Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

Определение Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) Собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных и глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) Наличие тромба в поверхностной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением Тромбоз глубоких вен Наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию Тромбоэмболия легочных артерий (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) Попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов — эмболов, которые мигрировали из вен большого круга Посттромботическая болезнь Хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза; проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности Хроническая постэмболическая легочная гипертензия Патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца Этиология и патогенез ВТЭО может возникнуть при Нарушении кровообращения (застой крови) Повреждении эндотелия сосудов стенки Повышенной способности крови к образованию тромба (гиперкоагуляция и ингибирование фибринолиза) При сочетании этих причин Ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина Предпосылки к ВТЭО во время беременности Повышение активности факторов свертывания крови (VII, VIII, IX, I, XII) Снижение уровня естественных антикоагулянтов Нарушение венозного оттока из вен нижних конечностей и таза из-за сдавления вен беременной маткой Снижение тонуса венозной стенки и вазодилатация Врожденные или приобретенные тромбофилии С наличием тромбофилии могут быть связаны случаи внезапного развития венозного тромбоза и ТЭЛА (например, у лиц молодого возраста, не имеющих клинических факторов риска или факторов риска, обусловленных условиями или образом жизни) Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут — оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды, малоподвижность, постельный режим, т.е. состояния, сопровождающиеся повреждением тканей, изменений тонуса сосудов и гормонального фона Дегидратация Опасность ВТЭО сохраняется в течение 6 недель после родоразрешения Источником ТЭЛА в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, тазовых, почечных и нижней полой венах Тромботическое поражение правых отделов сердца и магистральных вен верхних конечностей крайне редко осложняются ТЭЛА Эмболизация легочного артериального русла возникает при наличии флотирующего тромба, свободно расположенного в просвете вены и прикрепленного к венозной стенке лишь в зоне его основания Изменения венозного кровотока (при ходьбе, повышении внутрибрюшного давления во время кашля, дефекации и др.) способствует отрыву и миграции тромба в легочную артерию В зависимости от величины тромбоэмболов могут быть полностью или частично окклюзированы артерии различного калибра От сегментарных ветвей до легочного ствола Внезапное увеличение постнагрузки правых отделов сердца и нарушения газообмена являются основными причинами гемодинамических и дыхательных расстройств, обусловленных массивной ТЭЛА Она приводит к снижению сердечного и ударного индексов Подъему конечного диастолического и систолического давления в правом желудочке Одновременно из-за нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения легочного кровотока падает напряжение кислорода в артериальной крови Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых отделах снижают аортокоронарно-венозный градиент, что уменьшает кровоснабжение сердца Артериальная гипоксемия усугубляет кислородную недостаточность миокарда, что может осложниться развитием левожелудочковой недостаточности Тромбоэмболия периферический ветвей легочных артерий обычно не сопровождается расстройствам гемодинамики и дыхания, но она может вызывать инфаркт легочной ткани и вторичную инфарктную пневмонию Эпидемиология Венозная тромбоэмболия встречается в 0,5-2,2 случаев на 1000 родов Примерно одна треть акушерских эпизодов ВТЭО представлена легочными эмболиями, из которых 2% со смертельным исходов Около 75-80% случаев ВТЭО во время беременности приходится на ТГВ, а 20-25% случаев на ТЭЛА Во время беременности и в послеродовом периоде, риск ВТЭО увеличивается в 4-5 раз по сравнению с небеременными женщинами сопоставимого возраста Наибольший ежедневный риск развития ВТЭО в течение первых 3-6 недель после родов, однако риск ВТЭО сохраняется до 12 недель после родов Примерно каждый четвертый случай ВТЭО во время беременности или в послеродовом периоде — ТЭЛА От одной трети до половины случаев ВТЭО происходит в послеродовом периоде, когда риск в 3-5 раз выше, чем в антенатальном периоде Не менее половины ВТЭО происходит в первых двух триместрах беременности, что подчеркивает важность раннего консультирования и оценку факторов риска на ранних сроках беременности у всех женщин Частота материнской