Варикозное расширение вен нижних конечностей

Определение Варикозное расширение вен нижних конечностей Хроническое заболевание с первичным варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей, которое приводит к развитию хронической венозной недостаточности (отек, гиперпигментация, венозная экзема, липодерматосклероз, трофическая язва) Варикозно-расширенные поверхностные вены голени. Источник: www.nhs.uk/conditions/varicose-veins Варикозно-расширенные поверхностные вены голени. Источник: 111.wales.nhs.uk/varicoseveins/ Этиология и патогенез Высокая частота выявления хронических заболеваний вен (ХЗВ) свидетельствует о важной роли наследственности данного заболевания Если оба родителя страдают варикозной болезнью, то риск развития заболевания у детей достигает 90% При наличии патологии у одного из родителей – 25% для мальчиков и 62% для девочек Если оба родителя здоровы – 20% Факторы риска Возраст Женский пол Ожирение Наследственность Беременность Прием гормональных препаратов (эстрогены, гестагены) Избыточная масса тела и ожирение Европеоидная этническая группа Длительное пребывание в вертикальном положении Менопауза Генетические основы развития ХЗВ Ген FOXC2 кодирует фактор транскрипции, необходимый для развития венозных клапанов в эмбриональном и постнатальном периодах Мутация FOXC2 приводит к развитию клапанной недостаточности поверхностных и глубоких вен Усиление экспрессии FOXC2 наблюдается при развитии венозной гипертензии, что повышает синтез мРНК эндотелиального маркера Dll4 (Delta like ligand 4), ассоциированного с секрецией протеина Hey2 Индукция пути FOXC2-Dll4-Hey2 активирует пролиферацию гладкомышечных клеток и ремоделирование венозной стенки у пациентов с варикозной болезнью Ген MCP1 кодирует синтез белка-хемоаттрактанта моноцитов (monocyte chemoattractant protein 1) Основная функция МСР-1 – привлечение моноцитов, базофилов, Т-лимфоцитов в зону воспаления Белок МСР-1 стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке вены Нельзя исключить, что данный ген в большей степени играет роль в инициации заболевания, нежели в его прогрессировании Патогенетические основы ХЗВ Патогенез ХЗВ это комплексный и мультифакторный процесс Механизмы повреждения венозной стенки и клапанов при варикозной болезни Нарушения характера кровотока в венах приводят к изменению «напряжения сдвига», т.е. механического напряжения мембраны эндотелиоцита, возникающее в ответ на ее смещение ламинарным потоком крови Вследствие венозного застоя, на поверхности эндотелия формируются зоны с низким или нулевым напряжением сдвига Разнонаправленный сдвиг, в результате ретроградного тока крови, может спровоцировать появление воспалительных и тромбогенных фенотипов эндотелиоцитов, которые приобретают способность фиксировать на своей поверхности форменные элементы крови (лейкоциты, тромбоциты) и белковые молекулы Именно роллингу, адгезии и активации лейкоцитов на поверхности морфологически неповрежденного, но дисфункционирующего эндотелия отводится главная роль в патогенезе варикозной трансформации вен В основе перестройки стенки вен и венозных клапанов лежит воспалительный процесс При варикозном расширении возникает инфильтрация венозной стенки и створок клапанов моноцитами и макрофагами Клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии Матриксные металлопротеиназы, синтезируемые эндотелиоцитами и макрофагами, вызывают деградацию протеинов, формирующих внеклеточный матрикс венозной стенки Каскад воспалительных изменений, сопровождающийся выработкой медиаторов воспаления, факторов роста и приводит к трансформации венозной стенки и клапанов В патологический процесс при варикозной болезни вовлекаются все элементы венозной стенки Структура венозной стенки. Источник: quizlet.com/626208741/vein-structure-diagram В первую очередь страдает эндотелий, непосредственно подвергающийся неблагоприятному воздействию патологических нарушений венозного оттока На начальных стадиях в варикозно расширенных венах выявляется утолщение интимы в которой отмечается увеличение содержания эластических и коллагеновых волокон, миграция мышечных клеток в субэндотелий На более поздних стадиях развивается фиброз внутренней оболочки вен, эластичные волокна утолщаются, а внутренняя мембрана разрыхляется и разрушается В средней оболочке отмечается гипертрофия мышечных элементов, что приводит к ее утолщению По мере прогрессирования в средней оболочке развивается атрофия мышечных структур Отмечается чередование участков стенки с гипертрофией и атрофией мышечных элементов В более поздние стадии отмечается деструкция эластических волокон, эластолиз Важным фактором патогенеза варикозной трансформации поверхностных вен при ВБНК является дисрегуляция синтеза коллагена, что ухудшает упруго-эластические свойства стенки вены и создает условия для ее варикозной трансформации Развивающиеся патологические нарушения в поверхностных венах можно охарактеризовать как прогрессивное нарастание атрофии мышечных элементов, уменьшение эластических и увеличение