мг/кг перорально ежедневно или метотрексатом 15 мг/м2 (0,5-1 мг/кг) подкожно еженедельно, или лефлуномидом 0,6мг/кг пероральнс2ежедневно, или микофенолата мофитилом 600 мг/м2перорально ежедневно (для поддержания ремиссии) В В В С 26 Выполнен контроль эффективности терапии через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев D 27 Выполнен контроль безопасности терапии через 1 неделю, 1, 3 месяца и далее каждые 6 месяцев D 28 Выполнена коррекция терапии при ее неэффективности и/или непереносимости на любом этапе лечения D 29 Достигнут переход болезни в неактивную фазу D 30 Достигнуто улучшение кровообращения в артериальных сосудах крупного калибра D О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Союз педиатров России Год утверждения: 2018 Пересмотр не позднее: 20