смертности, ассоциированной с эмболическими осложнениями, составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей в развитых странах Является одной из наиболее частых причин материнской смерти МКБ Другие болезни матери, связанные преимущественно с беременностью О22.0 — Варикозное расширение вен нижних конечностей во время беременности О22.1 — Варикозное расширение вен половых органов во время беременности О22.2 — Поверхностный тромбофлебит во время беременности О22.3 — Глубокий флеботромбоз во время беременности О22.4 — Геморрой во время беременности О22.5 — Тромбоз церебральных вен во время беременности О22.8 — Другие венозные осложнения во время беременности О22.9 — Венозные осложнения во время беременности неуточненное Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом О87.1 — Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде О87.2 — Геморрой в послеродовом периоде О87.3 — Тромбоз церебральных вен в послеродовом периоде О87.8 — Другие венозные осложнения в послеродовом периоде О87.9 — Венозные осложнения в послеродовом периоде неуточненное О88.2 — Акушерская эмболия сгустками крови О88.8 — Другая акушерская эмболия Классификация Тромбоз глубоких вен Дистальный тромбоз Тромбоз вен голени дистальнее подколенной вены Наиболее часто встречающаяся локализация тромбоза Нередко протекает бессимптомно Связана с малым риском клинически значительной ТЭЛА При отсутствии адекватной терапии может распространяться в проксимальный тромбоз Проксимальный тромбоз Тромбоз подколенной, бедренных, подвздошных вен и нижней полой вен Обычно с выраженной симптоматикой Нередко является источником массивной ТЭЛА при флотирующей проксимальной части тромба Неэмболоопасные Классификация по характеру проксимальной части тромба Окклюзивный — тромботические массы полностью заполняют просвет вены Пристеночный — верхушка тромба прикреплена к стенке сосуда, распространяется в проксимальной направлении, не перекрывая полностью просвет вены Эмболоопасные Классификация по характеру проксимальной части тромба Флотирующий — свободно расположенная в кровотоке проксимальная часть тромба, фиксированная лишь своим основанием Эта форма тромбоза может вызвать ТЭЛА Классификация ТЭЛА Тромбоэмболия мелких ветвей Тромбоэмболия мелких ветвей легочных артерий с суммарным поражением менее 30% Субмассивная Локализация тромбоэмболов в нескольких долевых легочных артериях, либо многих сегментарных (окклюзивных от 30 до 50% артериального русла легких) Массивная Поражение легочного ствола и/или главных легочных артерий (окклюзия более 50% артериального русла легких) Классификация тромбофилии Врожденная тромбофилия Мутация гена фактора V (мутация Лейдена — F5 G1691A) Мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210A Дефицит АТ Дефицит протеина С Дефицит протеина S Приобретенная тромбофилия Антифосфолипидный синдром Тромбофилии высокого риска Классификация по степени риска АФС Гомозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) или rs 6025 (далее мутация F5) Гомозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210A или rs 179996 (далее мутация F2) Сочетание гетерозиготных мутаций факторов V (Лейден) и II (протромбина) Дефицит АТ Дефицит протеина С Дефицит протеина S Тромбофилии низкого риска Классификация по степени риска Гетерозиготная мутация гена фактора V (мутация Лейден F5 G1691A) Гетерозиготная мутация гена фактора II (протромбина) F2 G20210A О рекомендации Оригинальная версия — Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия Кодирование по МКБ: O22.0, O22.1, O22.2, O22.3, O22.4, O22.5, O22.8, O22.9, O87.1, O87.8, O87.9, O88.2, O88.8, O87.2, O87.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые, дети Разработчик клинической рекомендации: Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов , ООО «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов (ААР)» Список сокращений АВК – антагонисты витамина К АТ – антитромбин АФС – антифосфолипидный синдром АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения ГИТ – гепарин-индуцированная тромбоцитопения ИМТ – индекс массы тела КПК – Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс] MHO – международное нормализованное отношение МСКТ – Компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ группа: Группа гепарина) НПВС – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ – Гепарин натрия ППК – перемежающаяся пневмокомпрессия ПТС – посттромботический синдром РКИ – рандомизированное клиническое испытание СГЯ – синдром гиперстимуляции яичников СКВ – системная красная волчанка СЗП – свежезамороженная плазма ТГВ – тромбоз глубоких вен ТПВ – тромбофлебит поверхностных вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение ЭхоКГ – Эхокардиография сердца rs – обозначение всех полиморфизмов по референсному сиквенсу человека