содержания коллагеновых волокон, что является причиной изменения упруго-эластичных свойств венозной стенки и варикозной трансформации поверхностных вен Важное значение в развитии трофических нарушений при ХЗВ придается механизму “лейкоцитарной агрессии” Эпидемиология Среди взрослого населения разных стран частота заболевания варьирует от 2 до 60%, что связано с этническими различиями В африканских странах, Тихоокеанском регионе частота варикозного расширения вен редко превышает 5-6%, тогда, как в Европе этот показатель достигает десятков процентов У пациентов с ХЗВ женщины (68,4%) преобладали над мужчинами (31,6%) Средний возраст составлял 53,3 года, а распределение по классам заболевания оказалось следующим C0S – 19,7% С1 – 21,7% С2 – 17,9% С3 – 14,7% С4 – 7,5% С5 – 1,4% С6 – 0,7% МКБ Варикозное расширение вен нижних конечностей (I83) I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой или уточненное как язвенное Варикозная язва (нижних конечностей любой части) I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с воспалением или обозначенное как воспалительное I83.2 Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением Любое состояние, классифицированное в рубрике I83.9, с язвой и воспалением I83.9 Варикозное расширение вен нижних конечностей без язвы или воспаления Флебэктазия нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации Варикозные вены нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации Варикозное расширение вен нижних конечностей (любой части) или неуточненной локализации Классификация Основная классификация, используемая у пациентов с ХЗВ – СЕАР , учитывающая клинику (C – clinic), этиологию (E — etiology), анатомическую локализацию (A – anatomy) и патогенез (P – pathogenesis) заболевания Классификация CEAP используется всеми ведущими профессиональными ассоциациями по флебологии Клиническая картина (С) – клинические проявления пациента С0 – нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ С1 – телангиэктазы или ретикулярные вены Источник: https://www.thelegveindoctor.com/spider-vein Источник: https://www.thelegveindoctor.com/spider-vein С2 – варикозно измененные подкожные вены С2r – рецидив варикозных вен Источник: heartofdixieveincenter.com/varicose-veins/ lasersinmedicine.com.au/blogs/news/varicose-vein-treatment-with-evla-ugs-sclerotherapy Источник: heartofdixieveincenter.com/varicose-veins/ lasersinmedicine.com.au/blogs/news/varicose-vein-treatment-with-evla-ugs-sclerotherapy С3 – отек Источник: ocveincare.com/leg-swelling-treatment Источник: ocveincare.com/leg-swelling-treatment С4 – трофические изменения кожи и подкожных тканей С4a – гиперпигментация и/или варикозная экзема Источник: probolezny.ru/varikoz/ С4b – липодерматосклероз и/или белая атрофия кожи C4c – флебэктатическая корона Источник: klinikaflebologii.pl/en/diseases/lower-limb-venous-insufficiency/venous-skin-lesions С5 – зажившая венозная язва Источник: cvtsc.com/conditions/venous-ulcer С6 – открытая (активная) венозная язва С6r – рецидивирующая венозная язва Источник: cvtsc.com/conditions/venous-ulcer При наличии симптомов ХЗВ к обозначению клинического класса добавляют – s При отсутствии симптомов добавляют – а Классы ХЗВ не являются стадиями заболевания, между ними нет последовательной связи и заболевание может проявиться сразу отеком или даже трофическими нарушениями Этиологический раздел (E) – происхождение заболевания Ec – врожденное заболевание Ep – первичное заболевание Es – вторичное заболевание с известной причиной Esi – интравенозное поражение (повреждение венозной стенки и клапанов — интравенозная саркома, венозный тромбоз, артериовенозная фистула) Ese – экстравенозное поражение – нет повреждения клапанов или стенки вены, изменения связаны с венозной гипертензией (ожирение, ХСН, нетромботическая венозная обструкция, синдром венозного тазового полнокровия), внешним сдавлением (экстравенозная опухоль, забрюшинный фиброз), дисфункция венозной помпы вследствие двигательных расстройств (параплегия, патология суставов, другие причины длительной иммобилизации) En – не удается установить этиологический фактор Возможно описание одновременного поражения сегмента первичным и вторичным процессом Первичное заболевание + ТГВ = Ep+Esi = Epsi Тромбоз на фоне наружной компрессии = Esi+Ee = Esie Анатомический раздел (А) — локализация патологических изменений As – поверхностные вены Ap – перфорантные вены Ad – глубокие вены An – не удается выявить изменения в венозной системе Поражение может локализоваться в одной (например, Ad) или в нескольких системах одновременно (As, p, d) Патофизиологический раздел (P ) — характер нарушений венозной гемодинамики Pr – рефлюкс Po – окклюзия Pr, o – сочетание рефлюкса и окклюзии Pn – не удается выявить изменения в венозной системе Уровень диагностических действий (L) — проведенные обследования для установки диагноза LI – клиническое обследование ± ультразвуковая допплерография LII – клиническое обследование + дуплексное сканирование ВНК ± плетизмография LIII – клиническое обследование + дуплексное сканирование ВНК + флебография или флеботонометрия или спиральная компьютерная томография Базовый и расширенный варианты классификации Базовый вариант указывает клинический класс по максимально выраженному клиническому признаку, а в патофизиологическом разделе отмечают только сам факт наличия рефлюкса, окклюзии или их отсутствие Расширенный вариант использует клинический класса с перечислением всех имеющихся клинических проявлений и указанием сегментов венозной системы, в которых были обнаружены патологические изменения (рефлюкс или окклюзия) Обозначения сегментов венозной системы Поверхностные Telangiectasia Tel Телангиэктазы Reticular veins Ret Ретикулярные вены Great saphenous vein GSVa БПВ выше колена Great saphenous vein GSVb БПВ ниже колена Small saphenous vein SSV Малая подкожная вена Anterior accessory saphenous vein AASV Передняя добавочная подкожная вена Nonsaphenous vein NSV Несафенные вены Глубокие Inferior vena cava IVC Нижняя полая вена Common iliac vein CIV Общая подвздошная вена Internal iliac vein IIV Внутренняя подвздошная вена External iliac vein EIV Наружная подвздошная вена Pelvic veins PELV Тазовые вены Common femoral vein CFV Общая бедренная вена Deep femoral vein DFV Глубокая бедренная вена Femoral vein FV Бедренная вена Popliteal vein POPV Подколенная вена Crural (tibial) vein TIBV Вены голени (берцовые) Peroneal vein PRV Малоберцовая вена Anterior tibial vein ATV Передняя большеберцовая вена Posterior tibial vein PTV Задняя большеберцовая вена Muscular veins MUSV Мышечные вены Gastrocnemius vein GAV Вены икроножной мышцы (суральные) Soleal vein SOV Вены камбаловидной мышцы Перфоранты Thigh perforator vein TPV Перфоранты бедра Calf perforator vein CPV Перфоранты голени Пример формулировки диагноза Пациентка 03.09.2024 предъявляет жалобы на наличие варикозно измененных вен на левой нижней конечности, отеки дистальных отделов голени, боли и тяжесть в икроножных мышцах во второй половине дня. Выполнено дуплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие вены – без патологии, клапанная недостаточность большой подкожной вены на бедре, несостоятельность перфорантной вены в средней трети бедра Формулировка диагноза по классификации СЕАР Базовый вариант: C3s, Ep, As, p, Pr; 03.09.2020; LII Полный вариант: С2,3s, Ep, As, p, Pr (GSVa, TPV); 03.09.2024; LII Клиническая картина При неосложненном течении варикозной болезни (С2) Наличие узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм Боль или дискомфорт в зоне расположения варикозных вен Ощущение пульсации Ощущение стеснения (сдавления) Тяжесть Быстрая утомляемость Ощущение отека Судороги Кожный зуд, «беспокойство» в ногах Ощущение покалывания Ощущение жара или жжения При осложненных формах варикозной болезни (ХВН) (С3 — C6) Отек голеней Изменение цвета и структуры кожи – гиперпигментация, белая атрофия кожи, венозная экзема Трофические язвы Стадии варикозной болезни нижних конечностей по СЕАР. Источник: riversidepodiatry.com.au/chronic-venous-insufficiency-cvi/ Диагностика Общие положения Клиническое обследование ( жалобы, анамнез и физикальное обследование) проводится перед инструментальным у пациентов с ХЗВ Можно ограничиться клиническим обследованием у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если инвазивное лечение не планируется Инструментальное обследование проводится при необходимости уточнения диагноза или при планировании инвазивного лечения Критерии установления диагноза (состояния) Наличие контурирующихс я и видимых в положении стоя узловатых и/или извитых подкожных вен диаметром более 3 мм У пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой при сомнении проводят ультразвуковое исследование Алгоритмы действий врача Медицинская реабилитация Устранение факторов риска или максимальное снижение их негативного воздействия при реабилитации и ревалидизации пациентов с ХЗВ Изменение условий труда, увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярная разгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж Необходимо уменьшить непрерывную и суммарную дневную вертикальную нагрузку, профессиональную и бытовую гиподинамию, физические перегрузки, излишнюю массу тела, а также исключить вредные привычки Ежедневную ходьба, желательно в середине дня или до/после работы (в компрессионном трикотаже, если он назначен врачом), отдых с приподнятыми ногами во время перерывов и по возможности, элевацию ножного конца кровати на 10-20 см, чтобы получить угол примерно 10 градусов Правильный выбор профессии и разумная организация труда в выбранной специальности При длительном пребывании в положении «сидя» полезно периодически устраивать разгрузочные паузы с возвышенным положением нижних конечностей, пользоваться ножным тренажером, расположенным под офисным столом Занятия лечебной физкультурой показаны при заболевании периферических сосудов при реабилитации пациентам с ХЗВ Бальнеотерапия (лечебные, контрастные ванны, подводный душ-массаж лечебный) показана при реабилитации пациентов с ХВН для уменьшения симптомов Показано применение физиотерапевтических методов (пневмокомпрессия (ИПК), электрической стимуляции мышц голени, импульсной магнитотерапии и низкоинтенсивной лазерной терапии) при реабилитации пациентам с ХВН Профилактика и ДН Профилактика должна быть направлена на устранения таких факторов риска как низкая физическая активность, избыточная масса тела, образ жизни Показано своевременное проведение лечения у пациентов с ХЗВ в качестве профилактики прогрессирования венозной недостаточности Пациентам с ХЗВ от С3-С4 на фоне первичного рефлюкса при невозможности устранения источника рефлюкса показано использование эластической компрессии от 20-30 мм. рт. ст. Не проводится профилактика развития варикозной болезни беременным женщинам при отсутствии клинических признаков заболевания Организация медицинской помощи Медицинская помощь пациентам с ВБНК может оказываться в следующих условиях Амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) В дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) Стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) Медицинская помощь пациентам с варикозной болезнью вен нижних конечностей оказывается в виде Первичной медико-санитарной помощи Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи Специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи Первичная медико-санитарная помощь пациентам с ВБНК предусматривает Первичную доврачебную медико-санитарную помощь (работники со средним медицинским образованием) Первичную врачебную медико-санитарную помощь (участковый врач, врач общей практики) Первичную специализированную медико-санитарную помощь (врачи-хирурги, сердечно-сосудистые хирурги) Показания для плановой госпитализации пациентов с ВБНК в стационар Оперативное лечение ВБНК при невозможности (организационной, материально-технической, финансовой) провести оперативное лечение в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара Санация венозной трофической язвы при невозможности (организационной, материально-технической, финансовой) провести лечение в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара Показания для экстренной госпитализации пациентов с ВБНК в стационар Кровотечение из варикозно расширенных вен при невозможности оказания адекватной медицинской помощи вне условий стационара Тромбоз поверхностных вен нижних конечностей, с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в стадию острого тромбофлебита при невозможности оказания адекватной медицинской помощи вне условий стационара или гнойный тромбофлебит Острый тромбоз поверхностных вен с клиническими признаками воспаления, достигающими верхней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ при невозможности ультразвукового исследования вен Критерии выписки из стационара Завершенное оперативное лечение ВБНК в соответствии с заранее разработанной тактикой Заживление венозной трофической язвы или устойчивая тенденция к эпителизации трофической язвы или ликвидация воспалительных явлений в области трофической язвы, отсутствие выраженной экссудации и кровотечения из трофической язвы Надежный гемостаз в случае кровотечения из варикозно расширенных вен, отсутствие рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен Отсутствие прогрессирования тромботического процесса при тромбозе поверхностных вен, стихание или тенденция к стиханию воспалительных явлений, подобранная антикоагулянтная терапия при необходимости Критерии оценки качества № Критерии качества Выполнено Этап постановки диагноза 1 Выполнено клиническое обследование пациента (выявление веноспецифических жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация нижних конечностей) Да Нет 2 Перед проведением инвазивного вмешательства выполнено дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей с определением факта наличия, источника и пути распространения рефлюкса, изучением особенностей анатомии подкожных вен Да Нет Этап консервативного и хирургического лечения 1 При согласии пациента на инвазивное лечение ликвидированы патологические рефлюксы, и/или устранены варикозные вены, и/или достигнуто улучшение гемодинамических показателей венозного оттока Да Нет 2 Перед проведением инвазивного лечения произведена индивидуальная оценка риска возникновения ВТЭО Да Нет 3 В период проведения инвазивного лечения назначена профилактика ВТЭО в соответствии с индивидуальным уровнем риска Да Нет 4 После инвазивного вмешательства назначена компрессионная терапия при необходимости, определяемой характером вмешательства Да Нет 5 При сохранении субъективных симптомов ХЗВ после инвазивного вмешательства назначена компрессионная терапия и/или курсовой прием ФЛС и/или электрическая стимуляция мышц голени Да Нет О рекомендации Разработчик клинической рекомендации Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Ассоциация флебологов России Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов» Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению Год утверждения: 2024 Пересмотр не позднее: 2026